Zusammenfassung
Die routinemäßige pränatale Versorgung in den USA umfasst das Screening auf asymptomatische Bakteriurie (ASB), die bei 2 bis 7 Prozent auftritt von schwangeren Frauen und kann Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis verursachen. Wir präsentieren den Fall einer schwangeren Frau, die während ihres vorgeburtlichen Screenings von multiresistenten Klebsiella-induzierten ASB betroffen war, die aufgrund einer wiederholten Urinkultur mit gemischter Flora unbehandelt war. Anschließend wurde der postpartale Verlauf des Patienten durch Pyelonephritis und perinephrischen Abszess kompliziert, was zu einer radikalen Nephrektomie führte. Gegenwärtige Empfehlungen sind die Behandlung von ASB nach zwei aufeinanderfolgenden entleerten Urinkulturen, die den gleichen Bakterienstamm in quantitativen Zählungen von = / > 10 (5) koloniebildenden Einheiten (KBE) / ml oder einer einzelnen zeigen -katheterisierte Probe mit einer quantitativen Anzahl von = / > 10 (2) KBE / ml. Bei Frauen mit ASB im vorgeburtlichen Screening oder anderen Risikofaktoren sollte in Betracht gezogen werden, die Urinkulturen jedes Trimester bis zum Abschluss der Schwangerschaft zu testen, um die Komplikationen einer anhaltenden Bakteriurie zu vermeiden.
1. Einleitung
Das Screening auf asymptomatische Bakteriurie (ASB) ist in den USA Teil der routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge, da ASB bei 2 bis 7 Prozent der schwangeren Frauen auftritt. Bis zu 40% der unbehandelten schwangeren Frauen mit ASB entwickeln eine Harnwegsinfektion (UTI), einschließlich Pyelonephritis, mit einer 80-prozentigen Risikoreduktion, wenn die Bakteriurie beseitigt wird, was die Grundlage für ACOG-Behandlungsempfehlungen bildet.
In Abwesenheit In Bezug auf starke Risikofaktoren für wiederkehrende oder anhaltende Bakteriurie wie Sichelzellenmerkmale oder Nierentransplantation gibt es keine Leitlinien, um die Versorgung anderer Patienten mit mäßig erhöhtem Risiko zu informieren. Zu diesen Risikofaktoren gehören eine frühere Harnwegsinfektion, Nulliparität, bereits bestehender Diabetes mellitus, Rauchen, verspätete Präsentation bei der Pflege und ein niedriger sozioökonomischer Status. Hier diskutieren wir den Fall einer Frau, die von multiresistentem Klebsiella-induziertem ASB betroffen ist, das in der vorgeburtlichen Phase unbehandelt ist, zu Pyelonephritis und perinephrischen Abszessen führt und in der postpartalen Phase zu einer radikalen Nephrektomie führt.
2. Falldarstellung
Die Patientin ist eine 30-jährige, jetzt Gravida 2 Abs. 2, Status nach vollständiger linker Nephrektomie bei multiresistenter Klebsiella-Urosepsis und linker Pyelonephritis während ihrer unmittelbaren postpartalen Phase. Die Anuak sprechende Frau wanderte neun Monate vor ihrer zweiten Schwangerschaft aus Kenia in die USA aus und stellte sich in der 15. Schwangerschaftswoche der Pflege vor. Ihre Vorgeschichte umfasste chronische Hypertonie ohne eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen.
Bei ihrem neuen geburtshilflichen Besuch zeigte eine Urinanalyse 4 bis 10 weiße Blutkörperchen (WBC) pro Hochleistungsfeld und eine positive Grammfärbung für gramnegative Bazillen und grampositive Bazillen. Die Urinkultur ergab multiresistente Klebsiella pneumoniae, 10 (4) bis 10 (5) koloniebildende Einheiten (KBE / ml). Der Organismus war anfällig für Chinolone, Carbapeneme und Piperacillin / Tazobactam. Eine Konsultation zu Infektionskrankheiten empfahl eine wiederholte saubere Fangkultur mit Behandlung mit IV-Ertapenem, wenn die Kultur denselben Organismus aufwies. Die Wiederholungsurinkultur zeigte eine gemischte Flora, ohne dass ein spezifischer Organismus identifiziert wurde. Da die Patientin asymptomatisch blieb, hatte sie während der restlichen Schwangerschaft keine zusätzliche Grammfärbung oder Urinkultur.
In der 37. Schwangerschaftswoche entwickelte die Patientin eine überlagerte Präeklampsie und unterzog sich einer Weheninduktion mit normaler Spontanität vaginale Entbindung ohne Komplikationen. Am postpartalen Tag (PPD) 0 war sie fieberfrei, berichtete jedoch über linksseitige Bauch- und Flankenschmerzen. Eine Urinkultur auf PPD1 war positiv für multiresistente Klebsiella / Raoultella-Arten (sp) > 10 (5) KBE / ml und empfindlich gegenüber Chinolonen, Gentamicin und Piperacillin / Tazobactam. Sie begann zweimal täglich mit 500 mg PO Ciprofloxacin, wobei das Kreatinin auf 1,1 anstieg. Durch PPD3 hatte sie weiterhin Bauch- und Flankenschmerzen mit einem Kreatininanstieg auf 1,5, und basierend auf den Sensitivitäten der Urinkultur wurde das Antibiotikum von Ciprofloxacin auf 500 mg PO-Levofloxacin täglich umgestellt. Durch PPD4 entwickelte sie eine neu auftretende Tachykardie, Tachypnoe, Fieber von 38,6 Grad Celsius und anhaltende Schmerzen. Als solche wurde sie mit Laktat 2,8 und WBC 18.000 auf die Intensivstation gebracht und alle 6 Stunden mit iv Piperacillin / Tazobactam 3,375 Gramm begonnen. Eine Thorax-Computertomographie (CT) war negativ für Lungenembolien und zeigte einen moderaten linken Pleuraerguss sowie eine mit Pyelonephritis kompatible Abdominal- / Becken-CT, jedoch keinen Abszess. Blutkulturen waren positiv für Klebsiella / Raoultella sp. Bei stabiler PPD5 wurde sie in die postpartale Abteilung überführt und wegen anhaltenden Fiebers alle 6 Stunden auf IV Meropenem 500 mg umgestellt.Bei PPD7 bestätigte ein Ultraschall der linken Niere bei anhaltendem Fieber, Tachykardie und Schmerzen einen linken subkapsulären Abszess von 5,1 cm, der 30 cm³ eitrigen Ausfluss abgesaugt wurde. Ein Echokardiogramm für Endokarditis und HIV-Tests war negativ. Bei PPD9 mit anhaltendem Fieber bis 39,3 Grad Celsius war die CT-Bildgebung des Abdomens für eine multifokale Infektion der linken Niere und eine parenchymale Nekrose von Bedeutung (Abbildung 1). Bei PPD10 wurde der Patient nach Konsultationen zur Urologie und zur mütterlichen fetalen Medizin einer offenen linken Nephrektomie unterzogen. Die Pathologie bestätigte schwere diffuse Pyelonephritis, multifokale Abszesse und diffusen Parenchyminfarkt (Abbildung 2).
Der Patient erholte sich danach gut mit Symptomauflösung, Kreatinin 1,0, und wurde am postoperativen Tag 3 mit einer 14-tägigen IV-Ertapenem-Behandlung von 1 Gramm täglich entlassen.
3. Diskussion
Während die Urinkultur unserer Patientin in der frühen Schwangerschaft einen multiresistenten Klebsiella-Pneumoniekomplex bei 10 (4) bis 10 (5) KBE / ml zeigte, wurde sie aufgrund einer wiederholten Urinkultur mit gemischter Flora wahrscheinlich nicht vor der Geburt behandelt im Zusammenhang mit unangemessener Sammeltechnik. Während des Restes ihrer Schwangerschaft hatte sie keine Harnbeschwerden und es wurde keine zusätzliche Grammfärbung oder Urinkultur erhalten, bis in der Nacht der Entbindung Beschwerden über Schmerzen im linken Bauch und in den Flanken auftraten.
Die Immunsuppression der Schwangerschaft, mechanische Blase Kompression und Ureterdilatation erleichtern den Aufstieg von Bakterien, was zu einem 20-fach erhöhten Risiko für Pyelonephritis bei Gravidas führt. Bei asymptomatischen Frauen ist Bakteriurie definiert als zwei aufeinanderfolgende entleerte Urinproben mit Isolierung desselben Bakterienstamms in quantitativen Zählungen > 10 (5) KBE / ml oder eine einfach katheterisierte Urinprobe mit eine Bakterienart, die in einer quantitativen Zählung von = / > 10 (2) KBE / ml isoliert wurde. In der typischen Praxis wird jedoch normalerweise nur eine leere Urinprobe erhalten, und die Diagnose wird mit = / > 10 (5) KBE / ml gestellt, ohne eine bestätigende Wiederholungsurinkultur zu erhalten. Asymptomatische Bakteriurie > 10 (5) KBE / ml wird mit einem Antibiotikum behandelt, das auf die Empfindlichkeit des isolierten Organismus zugeschnitten ist. Der Schwellenwert für die Diagnose und Behandlung von asymptomatischer Bakteriurie aufgrund von Streptokokken der Gruppe B während der Schwangerschaft ist niedriger bei = / > 10 (4) KBE / ml.
Im speziellen Fall dieses Patienten ergab eine Wiederholungskultur eine gemischte Flora. Während die allgemeine Interpretation der gemischten Flora nicht weiterverfolgt werden muss, sollte betont werden, dass die geeignetere Interpretation darin besteht, dass die Kultur kontaminiert ist und insbesondere im Fall eines vorherigen positiven Tests wiederholt werden muss. Ferner sollten behandelte positive Kulturen wiederholt werden, um eine angemessene Clearance des Pathogens sicherzustellen. Der Zeitpunkt hierfür ist noch unbestimmt; 1 bis 2 Wochen nach Abschluss der Antibiotikatherapie ist jedoch sinnvoll. In unserem Fall wäre eine empirische Behandlung von multiresistenten Klebsiella unangemessen gewesen, da es sich um eine normale Hautflora handelt. Es sollte jedoch eine Priorität sein, sicherzustellen, dass die Kultur danach wirklich negativ war, um die nachfolgende Morbidität der Patientin zu verringern und dem Kernwert der Antibiotika-Kontrolle treu zu bleiben.
Die ordnungsgemäße Behandlung von ASB während der Schwangerschaft ist von entscheidender Bedeutung das Risiko von unerwünschten Ereignissen bei Müttern und Neugeborenen zu verringern. Bei anhaltendem Fieber und Flankenschmerzen sollte trotz antimikrobieller Therapie der Verdacht auf Nieren- oder perinephrischen Abszess bestehen. Wenn Nierenabszesse einen Durchmesser von weniger als 5 cm haben, kann eine antimikrobielle Therapie allein eine angemessene anfängliche Behandlung sein. Wenn die klinischen Symptome nach mehreren Tagen antimikrobieller Therapie bestehen bleiben, sollte eine perkutane Drainage von Abszessen unter 5 cm in Betracht gezogen werden. Patienten mit Nierenabszessen über 5 cm sollten mit einer perkutanen Drainage in Verbindung mit einer antimikrobiellen Therapie behandelt werden. In der Antepartumperiode sollte die Ultraschallbildgebung in Betracht gezogen werden, um strukturelle Anomalien festzustellen. Die Computertomographie mit Kontrastverstärkung ist die ideale Bildgebung zur Beurteilung eines perinephrischen Abszesses und zur Erweiterung der Eiterung. In der Antepartum-Phase sollten jedoch die Risiken einer Schädigung des Fötus abgewogen werden. Bei Abszessen, die nicht für Drainage, anatomische Anomalien oder fehlgeschlagene medizinische Behandlung geeignet sind, wird eine frühzeitige chirurgische Beratung empfohlen.
Bei Frauen mit geringem Risiko, die bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch einen negativen Urintest hatten, ist ein erneutes Screening auf ASB nicht angezeigt. Bei Frauen mit ASB in ihrem vorgeburtlichen Screening oder anderen Risikofaktoren sollten Urinkulturen berücksichtigt werden, die jedes Trimester bis zum Abschluss der Schwangerschaft durchgeführt werden.
Datenverfügbarkeit
Datenaustausch ist nicht anwendbar zu diesem Artikel, da für diesen Fallbericht keine Datensätze generiert oder analysiert wurden.
Zustimmung
Einverständniserklärung wurde von dem in die Studie einbezogenen Patienten eingeholt.
Konflikte von Interesse
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.