Anämie ist eine häufige Komplikation einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) und geht mit einer Verschlechterung der Lebensqualität von Patienten einher verursacht einen Anstieg der Morbidität und Mortalität und beschleunigt das Fortschreiten der CNI. Bei Patienten mit CNI ist Anämie definiert als die Situation, in der die Konzentration von Hämoglobin (Hb) im Blut unter dem Zweifachen der SD des mittleren Hg der Allgemeinbevölkerung liegt, korrigiert um Alter und Geschlecht.
Die Hauptursache für Anämie bei CNI ist die unzureichende Produktion von endogenem Erythropoetin, einem Hormon, das auf die Differenzierung und Reifung der Vorläufer der roten Blutkörperchen einwirkt. Andere Faktoren, die dazu beitragen, wurden in den letzten Jahren als eine beeinträchtigte Reaktion des Knochenmarks auf Erythropoetin erkannt, die durch urämische Toxine, Entzündungen, verringerte Verfügbarkeit von Eisen für die Erythropoese und erhöhte Hepcidinspiegel, eine verkürzte Halbwertszeit der roten Blutkörperchen (RBC), verursacht wird oder unter anderem Vitaminmangel (Vitamin B12 oder Folsäure ).1
Bei CNI kann eine Anämie in frühen Stadien auftreten (CNI-Stadien 2 und 3 der KDIGO-Richtlinien). Die Hb-Spiegel nehmen ab, wenn die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) bei etwa 70 ml / min / 1,73 m 2 (Männer) und 50 ml / min / 1,73 m 2 (Frauen) liegt. Eine Anämie tritt jedoch häufiger im Stadium 4 der CNI auf (noch früher bei Diabetikern) und verschlechtert sich mit fortschreitender CNI. In fortgeschrittenen Stadien der CNI und in der Dialysepopulation tritt bei bis zu 90% der Patienten eine Anämie auf.2,3
Das Vorhandensein einer Anämie bei Patienten mit leichter bis mäßiger Verringerung der eGFR kann ab dem Zeitpunkt interpretiert werden In diesen Fällen ist es wichtig, die Eisenmangelanämie zu identifizieren, die die häufigste Ursache für Anämie ist – insbesondere bei Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien erhalten – oder für andere Arten von Anämie, wie z Vitamin B12 oder Folsäure. Manchmal können beide Arten von Anämie, Nieren- und Eisenmangel gleichzeitig auftreten.
Ziele des vorliegenden Manuskripts
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Erkennen Sie dies bei Patienten mit reduziertem eGFR (
ml / min / 1,73 m2) Es kann zu einer Anämie kommen, deren Häufigkeit mit der Schwere der Erkrankung zunimmt (Stadium ≥4). Daher sollte regelmäßig ein Blutbild angefordert werden.
Um zu erfahren, welche Im Falle einer Anämie bei einem CNI-Patienten sollten zusätzliche Tests angefordert werden, um andere begleitende Ursachen einer Anämie (insbesondere Eisenmangel) auszuschließen.
Um zu wissen, was und wie zu korrigieren ist andere Mängel (insbesondere Eisenmangel), bevor die Anämie als Nierenerkrankung eingestuft und an einen Nephrologen überwiesen wird.
Stellen Sie fest, wann ein CNI-Patient mit Anämie an den Nephrologen überwiesen werden sollte zur Verschreibung von intravenösen Eisen- oder Erythropoese-stimulierenden Mitteln (ESA) und wenn die Patienten an andere Fachgebiete (Hämatologie, Innere Medizin oder andere) überwiesen werden sollten.
Um die Ziele für Hb-, Eisen- und andere Parameter bei anämischen CNI-Patienten mit und ohne ESA-Behandlung zu kennen.
Definition der Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen
Folgendes Schwellenwerte für Hb (Hb g / dl bei Männern, Hb g / dl bei Frauen) stellen die Diagnose einer Anämie, weisen jedoch auf die Notwendigkeit einer Behandlung hin. Im Falle eines ungeklärten niedrigen Hb-Spiegels ist es ratsam, diesen niedrigen Wert vor Beginn einer diagnostischen Untersuchung zu bestätigen.4Diagnose einer Anämie bei chronischer Nierenerkrankung Merkmale
Die mit CNI verbundene Anämie ist normalerweise normozytisch und normochrom und ohne Eisenmangel (Ferritin > 100 ng / ml und Transferrinsättigungsindex, > 20%). Wenn sich herausstellt, dass andere Parameter abnormal sind, sollten andere Ursachen für eine Anämie vermutet werden.
Es ist zu beachten, dass die Diagnose einer Nierenanämie eine Ausschlussdiagnose ist, dh wenn ein Patient an CNI leidet und Anämie und andere Ursachen wurden ausgeschlossen.
Wann soll mit der Bewertung der Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen begonnen werden?
Der Patient sollte sich einer Bewertung der Anämie unterziehen, sobald das Hb reduziert ist (Hb
g / dl) bei Männern oder g / dl bei Frauen), 5 oder mindestens und gemäß dem Konsensdokument zu CKD6:
- •
Wenn der Wert von Hb bei Frauen vor der Menopause und präpubertären Patienten g / dl beträgt.
- •
Wenn der Wert von Hb bei erwachsenen Männern und Frauen nach der Menopause g / dl beträgt.
Häufigkeit der Messung von Hb in a Patienten mit chronischer Nierenerkrankung?
Gemäß den KDIGO-Richtlinien sollten die Hämoglobinspiegel bei Patienten mit CKD5 gemessen werden:
- a)
Bei Patienten ohne bekannte Anämie sollten die Hb-Spiegel sein gemessen bei klinischer Indikation (Entwicklung von Anämiesymptomen: Asthenie, Dyspnoe, Tachykardie usw.) und:
- •
Mindestens einmal im Jahr bei Patienten mit CNI Stadium 3 (eGFR) 60–30 ml / min / 1,73 m 2).
- •
Mindestens zweimal im Jahr bei Patienten mit CNI im Stadium 4–5, die nicht dialysiert werden (eGFR
ml / min / 1,73 m2).
Mindestens alle 3 Monate bei Patienten mit Dialyse im Stadium 5 (CKD-5D) bei Hämodialyse (HD) oder Peritonealdialyse (PD)
- b)
Bei Patienten mit Anämie, die nicht mit ESA behandelt wurden, sollten die Hb-Spiegel gemessen werden, wenn dies klinisch angezeigt ist, und:
- •
Mindestens alle 3 Monate bei Patienten mit CNI im Stadium 3–5, die keine Dialyse (CKD-ND) oder Stadium 5D bei PD erhalten.
- •
Monatlich bei Patienten mit CNI 5D bei Huntington.
- c)
Bei Patienten mit Anämie, die ESA erhalten, sollten die Hb-Spiegel gemessen werden, wenn dies klinisch angezeigt ist und:
- •
Monatlich in der Korrekturphase.
- •
In der Erhaltungsphase: bei Patienten mit CKD-ND (nicht bei Dialyse) mindestens alle 3 Monate und bei Patienten mit CKD-5D (bei Hämodialyse) monatlich und alle 2 Monate bei Patienten mit CKD-5D (bei Peritone) al Dialyse).
- •
Die erste Untersuchung der Anämie, bei der der Verdacht auf Niereninsuffizienz besteht, sollte immer Folgendes umfassen:
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Vollständiges Blutbild mit Hämoglobin, Erythrozytenindizes (MCV, MCH), Leukozyten (und Differenzialzahl) und Thrombozytenzahl.
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Absolute Retikulozyten.
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Parameter des Eisenstoffwechsels: Eisen-, Ferritin-, Transferrin- und Trasnferrin-Sättigungsindex (TSAT).
- –
Vitamin B12 und Folsäure.
Bei Patienten mit CKD-5D in der Hämodialyse wird empfohlen, Proben unmittelbar vor der Dialysesitzung und am Wochentag der Woche zu entnehmen.
Behandlung von Anämie bei chronischer Nierenerkrankung
Die Behandlung von Anämie im Zusammenhang mit CNI basiert auf Eisenverabreichung und ESA.
Hinweise auf Eisentherapie
Eisenmangel tritt häufig bei Patienten mit CNI auf und kann Anämie verursachen und Hyporesponsivität gegenüber ESA-EPO, daher muss es korrigiert werden, um eine Optimierung der Erythropoese sicherzustellen. Die Verabreichung von Eisen kann zu einem Anstieg der Hb-Spiegel führen (auch wenn keine Anzeichen eines Eisenmangels vorliegen) und bei einigen Patienten ermöglicht es, den angestrebten Hb-Spiegel zu erreichen. Die Eisenparameter sollten vor und während der Behandlung mit AEE korrigiert werden, um ein angemessenes Ansprechen zu erzielen, das sogar eine Reduzierung der Dosen von AEE EPO ermöglichen kann. Obwohl das Risiko-Nutzen-Verhältnis günstig ist, sollte nicht vergessen werden, dass die Eisentherapie potenzielle Risiken (insbesondere intravenös) birgt (Tabelle 1).
Risiko-Nutzen-Verhältnis der Eisentherapie.
| Nutzen | Risiken (insbesondere intravenöses Eisen) |
|---|---|
| Vermeiden oder verringern | Schädigung einzelner Patienten |
| • Bluttransfusionen | • Überempfindlichkeitsreaktionen und andere akute Reaktionen |
| • Behandlung mit ESA | • Eisenüberladung |
| • Symptome im Zusammenhang mit Anämie oder Eisenmangel | • Zunahme des oxidativen Stresses |
| • Erhöhtes Infektionsrisiko | |
| • Unbekannte Risiken von langfristigen intr avenöses Eisen |
Definition des Eisenmangels bei chronischen Nierenerkrankungen
- •
Absoluter Mangel: Erschöpfung der Eisenreserven. Serumferritinkonzentration
ng / ml und TSAT
Funktionsmangel: TSAT
Eisentherapie: Indikation zur Eisentherapie bei Patienten mit CNI
- a)
Absoluter Eisenmangel (Ferritin
ng / ml und TSAT
Erhöhung der Hb-Konzentration vor Beginn der ESA, wenn Die TSAT beträgt
ng / ml in CKD-ND (oder Ferritin ~ 300 mg / ml in CKD-5D).
Bei Patienten mit CKD, die ESA erhalten, um die Hb-Spiegel zu erhöhen oder um die ESA-Dosis zu reduzieren, wenn TSAT ng / ml.
Ziel: Ferritin 200–500 ng / ml; IST ~ 30%.
Während der Behandlung mit Eisen sollte ein TSAT von 30% und ein Ferritin von 500 ng / ml bei Patienten mit CKD-ND oder mit ERC-5D.4-Eisenparametern nicht absichtlich überschritten werden sollte mindestens nach 15 Tagen nach der letzten intravenösen Eisendosis bestimmt werden; Andernfalls sind die erhaltenen Werte möglicherweise nicht zuverlässig.
Orale Eisenverabreichung
Bei Patienten mit CNI, die keine Dialyse oder Peritonealdialyse erhalten, ist es vorzuziehen, die Behandlung mit oralem Eisen zu beginnen. Die bei einem erwachsenen Patienten verschriebenen Dosen betragen etwa 200 mg / Tag elementares Eisen, aufgeteilt in 2–3 Dosen (vorzugsweise Eisensalze zur besseren Absorption) und vorzugsweise unter Fastenbedingungen.
Die Hauptprobleme im Zusammenhang mit der oralen Eisentherapie bei CNI sind gastrointestinale Intoleranz, Probleme der intestinalen Absorption oder mangelnde Compliance, die es erforderlich machen können, dass der Patient ins Krankenhaus geschickt wird, um Eisen intravenös zu erhalten (Tabelle 2).
Verfügbare orale Eisenverbindungen.
| Verbindungen | Eisenelement (mg pro Dosis) |
|---|---|
| Eisenverbindungen (Fe II). Oral | |
| Ferroglycinsulfat | Ferro Sanol®, Ferbisol®: 100 mg (Kapsel), Glutaferro Drops®: 30 mg / ml |
| Eisengluconat | Losferron®: 80 mg (Tablette) |
| Eisenlactat | Cromatonbic Ferro®: 37,5 mg (trinkbares Fläschchen) |
| Eisensulfat | FeroGradumet®: 105 mg (Tablette); Tardyferon®: 80 mg (Tablette) |
| Eisenverbindungen (Fe III ). Oral | |
| Ovalbumin Ferrimannitol | Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 600: 80 mg (Packung) Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 300: 40 mg (Packung) |
| Ferrocolinat | Podertonic Adult®: 112 mg (Packung) |
| Succinylcasein-Eisen | Ferplex®, Ferrocur®, Lactoferrin®: 40 mg (trinkbares Fläschchen) |
Verabreichung von intravenösem Eisen
In Bei Patienten mit CNI, die keine Dialyse erhalten, ist eine intravenöse Eisenverabreichung angezeigt, wenn:
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Ziele der Eisenparameter mit einer oralen Eisentherapie für 3 Monate oder bei oraler Unverträglichkeit nicht erreicht werden Eisen oder Malabsorption.
- •
Bei Patienten mit schwerer Anämie und Eisenmangel, bei denen eine schnelle Hb-Reaktion erforderlich ist.
- •
Patienten mit chronisch entzündlichen Prozessen mit funktionellem Eisenmangel (TSAT
Bei den meisten Patienten mit CKD-5D in der Hämodialyse wird es aufgrund ihrer hohen Anforderungen als unwahrscheinlich angesehen, dass sie Eisenziele mit oralem Eisen erreichen, sodass sie mit intravenösem Eisen behandelt werden müssen.
Bei Patienten mit CKD-5D in der Peritonealdialyse, die einen absoluten oder funktionellen Eisenmangel aufweisen, insbesondere wenn sie ESA erhalten.
Da die intravenöse Eisentherapie die Verabreichung in einem Krankenhauszentrum erfordert, ist ihre Indikation a Grund für die Überweisung an einen Nephrologen.5
Indikation zur Behandlung mit ESA-EPO bei chronischer Nierenerkrankung
Wenn nach Ausschluss oder Korrektur anderer Ursachen der Anämie der Patient ausreichende Eisenparameter aufweist und Hb ≤ 10 g / dl beträgt Der Patient sollte zur Beurteilung der Behandlung mit ESA an die Nephrologie überwiesen werden (berücksichtigen Sie einen Wert von Hb g / dl, wenn der Patient jung, aktiv oder mit Symptomen einer Anämie ist). ESAs gehören zur Gruppe der ambulanten Krankenhausmedikamente.
Der Nephrologe sollte die Vorteile und Risiken einer Behandlung mit ESA bei einem anämischen Patienten mit CNI bewerten. In der Regel sollten bei erwachsenen Patienten mit CNI, die mit ESA behandelt werden, die Hb-Ziele zwischen 10 und 12 mg / dl liegen und immer die Symptome und Komorbiditäten bewerten. Die vollständige Korrektur der Anämie (Hb ≥ 13 g / dl) während der Behandlung mit ESA-EPO ist nicht angezeigt, da dieser Hb-Spiegel nicht mit einer Verbesserung der Prognose verbunden ist, während ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen (Hypertonie, Schlaganfall, Thrombose) besteht des Gefäßzugangs, des Fortschreitens des Krebses usw.) 4,5 (Tabelle 3).
Nutzen und Risiken einer Behandlung mit ESA-EPO.
| Vorteile | Risiken |
|---|---|
| • Reduziert das Risiko von Transfusionen | Risiko beim einzelnen Patienten (z. B.): |
| • Verbessert die Symptome einer Anämie | • Iktus |
| • Verbessert die Lebensqualität | • Arterielle Hypertonie |
| • Gefäßzugangsthrombose | |
| • Canc er Fortschritt? |
Das Ziel des Hb-Spiegels wird bei jedem Patienten entsprechend seinem Alter, Aktivitätsgrad und den damit verbundenen Komorbiditäten individualisiert, Hb-Werte ≥ 13 g / dl sollten dies jedoch nicht absichtlich erreicht werden.
Überweisung an die Nephrologie zur Behandlung von Anämie
Die Indikationen für die Überweisung eines CNI-Patienten mit Anämie sollten lauten (Abb. 1):
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Indikation zur intravenösen Eisentherapie (Versagen / Unverträglichkeit von oralem Eisen).
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Indikation zur Behandlung mit ESA.
- •
Bei Patienten, die mit ESA mit bestätigtem Hb ≥ 13 g / dl oder Hb ≤ 9 g / dl behandelt wurden und eine Dosisanpassung benötigen.
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Anämie ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit CNI (eGFR
ml / min / 1,73 m2), insbesondere im Stadium 4 der CNI oder höher.
Die Diagnose einer Anämie aufgrund von CNI ist eine Ausschlussdiagnose, daher müssen insbesondere andere Ursachen der Anämie ausgeschlossen werden Eisenmangel.
Wenn der Patient nach Korrektur aller Anämieursachen weiterhin anämisch ist (Hb ≤ 10 g / dl), sollte er zur Beurteilung an einen Nephrologiedienst überwiesen werden Behandlung mit ESA. Der Patient sollte auch an die Nephrologie überwiesen werden, wenn Anzeichen einer intravenösen Eisentherapie vorliegen oder wenn der Patient mit ESA behandelt wird und Hb ≥ 13 oder ≤ 9 g / dl zur Dosisanpassung aufweist.
Algorithmus und Überweisung zur Nephrologie von Patienten mit Anämie renalen Ursprungs.
Konflikt von Interessen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.