Formátování EOB se bude u jednotlivých pojišťoven lišit, všechny EOB by však měly obsahovat následující informace.
Každá část tohoto ukázkového EOB odpovídá následujícímu vysvětlení. 
Registrované jméno a číslo zásady: Identifikuje pojistníka. Toto je obvykle jméno osoby, která pojištění nese. U dětí by to s největší pravděpodobností odkazovalo na dospělou osobu spojenou s plánem.
Registrovaná adresa: Označuje adresu zapsaného; to by mělo být ověřeno u každého nároku. Chybná adresa může způsobit problémy s platbami pohledávek.
Jméno pacienta a ID pacienta: Identifikuje pacienta, který byl ošetřen nebo byl ošetřen, a identifikační číslo pacienta. Může to být číslo člena nebo jiné jedinečné identifikační číslo.
Číslo a datum zpracování: Číslo přidělené pojišťovnou k identifikaci pojistné události v jejich počítačovém systému. Datum označuje čas, kdy byla pojistná společnost (nebo revize) zpracována, a slouží jako protokol informací, které byly v tomto okamžiku k dispozici.
Jméno poskytovatele: Určuje název lékař nebo nemocnice, která fakturuje služby. Recenzent by měl vždy ověřit, zda se to shoduje s poskytnutou péčí, a mít na paměti, že některé služby jsou prováděny bez osobní interakce s pacientem (včetně laboratorní práce, radiologie, v lékárně zařízení atd.).
Podrobnosti služby, včetně data a místa služby: Označuje datum, kdy byla služba poskytnuta pacientovi, a místo, kde byla služba poskytována. Místo může být při kontrole důležité, protože některé služby jsou pokryty pouze v konkrétních lokalitách.
Fakturační kód: Toto číslo představuje a identifikuje službu prováděnou podle vaší diagnózy, použitého vybavení a dokonce i typu zařízení, kde péče byla přijata. Tento kód je univerzální v odvětví zdravotnictví a pojišťovnictví, ale je velmi specifický pro služby, které jste dostali. To bude hrát důležitou roli v příspěvcích na platby. Poznámka: Některé pojišťovny mohou poskytnout tyto informace pouze na žádost, máte však právo na tento podrobný souhrn s kódy.
Částka poplatku: Částka účtovaná poskytovatelem související s vaší péčí. To představuje běžný poplatek, který poskytovatel určil jako vhodný pro poskytované služby. Představte si to jako maloobchodní cenu.
Povolená částka: Jedná se o částku předem sjednanou vaší pojišťovnou a její sítí poskytovatelů za služby, které jste dostali. Tato částka rovněž zohledňuje to, co se označuje jako „obvyklé a obvyklé“ poplatky (UCR), a je ovlivněna geografickou polohou poskytovatele.
Nezahrnuto: Částka, kterou pojišťovna označila jako nepokrytou v rámci vašeho tarifu, a proto na něj nemáte nárok. Může se jednat o poskytovatele sítě mimo síť nebo o konkrétní službu, která je mimo výhody vašeho tarifu.
Kód důvodu & Popis: Jakákoli úprava částek uvedených ve vyúčtování bude odkazem zde. Pokud byla služba zamítnuta, poskytuje vysvětlení, proč nebyla zahrnuta do specifik plánu. Často více podrobností těchto kódů je v poznámkách pod čarou nebo další dokumentace EOB, pokud není popsána vedle kódu.
Odpočitatelná částka: Odráží částku, kterou musí pacient zaplatit před výplatou dávek. Obecně platí, že každý pacient bude mít svoji vlastní odpočitatelnou částku ke splnění podle podrobností v plánu. Některé plány mají různé l úrovně pro odpočitatelné položky v síti a odpočitatelné položky mimo síť a další pro odpočitatelné položky v lékárně. Částky, které váš pojistný plán vůbec nepokrývá, se na odpočitatelné položky nevztahují.
Co-Pay: Jedná se o částku požadovanou od pacienta při hledání služeb u poskytovatele a je popsána v pojištění jazyk plánu.
Částka výhody / výše platby: Toto je procento nebo částka, kterou pojišťovna zaplatí poskytovatelům vaším jménem. Vyplacená částka bude určena podle rozpisu výhod ve vašem plánu. Účastníkům a poskytovatelům v síti bude obecně vypláceno vyšší procento; nezúčastněným poskytovatelům bude vyplaceno nižší procento z celé faktury.
Splatné z odpovědnosti pacienta / pacienta: Jedná se o částku, kterou je pacient odpovědný za platbu poskytovateli. To zahrnuje částku copay, částku odečitatelnou a veškeré nepokryté poplatky spojené s vaší péčí.
Zákaznický servis Kontaktní informace: Toto je telefonní číslo a poštovní adresa používaná ke kontaktu s oddělením zákaznických služeb svého pojištění, pokud máte jakékoli dotazy nebo obavy týkající se tohoto prohlášení.
Relevantní zásady a postupy: Toto je důležitá část, která nastiňuje postupy pro další sledování související s vaší lékařskou péčí a léčbou a proplacením pojištění. Informace týkající se odvolání jsou uvedeny v této části a jsou často časově citlivé. Rovněž je identifikován proces opětovného odesílání nároků.