Otomykose ist eine subakute oder chronische oberflächliche Pilzinfektion des äußeren Gehörgangs und der Ohrmuschel. Es ist die am häufigsten auftretende Pilzinfektion in Hals-Nasen-Ohren-Kliniken. Die Organismen, die für diese klinische Einheit verantwortlich sind, sind normalerweise saprotrophe Umweltpilze, insbesondere A. niger. Die Pilze sind normalerweise sekundäre Eindringlinge in Gewebe, die bereits durch bakterielle Infektionen, Körperverletzungen oder übermäßige Ansammlung von Cerumen im äußeren Gehörgang anfällig geworden sind. Manchmal handelt es sich lediglich um eine nicht pathogene Pilzbesiedlung des äußeren Gehörgangs.
Historische Perspektive
Andral und Gavarret im Jahr 1843 und Mayer im Jahr 1844 beschrieben zuerst Pilzinfektionen des äußeren Gehörgangs und anschließend schlug Virchow die vor Begriff „Otomykose“. Pacini war 1851 der erste, der ein Präparat zur Behandlung der Otomykose beschrieb (zitiert von Tom, 2000). Zusätzliche Berichte wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts veröffentlicht (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf beschrieb die Beziehung verschiedener Pilze zu dieser klinischen Einheit (Wolf, 1947). Es wurde postuliert, dass Reinigung und Trocknung wesentliche Aspekte des Managements waren und symptomatische Linderung brachten, aber ob eine zusätzliche Therapie notwendig war, blieb umstritten. Gregson et al. Erkannten die Bedeutung von Pilzinfektionen für die Ätiologie der Otitis externa und bezeichneten sie als vernachlässigte Krankheit (Gregson et al., 1961).
Die vorherrschende Rolle von A. niger bei der Otomykose wurde in festgestellt die 1960er und 1970er Jahre (Damato et al., 1964; Bezjak, 1970). Damato glaubte auch, dass ein Wiederauftreten wahrscheinlich sei, wenn Reinigung und Trocknung die einzigen Behandlungsregime seien, und erklärte ferner die Rolle von Tolnaftat bei seiner Behandlung (Damato, 1966 & 1973). Stern et al. Schlugen vor, dass sich die meisten Fälle von Otomykose durch sorgfältige Reinigung und Trocknung lösen würden (Stern et al., 1988). Otomykose wurde klassisch als Pilzinfektion des äußeren Gehörgangs beschrieben, aber Paulose et al. Schlugen vor, den Begriff zu erweitern und neu zu definieren, um Pilzinfektionen des Mittelohrs und offener Mastoidhöhlen einzuschließen (Paulose et al., 1989). Die maligne (invasive) Otitis externa, die schwerste Form der Krankheit, wurde erstmals von Chandler (Chandler, 1968) beschrieben. Haruna et al. Aktualisierten die histopathologischen Befunde der Otomykose (Harunaet al., 1994), die von Vennewald et al. (2002) weiter ausgearbeitet wurden.
Epidemiologie
Otitis externa ist häufig und manifestiert sich als akute oder chronische bilden. Die akute Form betrifft jährlich vier von 1.000 Personen und die chronische Form betrifft 3-5% der Bevölkerung. Akute Erkrankungen resultieren häufig aus bakteriellem (90%) oder pilzartigem (10%) Überwachsen in einem Gehörgang, der übermäßiger Feuchtigkeit oder einem lokalen Trauma ausgesetzt ist (Osguthorpe et al., 2006).
Pilze sind insgesamt beteiligt ~ 9% der Fälle von äußerer Otitis. In verschiedenen Studien wird geschätzt, dass etwa 5 bis 25% aller Fälle von Otitis externa auf Otomykose zurückzuführen sind (Del Palacioet al., 1993). Die Krankheit ist weltweit verbreitet. Otomykose tritt in warmen, feuchten Klimazonen, insbesondere in der Regenzeit, häufiger auf als in trockenen oder kalten Klimazonen. Es ist häufiger bei Personen mit niedrigerem sozioökonomischen Status und schlechten hygienischen Bedingungen. Es wird am häufigsten zwischen dem 2. und 3. Lebensjahrzehnt gesehen. Arbeiter in schimmeligen oder staubigen Umgebungen sind normalerweise stärker betroffen. Die Prävalenz der Otomykose ist bei unterernährten Kindern im Vergleich zu normalen Kindern höher (Enweani et al., 1997).
Es gibt viele lokale prädisponierende Faktoren für die Otomykose, wie chronische Infektionen des Ohrs, Verwendung von Ölen, Ohrentropfen, Steroide, Schwimmen und Anzeichen einer Pilzinfektion an anderer Stelle wie Vaginitis oder Onychomykose usw. Lokale Läsionen, die bei bakterieller Otitis beobachtet werden, schaffen günstige Bedingungen für das Wachstum von Pilzen im Außen- und Mittelohr sowie in postoperativen Hohlräumen , insbesondere bei offenen Operationen. Anhaltende Nässe des äußeren Gehörgangs prädisponiert für eine Pilzinfektion.
Ärzte müssen einen hohen Verdacht auf Otomykose als Ursache für anhaltende Otorrhoe haben, insbesondere nach Behandlung mit topischen Antibiotika-Tropfen. Ofloxacin bleibt eine ausgezeichnete Wahl für bakterielle Otorrhoe, scheint jedoch die Inzidenz von Otomykose zu erhöhen (Jackman et al., 2005). In den letzten Jahren hat die Prävalenz der Otomykose zugenommen, was möglicherweise auf die weit verbreitete Verwendung antibakterieller Ohrentropfen zurückzuführen ist.
Mykologie
In etwa 75% der Fälle von Otomykose ist die Gattung Aspergillus allein der Erreger. A. niger ist die häufigste Ursache, mit gelegentlichen Fällen, die durch A. flavus und A. fumigatus verursacht werden (Than et al., 1980; Mugliston et al., 1985; Paulose et al., 1989; Lucente, 1993). In einer anderen Studie war Aspergillus die vorherrschende Pilzgattung, die aus Fällen von Otomykose isoliert wurde, die 92% mit A umfassten.niger ist an 71% der insgesamt isolierten Pilze beteiligt (Yehia et al., 1990).
Klinische Merkmale
Bei Otomykose treten normalerweise Juckreiz, Reizungen, Beschwerden, Schmerzen und ein spärlicher Ausfluss der Betroffenen auf Ohr. Es gibt auch ein Gefühl der Blockade im Ohr aufgrund der Ansammlung von Schmutzmaterial im äußeren Gehörgang. Bei Pilzen ist die Reizung im Vergleich zur bakteriellen Otitis externa stärker ausgeprägt.
Pruritus und Ausfluss sind die häufigsten Symptome, wobei eine gerötete Epidermis und eine Auskleidung der Trommelfellhöhle häufig sind (Kurnatowski et al., 2001). Diese Manifestationen sind normalerweise einseitig, aber selten wurde auch eine bilaterale Beteiligung beobachtet. Bei gleichzeitiger Perforation des Trommelfells und insbesondere bei Otalgie sollte eine durch Aspergillus oder andere Pilze verursachte suppurative Mittelohrentzündung in Betracht gezogen werden (Tiwari et al., 1995; Ibekwe et al., 1997). Eine Pilzinfektion sollte in allen Fällen einer chronischen Otitis externa vermutet werden, die nicht auf eine konventionelle topische antibakterielle Therapie ansprechen.
Die otoskopische Untersuchung zeigt eine auf den Gehörgang beschränkte Infektion. Auf Cerumen oder Trümmern, die nassem „Löschpapier“ ähneln und grünes oder schwarzes, unscharfes Wachstum aufweisen, kann sich der gesamte Gehörgang füllen. Es kann auch aufgrund einer mechanischen Verstopfung des äußeren Gehörgangs zu einer leichten Taubheit der Leitung kommen. Der lokale Bereich kann hyperämisch sein und manchmal können Blutungen beobachtet werden. Bei immungeschwächten Patienten, insbesondere Diabetikern, kann Aspergillus lokal in benachbarte anatomische Stellen wie Mastoidknochen oder sogar Gehirn eindringen.
Aspergillus kann eine invasive externe Otitis (nekrotisierende oder maligne Otitis externa) mit lokaler Ausbreitung auf Knochen und Knorpel verursachen ist eine schwere und möglicherweise lebensbedrohliche Krankheit (Carfrae et al., 2008). Dies kann mit einer zugrunde liegenden immungeschwächten Situation, Diabetes mellitus oder einem Patienten verbunden sein, der eine Hämodialyse mit hoher Mortalität erhält. Invasive Otitis externa wird häufiger durch A. fumigatus als durch A. niger verursacht (Reiss et al., 1991; Strauss et al., 1991; Yates et al., 1997; Munoz et al., 1998; Chen et al., 1999; Rutt et al., 2008). Darüber hinaus kann auch bei immunkompetenten Patienten eine invasive Aspergillus-Tympanomastoiditis auftreten (Bryce et al., 1997). Kürzlich wurde die Wirksamkeit einer Antimykotika-Therapie mit 200 mg Voriconazol zweimal täglich bei invasiver Otitis externa, die durch Aspergillus verursacht wird, überprüft (Parize et al., 2008).
Differentialdiagnose
Otomykose muss von ähnlich aussehender unterschieden werden klinische Entitäten wie bakterielle Otitis externa, seborrhoische Dermatitis, Impetigo, Furunkulose und Kontaktdermatitis.
Labordiagnose
Die klinische Diagnose der Otomykose sollte durch Mikroskopie und Kultur von Fremdmaterial ergänzt werden, das von außen entnommen wurde Gehörgang oder Mastoidbereich wie Cholesteatom. Das Vorhandensein von Pilzstrukturen wird in Kaliumhydroxid (KOH), Calcofluorweiß oder Blankophor-Nassmontagen beobachtet. Die mikroskopische Untersuchung zeigt diskrete Hyphenklumpen mit Konidiophoren. Bei der durch A. niger verursachten Otitis externa sind septierte Hyphen, sporulierende Vesikel und reichlich vorhandene schwarze Sporen zu sehen. Die Immunfluoreszenzmikroskopie unter Verwendung pilzspezifischer monoklonaler Antikörper wurde als schnelle, genaue und empfindliche Diagnosetechnik durchgeführt (Gurr et al., 1997). Wenn eine Perforation des Trommelfells beobachtet wird, wird A. fumigatus lokal kultiviert Eine Invasion ist klinisch offensichtlich oder der Patient ist immungeschwächt. Eine invasive Otitis externa sollte vermutet werden. Radiologische Techniken wie CT-Scan oder MRT werden durchgeführt, um eine Beteiligung der angrenzenden anatomischen Stellen zu beschreiben. Wenn die Infektion das Mittelohr und das Mastoid zu betreffen scheint, sollte eine Biopsie durchgeführt werden, um eine invasive Pilzinfektion sowie eine Pilzkultur direkt nachzuweisen.
Behandlung
Eine sorgfältige Trocknung und Reinigung des äußeren Gehörgangs ist die erste Behandlungsschritt, der vorzugsweise durch Absaugen erfolgt (Patow, 1995). Das Spritzen des äußeren Gehörgangs sollte vermieden werden, da dies manchmal zu einem Aufflammen der Infektion an tieferen anatomischen Stellen führen kann, insbesondere wenn das Trommelfell perforiert ist und aufgrund des darüber liegenden Schmutzmaterials nicht sichtbar ist. Wenn die Einrichtungen zur Absaugung nicht verfügbar sind, sollte das Spritzen unter allen aseptischen Bedingungen mit normaler Kochsalzlösung und Antimykotikum durchgeführt werden. Das Ohr sollte nach dem Spritzen absolut trocken gewischt werden, da die Feuchtigkeit das weitere Wachstum von Pilzen unterstützt. Obwohl leicht schmerzhaft, kann Brennspiritus zum Trocknen des Ohrs verwendet werden.
Topische Therapie
Die antimykotische Behandlung der Otomykose hängt von der Art der Krankheit ab, insbesondere davon, ob sie unkompliziert oder kompliziert ist, wenn der Verschluss im Ohr liegt Oberfläche des äußeren Gehörgangs. Die topische Therapie mit antimykotischen oder anderen antimikrobiellen Mitteln ist ebenfalls erforderlich.Wirksame Auswahlmöglichkeiten umfassen Amphotericin B (3%), Flucytosin (10%), Econazolcreme (1%), Clotrimazolcreme, Pulver oder Lösung (1%), Thiomersal (Merthiolat) oder Cresylacetatlösung. Salicylsäure, Griseofulvin und Ketoconazol sind weniger wirksam. Econazol (1%) -Lösung ist in vivo bei der Behandlung von Otomykose innerhalb von 1-3 Wochen sehr wirksam (Bassiouny et al., 1986). Dies kann bei gemischter Otitis externa aufgrund der hohen Breitband-Antimykotikumaktivität als Behandlung der Wahl bei Otomykose wertvoll sein und kann sicher als otische Tropfen verwendet werden. Wenn das Trommelfell perforiert ist, sollte 1% ige Tolnaftatlösung (Tinactin) verwendet werden, um eine Ototoxizität zu verhindern.
Die andere Art der Behandlung besteht darin, eine antimykotische Salbe auf den äußeren Gehörgang aufzutragen. Der einzige Nachteil von Puder und Salbe ist, dass der Patient es selbst nicht richtig anwenden kann und den Otologen aufsuchen muss. Die einfachste Methode ist nach dem anfänglichen kleinen Einschnitt aus Baumwolle / Messgerät im Außenkanal und gießt in regelmäßigen Abständen Antimykotika darüber. Eine Alternative besteht darin, den Patienten einfach zu bitten, 4-6 Tropfen zu geben, und er sollte 10-15 Minuten lang in seitlicher Position mit dem betroffenen Ohr nach oben liegen. Der Patient wird nach einer Pause von einer Woche zur Nachuntersuchung untersucht.
Mercurochrom, eine wasserlösliche organische Quecksilberverbindung, wird üblicherweise als antibakterielles Mittel verwendet und hat bei topischer Anwendung bekanntermaßen auch antimykotische Eigenschaften. Es wird häufig als 1-2% ige Lösung verwendet (Chander et al., 1996) und wurde speziell in Fällen mit feuchter Umgebung mit einem berichteten Wirksamkeitsbereich zwischen 96% und 100% verwendet (Mgbor et al., 2001; Mishra et al., 2004) ). Es ist jedoch nicht mehr von der FDA zugelassen, da es Quecksilber enthält.
In ländlichen Gebieten einiger Entwicklungsländer geben die Menschen traditionell verschiedene Arten von Ölen in ihren externen Gehörgang ein. Viele Studien haben nun jedoch gezeigt, dass diese Öle antimykotischer Natur sind, was die therapeutische Relevanz einer solchen Tradition bestätigt. Keratolytika mit unspezifischer Aktivität wie Borsäure sind weit verbreitet. Die Verabreichung von 4% iger Borsäurelösung in Alkohol und die häufige Absaugung des Gehörgangs könnten eine kostengünstige Behandlung für Otomykose sein, da 77% der Patienten auf diese Weise wirksam behandelt wurden (del Palacio et al., 2002). Eine randomisierte kontrollierte Studie zur Behandlung von Otitis externa ergab, dass 1% Silbernitratgel bei 92% der Patienten nützlich ist (van Hasselt et al., 2004).
Antimykotische Tropfen, die drei- oder viermal täglich verabreicht werden fünf bis sieben Tage sind in der Regel ausreichend, um die Behandlung abzuschließen. Da die Infektion asymptomatisch anhalten kann, sollte der Patient am Ende des Behandlungsverlaufs erneut untersucht werden. Zu diesem Zeitpunkt kann bei Bedarf eine weitere Reinigung durchgeführt werden. Aspergillus-Infektionen können gegen Clotrimazol resistent sein und die Verwendung von oralem Itraconazol erfordern.
Systemische Antimykotika-Therapie
Eine systemische Antimykotika-Therapie ist nur erforderlich, wenn Patienten die topische Therapie nicht bestehen oder eine invasive externe Otitis haben. Itraconazol kann bei oberflächlicher Otitis externa angewendet werden. Jede Invasion, einschließlich der Perforation des Trommelfells, sollte jedoch mit Voriconazol behandelt werden. Eine Tympanoplastik kann erforderlich sein, wenn die Perforationen nicht spontan heilen (Wang et al., 2005). Die Itraconazol-Resistenz bei A. fumigatus und A. niger wird in Isolaten beschrieben, die Otomykose verursachen (Kaya et al., 2007) sowie weiter verbreitet (Snelders et al., 2008). Es ist nicht bekannt, ob solche Isolate gegen Econazol resistent sind, aber dies ist wahrscheinlich. Einige sind möglicherweise resistent gegen Voriconazol und Posaconazol.
Professor Jagdish Chander
Abteilung für Mikrobiologie, Government Medical College Hospital, Sektor 32, Chandigarh, Indien – 160030.
Februar 2009