Anémie chronického onemocnění ledvin: Protokol o studiu, léčbě a doporučení k nefrologii | Nefrología (anglické vydání)

Anémie je častou komplikací chronického onemocnění ledvin (CKD) a je spojena se snížením kvality života pacientů, způsobuje zvýšení morbidity a mortality a zrychluje progresi CKD. U pacientů s CKD je anémie definována jako situace, ve které je koncentrace hemoglobinu (Hb) v krvi nižší než 2násobek SD průměrné Hg běžné populace, korigované na věk a pohlaví.

Hlavní příčinou anémie u CKD je nedostatečná produkce endogenního erytropoetinu, hormonu, který působí na diferenciaci a zrání prekurzorů červených krvinek. V posledních letech byly uznány další přispívající faktory jako zhoršená odpověď kostní dřeně na erytropoetin způsobená uremickými toxiny, zánět, snížená dostupnost železa pro erytropoézu a zvýšené hladiny hepcidinu, zkrácený poločas červených krvinek (RBC) nebo nedostatek vitamínů (vitamin B12 nebo kyselina listová), mimo jiné.1

U CKD se v počátečních stadiích může objevit anémie (CKD stadia 2 a 3, pokynů KDIGO). Úroveň Hb klesá, když je odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) kolem 70 ml / min / 1,73 m2 (muži) a 50 ml / min / 1,73 m2 (ženy). Anémie je však častější u 4. stupně CKD (ještě dříve u diabetických pacientů) a zhoršuje se, jak CKD postupuje. V pokročilých stádiích CKD a v dialyzační populaci je anémie přítomna až u 90% pacientů.2,3

Přítomnost anémie u pacientů s mírným až středním snížením eGFR lze interpretovat jako ledvinový původ, mohou však přispívat i další faktory. V tomto případě je důležité identifikovat anémii z nedostatku železa, která je nejčastější příčinou anémie – zejména u pacientů léčených antiagregačními nebo antikoagulačními léky – nebo jiných typů anémie, jako je nedostatek vitamin B12 nebo kyselina listová. Někdy mohou existovat oba typy anémie, nedostatek ledvin a železa.

Cíle tohoto rukopisu

• –

  Uvědomte si, že u pacientů se sníženým eGFR (

ml / min / 1,73 m2) může nastat anémie, jejíž frekvence se zvyšuje se závažností onemocnění (stupeň ≥4), a proto je třeba pravidelně vyžadovat krevní obraz.

–

Chcete-li zjistit, které v případě anémie u pacienta s CKD by měly být vyžadovány další testy, aby se vyloučily další souběžné příčiny anémie (zejména nedostatek železa).

–

Vědět, co a jak napravit další nedostatky (zejména nedostatek železa) před klasifikací anémie jako ledvinového původu a být odeslán k nefrologovi.

–

Zjistěte, kdy má být pacient s CKD s anémií odeslán k nefrologovi k předepisování intravenózních látek stimulujících železo nebo erytropoézu (ESA) a kdy by pacienti měli být odkázáni na jiné specializace (hematologie, interní medicína nebo jiné).

–

Znát cíle pro parametry Hb, železa a dalších u anemických pacientů s CKD s nebo bez léčby ESA.

Definice anémie u chronického onemocnění ledvin

Následující prahové hodnoty Hb (Hb

g / dl u mužů, Hb g / dl u žen) stanoví diagnózu anémie, ale naznačují potřebu léčby. V případě nevysvětlitelné nízké hladiny Hb je vhodné tuto nízkou hodnotu potvrdit před zahájením diagnostické práce. 4Diagnostika anemie chronického onemocnění ledvin Vlastnosti

Anémie spojená s CKD je obvykle normocytová a normochromní a bez nedostatku železa (feritin > 100 ng / ml a index saturace transferinu, > 20%). Pokud se zjistí, že jiné parametry jsou abnormální, je třeba předpokládat jiné příčiny anémie.

Je třeba mít na paměti, že diagnóza renální anémie je diagnóza vyloučením, tj. Pokud má pacient CKD a anémie a jiné příčiny byly vyloučeny.

Kdy začít s hodnocením anémie u chronického onemocnění ledvin?

Pacient by měl podstoupit hodnocení anémie, jakmile dojde ke snížení Hb (Hb

g / dl u mužů nebo g / dl u žen), nejméně 5, a podle konsensuálního dokumentu o CKD6:

• •

  Když je hodnota Hb g / dl u premenopauzálních žen a prepubertálních pacientů.

• •

  Když je hodnota Hb g / dl u dospělých mužů a postmenopauzálních žen.

Frekvence měření Hb v pacient s chronickým onemocněním ledvin?

Podle pokynů KDIGO by hladiny hemoglobinu měly být měřeny u pacientů s CKD5:

• a)

  U pacientů BEZ známé anémie by měly být hladiny Hb měřeno, pokud je to klinicky indikováno (vývoj příznaků anémie: astenie, dušnost, tachykardie atd.) a:

• •

  Alespoň jednou ročně u pacientů se stádiem 3 CKD (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Nejméně 2krát ročně u pacientů se stádiem CKD 4–5, kteří nejsou na dialýze (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Nejméně každé 3 měsíce u pacientů s dialýzou 5. stupně (CKD-5D) při hemodialýze (HD) nebo peritoneální dialýze (PD)

• b)

  U pacientů S anémií a neléčených ESA by měly být hladiny Hb měřeny, pokud je to klinicky indikováno, a:

• •

  Nejméně každé 3 měsíce u pacientů s CKD ve stadiu 3–5, kteří nejsou na dialýze (CKD-ND) nebo ve stadiu 5D na PD.

• •

  Měsíčně u pacientů s CKD 5D v HD.

• c)

  U pacientů s anémií, kteří dostávají ESA, by měly být hladiny Hb měřeny, pokud je to klinicky indikováno, a:

• •

  Měsíčně ve fázi korekce.

• •

  Ve fázi údržby: u pacientů s CKD-ND (ne při dialýze) nejméně každé 3 měsíce a u pacientů s CKD-5D (u hemodialýzy) měsíčně a každé 2 měsíce u pacientů s CKD-5D (v peritononu) al dialýza).

• •

  Počáteční studie anémie s podezřením na renální původ by měla vždy zahrnovat5:

• –

  Kompletní krevní obraz s hemoglobinem, indexy červených krvinek (MCV, MCH), leukocyty (a diferenciálním počtem) a počtem krevních destiček.

• –

  Absolutní retikulocyty.

• –

  Parametry metabolismu železa: železo, feritin, transferin a index nasycení trasnferrinem (TSAT).

• –

  Vitamin B12 a kyselina listová.

U pacientů s CKD-5D na hemodialýze se doporučuje odebírat vzorky bezprostředně před dialýzou a každý týden v týdnu.

Léčba anémie u chronického onemocnění ledvin

Léčba anémie spojené s CKD je založena na podávání železa a ESA.

Indikace léčby železem

U pacientů s CKD je častý nedostatek železa a může způsobit anémii. a hyporesponzivita na ESA-EPO, proto je nutné ji korigovat, aby byla zajištěna optimalizace erytropoézy. Podávání železa může způsobit zvýšení hladin Hb (i při absenci známek nedostatku železa) a u některých pacientů umožňuje dosáhnout cílové hladiny Hb. Parametry železa by měly být upraveny před a během léčby AEE, aby se dosáhlo adekvátní odezvy, která může dokonce umožnit snížení dávek dávek AEE EPO. Přestože je poměr rizik a přínosů příznivý, nemělo by se zapomínat, že léčba železem představuje potenciální rizika (zejména intravenózně) (tabulka 1).

Definice nedostatku železa při chronickém onemocnění ledvin

• •

  Absolutní nedostatek: vyčerpání zásob železa. Koncentrace feritinu v séru

ng / ml a TSAT

•

Funkční nedostatek: TSAT

Terapie železem: indikace terapie železem u pacientů s CKD

• a)

  Absolutní nedostatek železa (feritin

ng / ml a TSAT

b)

Zvýšení koncentrace Hb před zahájením ESA, pokud TSAT je

ng / ml v CKD-ND (nebo feritin ~ 300 mg / ml v CKD-5D).

c)

U pacientů s CKD užívajících ESA ke zvýšení hladin Hb nebo snížit dávku ESA, pokud je TSAT ng / ml.

Cíl: feritin 200–500 ng / ml; IST ∼30%.

Během léčby železem by neměly být záměrně překračovány TSAT 30% a feritin 500 ng / ml u pacientů s CKD-ND nebo s ERC-5D.4 Parametry železa by měla být stanovena alespoň po 15 dnech poslední intravenózní dávky železa; jinak získané hodnoty nemusí být spolehlivé.

Perorální podání železa

U pacientů s CKD, kteří nejsou na dialýze nebo peritoneální dialýze, je lepší zahájit léčbu perorálním železem. Dávky předepsané dospělému pacientovi budou kolem 200 mg / den elementárního železa rozděleného do 2–3 dávek (nejlépe solí železa pro lepší vstřebávání), nejlépe nalačno.

Hlavní problémy spojené s perorální terapií železem u CKD jsou gastrointestinální intolerance, problémy s absorpcí ve střevě nebo nedostatečné dodržování předpisů, což může vyžadovat, aby byl pacient odeslán do nemocnice k intravenóznímu podání železa (tabulka 2).

Podávání intravenózního železa

V u pacientů s CKD, kteří nejsou na dialýze, je intravenózní podání železa indikováno, pokud:

• •

  Cíle parametrů železa nejsou dosaženy při perorální terapii železem po dobu 3 měsíců nebo při intoleranci k perorálnímu podávání. železo nebo malabsorpce.

• •

  U pacientů s těžkou anémií a nedostatkem železa, u kterých je nutná rychlá odpověď Hb.

• •

  Pacienti s chronickými zánětlivými procesy vykazujícími funkční nedostatek železa (TSAT

U většiny pacientů s CKD-5D na hemodialýze je vzhledem k jejich vysokým požadavkům považováno za nepravděpodobné, že dosáhnou železných cílů pomocí perorálního železa, takže budou potřebovat léčbu intravenózním podáváním železa.

U pacientů s CKD-5D na peritoneální dialýze, kteří vykazují absolutní nebo funkční nedostatek železa, zvláště pokud dostávají ESA.

Protože intravenózní léčba železem vyžaduje jeho podání v nemocničním centru, je jeho indikace důvod pro doporučení nefrologovi.5

Indikace léčby ESA-EPO u chronického onemocnění ledvin

Pokud má pacient po vyloučení nebo nápravě jiných příčin anémie dostatečné parametry železa a Hb je ≤10 g / dl , měl by být pacient odeslán k nefrologii k posouzení léčby pomocí ESA (zvažte hodnotu Hb

g / dl, pokud je pacient mladý, aktivní nebo má příznaky anémie). ESA jsou zahrnuty do skupiny ambulantních nemocnic vydávajících léky.

Nefrolog by měl posoudit přínosy a rizika léčby ESA u anemického pacienta s CKD. Obecně platí, že u dospělých pacientů s CKD léčených ESA by cíle Hb měly být mezi 10 a 12 mg / dl a vždy by měly být hodnoceny příznaky a komorbidity. Celková korekce anémie (Hb ≥ 13 g / dl) během léčby přípravkem ESA-EPO není indikována, protože tato hladina Hb není spojena se zlepšením prognózy, zatímco existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků (hypertenze, cévní mozková příhoda, trombóza) cévního přístupu, progrese rakoviny atd.) 4,5 (tabulka 3).

Cíl hladiny Hb bude u každého pacienta individualizován podle jeho věku, stupně aktivity a souvisejících komorbidit, avšak hodnoty Hb ≥ 13 g / dl by neměly být být záměrně dosaženo.

Doporučení k nefrologii pro léčbu anémie

Indikace pro doporučení pacienta s CKD s anémií by měla být (obr. 1):

• •

  Indikace intravenózní terapie železem (selhání / intolerance perorálního železa).

• •

  Indikace léčby pomocí ESA.

• •

  U pacienta léčeného ESA s potvrzenou Hb ≥13g / dl nebo Hb ≤9g / dl, které vyžadují úpravu dávky.

Konflikt zájmů

Autoři nemají žádné střety zájmů, které by mohli prohlásit.