Otomykóza je subakutní nebo chronická povrchová plísňová infekce vnějšího zvukovodu a ušního boltce. Jedná se o nejčastěji se vyskytující houbovou infekci na klinikách uší, nosu a krku. Organismy odpovědné za tuto klinickou entitu jsou obvykle environmentální saprotrofické houby, zejména A. niger. Houby jsou obvykle sekundárními útočníky tkáně, která již byla náchylná k bakteriálním infekcím, fyzickému poškození nebo nadměrnému hromadění ceru v externím zvukovodu. Někdy se jedná pouze o nepatogenní houbovou kolonizaci vnějšího zvukovodu.
Historická perspektiva
Andral a Gavarret v roce 1843 a Mayer v roce 1844 poprvé popsali plísňové infekce vnějšího zvukovodu a poté Virchow navrhl výraz „otomykóza“. V roce 1851 Pacini jako první popsal přípravek pro léčbu otomykózy (cit. Tom, 2000). Další zprávy byly publikovány na počátku dvacátého století (Galloway, 1903; Cheatle, 1920). Wolf popsal vztah různých hub k této klinické entitě (Wolf, 1947). Předpokládalo se, že čištění a sušení byly základními aspekty léčby a poskytly symptomatickou úlevu, ale to, zda je nutná další léčba, zůstalo kontroverzní. Gregson et al si uvědomili význam plísňových infekcí v etiologii otitis externa a označili ji jako zanedbané onemocnění (Gregson et al, 1961).
Převládající role A. niger při otomykóze byla prokázána v roce šedesátá a sedmdesátá léta (Damato a kol., 1964; Bezjak, 1970). Damato také věřil, že recidiva je pravděpodobná, pokud by čištění a sušení byly jedinými režimy řízení, a dále uvedl roli tolnaftátu při jeho léčbě (Damato, 1966 & 1973). Stern a kol. Navrhli, že většina případů otomykózy by vyřešila pečlivé čištění a sušení (Stern a kol., 1988). Otomykóza byla klasicky popsána jako plísňová infekce vnějšího zvukovodu, ale Paulose et al navrhli, aby byl tento termín rozšířen a předefinován tak, aby zahrnoval plísňové infekce středního ucha a otevřené mastoidní dutiny (Paulose et al, 1989). Maligní (invazivní) otitis externa, nejtěžší forma onemocnění, poprvé popsal Chandler (Chandler, 1968). Haruna et al aktualizovali histopatologické nálezy otomykózy (Harunaet al, 1994), které byly dále rozpracovány Vennewaldem a kol. (2002).
Epidemiologie
Otitis externa se vyskytuje běžně a projevuje se jako akutní nebo chronická formulář. Akutní forma postihuje ročně čtyři z 1 000 osob a chronická forma postihuje 3–5% populace. Akutní onemocnění je obvykle výsledkem bakteriálního (90%) nebo plísňového (10%) přemnožení zvukovodu vystaveného nadměrné vlhkosti nebo lokálnímu traumatu (Osguthorpe et al, 2006).
Houby se celkově podílejí na ~ 9% případů vnějšího otitis. V různých studiích se odhaduje, že asi 5-25% z celkových případů otitis externa je způsobeno otomykózou (Del Palacioet al, 1993). Toto onemocnění je celosvětově distribuováno. Otomykóza je častější v teplém a vlhkém podnebí, zejména v období dešťů, ve srovnání s suchým nebo chladným podnebím. Je častější u jedinců s nižším sociálně-ekonomickým statusem se špatnými hygienickými podmínkami. To je nejčastěji vidět mezi 2. a 3. dekádou života. Pracovníci v plesnivém nebo prašném prostředí jsou obvykle více postiženi. Prevalence otomykózy je vyšší u podvyživených dětí ve srovnání s normálními dětmi (Enweani et al, 1997).
Existuje mnoho místních predisponujících faktorů otomykózy, jako je chronická infekce ucha, používání olejů, ušní kapky, steroidy, plavání a důkazy o plísňových infekcích jinde, jako je vaginitida nebo onychomykóza atd. Lokální léze pozorované u bakteriálního otitis vytvářejí příznivé podmínky pro růst plísní ve vnějším a středním uchu i v pooperačních dutinách , zejména v případech otevřené operace. Trvalá vlhkost zevního zvukovodu je předispozicí k houbové infekci.
Lékaři musí mít vysoké podezření na otomykózu jako na příčinu přetrvávající otorrhy, zejména po léčbě lokálními antibiotickými kapkami. Ofloxacin zůstává vynikající volbou pro bakteriální otorrheu, ale zdá se, že zvyšuje výskyt otomykózy (Jackman et al, 2005). V posledních letech došlo ke zvýšení prevalence otomykózy, pravděpodobně spojené s rozsáhlým používáním antibakteriálních ušních kapek.
Mykologie
V přibližně 75% případů otomykózy je původcem samotný rod Aspergillus. A. niger je nejčastější příčinou, s občasnými případy způsobenými A. flavus a A. fumigatus (Than a kol., 1980; Mugliston a kol., 1985; Paulose a kol., 1989; Lucente, 1993). V jiné studii byl Aspergillus převládajícím rodem hub izolovaných z případů otomykózy, který obsahoval 92% s A.niger se podílí na 71% všech izolovaných hub (Yehia et al, 1990).
Klinické rysy
Otomykóza se obvykle projevuje svěděním, podrážděním, diskomfortem, bolestí a skromným výtokem z postižených. ucho. Existuje také pocit ucpání v uchu v důsledku sběru zbytků materiálu ve vnějším zvukovodu. Podráždění je u plísní výraznější ve srovnání s bakteriálním otitis externa.
Nejběžnějšími příznaky jsou svědění a výtok, přičemž častá je zarudlá pokožka a výstelka bubínku (Kurnatowski et al, 2001). Tyto projevy jsou obvykle jednostranné, ale zřídka bylo také pozorováno bilaterální zapojení. Pokud dochází k souběžné perforaci bubínku a zvláště je charakteristickým znakem otalgie, je třeba zvážit hnisavý zánět středního ucha způsobený Aspergillus nebo jinými houbami (Tiwari et al, 1995; Ibekwe et al, 1997). Plísňová infekce by měla být podezřelá u všech případů chronického otitis externa, které nereagují na konvenční lokální antibakteriální léčbu.
Otoskopické vyšetření odhalí infekci omezenou na zvukovod. Na cerumenu nebo úlomcích připomínajících mokrý „blotovací papír“ je nazelenalý nebo černý fuzzy růst, který může zaplnit celé maso. Může dojít k mírné hluchotě vedení také v důsledku mechanické ucpání vnějšího zvukovodu. Místní oblast může být hyperemická a někdy lze pozorovat krvácení. U pacientů se sníženou imunitou, zejména diabetiků, může Aspergillus lokálně napadat sousední anatomická místa, jako je mastoidní kost nebo dokonce mozek.
Aspergillus může způsobit invazivní vnější otitis (nekrotizující nebo maligní otitis externa) s lokálním rozšířením do kostí a chrupavek, které je závažné a potenciálně život ohrožující onemocnění (Carfrae et al, 2008). To může souviset s imunokompromitovanou situací, diabetes mellitus nebo s hemodialýzou u pacientů s vysokou úmrtností. Invazivní otitis externa je častěji způsobena A. fumigatus než A. niger (Reiss a kol., 1991; Strauss a kol., 1991; Yates a kol., 1997; Munoz a kol., 1998; Chen a kol., 1999; Rutt a kol., 2008). Invazivní Aspergillus tympanomastoiditis se navíc může vyskytnout také u imunokompetentních pacientů (Bryce et al, 1997). Nedávno byla přezkoumána účinnost antimykotické léčby vorikonazolem 200 mg dvakrát denně u invazivního otitis externa způsobeného Aspergillus (Parize et al, 2008).
Diferenciální diagnostika
Otomykózu je třeba odlišovat od podobně vypadajícího klinické entity, jako je bakteriální otitis externa, seboroická dermatitida, impetigo, furunkulóza a kontaktní dermatitida.
Laboratorní diagnostika
Klinická diagnóza otomykózy by měla být doplněna mikroskopií a kultivací zbytků materiálu odebraného z vnějšího zvukovod nebo mastoidní oblast jako cholesteatom. Přítomnost plísňových struktur je patrná v hydroxidu draselném (KOH), kalcofluorové bílé nebo blankophorové mokré vazbě. Mikroskopické vyšetření ukázalo diskrétní shluky hyf s konidiofory. U otitis externa způsobeného A. niger jsou patrné septální hyfy, sporulující vezikuly a hojné černé spory. Imunofluorescenční mikroskopie s použitím fungálních monoklonálních protilátek byla provedena jako rychlá, přesná a citlivá diagnostická technika (Gurr et al, 1997).
Pokud je pozorována perforace bubínkové membrány, kultivuje se A. fumigatus, lokálně invaze je klinicky zjevná nebo má pacient oslabenou imunitu, je třeba podezření na invazivní otitis externa. Radiologické techniky, jako je CT nebo MRI, se provádějí k vymezení jakéhokoli zapojení sousedních anatomických míst. Pokud se zdá, že infekce zahrnuje střední ucho a mastoid, měla by být provedena biopsie pro přímou demonstraci invazivní plísňové infekce a také plísňové kultury.
Léčba
Pečlivé vysušení a čištění vnějšího zvukovodu je první krok léčby, který se provádí přednostně odsáváním (Patow, 1995). Je třeba se vyvarovat stříkačky do vnějšího zvukovodu, protože to může někdy vést k vzplanutí infekce do hlubších anatomických míst, zvláště když je bubínková membrána perforována a není viditelná kvůli zasaženému materiálu úlomků, který ji překrývá. Pokud není k dispozici odsávací zařízení, mělo by se stříkání provádět za všech aseptických podmínek normálním fyziologickým roztokem smíchaným s fungicidním práškem. Ucho by mělo být po injekční aplikaci zcela suché, protože vlhkost podporuje pokračující růst plísní. I když je to mírně bolestivé, methylovaný alkohol lze použít k usušení mopu ucha.
Aktuální léčba
Antifungální léčba otomykózy závisí na povaze onemocnění, zejména na tom, zda je nekomplikovaná nebo komplikovaná, pokud je v závěru povrch vnějšího zvukovodu. Je také nezbytná topická léčba antifungálními nebo jinými antimikrobiálními látkami.Mezi účinné volby patří amfotericin B (3%), flucytosin (10%), ekonazolový krém (1%), klotrimazolový krém, prášek nebo roztok (1%), thiomersal (Merthiolate) nebo roztok kresylacetátu. Kyselina salicylová, griseofulvin a ketokonazol jsou méně účinné. Roztok ekonazolu (1%) je velmi účinný in vivo při léčbě otomykózy během 1-3 týdnů (Bassiouny et al, 1986). To může být cenné v případech smíšeného otitis externa vzhledem k vysoké širokospektrální antifungální aktivitě při léčbě volby při otomykóze a lze jej bezpečně použít jako kapky ušní. Pokud je tympanická membrána perforována, měl by se použít tolnaftát 1% roztok (Tinactin), aby se zabránilo ototoxicitě.
Druhým způsobem léčby je aplikace protiplísňové masti na vnější zvukovod. Jedinou nevýhodou prášku a masti je, že si ji pacient sám nedokáže správně aplikovat a musí navštívit otologa. Nejjednodušší metoda je po počátečním malém bavlněném / rozchodném zářezu ve vnějším kanálu a v pravidelných intervalech na něj stále nalévá antifungální kapky. Alternativou je jednoduše požádat pacienta, aby si dal 4–6 kapek, a měl by ležet v boční poloze s postiženým uchem nahoru po dobu 10–15 minut. Pacient je vyšetřován po přestávce jednoho týdne na další sledování.
Merkurochrom, ve vodě rozpustná organická sloučenina rtuti, se běžně používá jako antibakteriální látka a je také známo, že má při místní aplikaci antifungální vlastnosti. Často se používá jako 1–2% roztok (Chander et al, 1996) a konkrétně se používá v případech s vlhkým prostředím s uváděným rozsahem účinnosti mezi 96% a 100% (Mgbor et al, 2001; Mishra et al, 2004 ). Již však není schválen úřadem FDA, protože obsahuje rtuť.
Ve venkovských oblastech některých rozvojových zemí lidé tradičně dávají do svého vnějšího zvukovodu různé druhy olejů. Mnoho studií však nyní ukázalo, že tyto oleje mají antimykotickou povahu, což potvrzuje terapeutický význam této tradice. Keratolytická činidla s nespecifickou aktivitou, jako je kyselina boritá, jsou široce používána. Podávání 4% roztoku kyseliny borité v alkoholu a časté odsávání zvukovodu může být nákladově efektivní léčbou otomykózy, protože tímto způsobem bylo účinně léčeno 77% pacientů (del Palacio et al, 2002). Randomizovaná kontrolovaná studie léčby otitis externa zjistila, že 1% gel dusičnanu stříbrného je užitečný u 92% pacientů (van Hasselt et al, 2004).
Antifungální kapky podávané třikrát nebo čtyřikrát denně pět až sedm dní, jsou obvykle dostatečné k dokončení léčby. Protože infekce může přetrvávat asymptomaticky, měl by být pacient na konci léčby přehodnocen. V tuto chvíli lze podle potřeby provést další čištění. Infekce Aspergillus mohou být rezistentní na klotrimazol a mohou vyžadovat perorální podání itrakonazolu.
Systémová antimykotická léčba
Systémová antimykotická léčba je nutná, pouze pokud pacienti selhávají při lokální léčbě nebo mají invazivní zevní otitis. Itrakonazol lze použít k povrchovému otitis externa, ale jakákoli invaze, včetně perforace bubínku, by měla být léčena vorikonazolem. Tympanoplastika může být nutná, pokud se perforace nehojí spontánně (Wang et al, 2005).
Rezistence na itrakonazol u A. fumigatus a A. niger jsou popsány u izolátů způsobujících otomykózu (Kaya et al, 2007) jako i širší (Snelders et al, 2008). Není známo, zda jsou tyto izoláty rezistentní na ekonazol, ale je to pravděpodobné. Některé mohou být rezistentní na vorikonazol a posakonazol.
Profesor Jagdish Chander
Mikrobiologické oddělení, Vládní lékařská fakultní nemocnice,
Sector 32, Chandigarh, Indie – 160030.
Únor 2009