Astmatická kočka: Pokyny pro správu

Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM (SAIM)
Auburn University College of Veterinary Medicine

Bronchokonstrikce je klíčovým rysem kočičího astmatu, který vede ke zvýšenému odporu dýchacích cest. To se projevuje sípáním při hrudní auskultaci a zvýšenou dechovou námahou, která je nejnápadnější při výdechu. To může být také doprovázeno zvýšenou námahou na břicho, známou jako „tlačení na břicho“. Zvýšená produkce hlenu je také významným rysem kočičího astmatu, což může přispět ke zúžení dýchacích cest a zvýšené respirační námaze.

Při akutních exacerbacích může být kočičí astma život ohrožující a vyžadují urgentní léčbu. Akutní léčba je zaměřena na stabilizaci pacienta podle potřeby a řešení bronchokonstrikce. Dlouhodobá léčba je zaměřena na řešení zánětu dýchacích cest a je často multimodální. Pokud není správně řešen, může chronický zánět dýchacích cest vést k remodelaci dýchacích cest, která může dále komplikovat stav onemocnění a ovlivnit prognózu. Proto je třeba vhodně řešit zánět. Tento článek hodnotí léčbu jak u akutního, tak u chronického astmatického pacienta s kočkami.

AKUTNÍ ŘÍZENÍ

Naléhavé Léčba

Astmatičtí pacienti se mohou projevovat dechovou tísní a tyto případy vyžadují rychlé a přesné posouzení pacienta. Kompletní fyzikální vyšetření nemusí být možné. Charakterizace respiračního vzorce (např. Největší snaha o inspiraci vs. výdech) v kombinaci s abnormalitami hrudní auskultace a vhodnou anamnézou může často poskytnout dostatek informací k vedení urgentní terapie. Kočky s kočičím astmatem se obvykle vyznačují exspiračními dýchacími potížemi (největší úsilí při výdechu s tlakem na břicho nebo bez něj) a při hrudní auskultaci lze slyšet pískoty. Měla by být zahájena léčba ke stabilizaci dýchacích potíží u pacientů a měla by být zvážena konkrétní léčba bronchokonstrikce.

Stabilizace zahrnuje poskytnutí doplňkové kyslíkové terapie a mírné sedace ke snížení úzkosti. Pokud je to možné, je vhodnější umístit IV katétr, aby byl zajištěn nouzový žilní přístup; to však nemusí být možné ve všech případech před stabilizací. Kyslíkovou terapii lze provádět pomocí průtoku, obličejové masky nebo kyslíkové klece. Průtok kyslíku rychlostí 2 až 3 l / min poskytuje nucený inspirační kyslík (FiO2) přibližně 25% až 40%. Doporučuje se volně přiléhající maska s podobným průtokem. Odhaduje se, že s přiléhavou obličejovou maskou lze získat FiO2 od 50% do 60%; doporučují se však volně přiléhající obličejové masky z důvodu obav o opětovné dýchání oxidu uhličitého těsně přiléhajícími maskami. Kyslíkové klece mohou dosáhnout vyšší FiO2 než kterákoli z ostatních možností a umožňují nastavení dodávaného FiO2. Doporučuje se upravit průtok kyslíku tak, aby udržoval FiO2 na 40% až 50%. Je také nezbytné sledovat teplotu a vlhkost v kyslíkových klecích. Podrobnější diskusi o tom lze najít jinde.1,2

Tyto možnosti se mohou u jednotlivých pacientů lišit v závislosti na jejich stabilitě a snášenlivosti. Pokud neexistují žádné kontraindikace založené na anamnéze nebo klinickém hodnocení, doporučuje se mírná sedace k úlevě od úzkosti. Butorfanol lze použít s minimálním rizikem, a pokud je nutná další sedace, lze jej kombinovat s nízkou dávkou benzodiazepinu.

Bronchodilatátory pro akutní léčbu jsou dodávány inhalací nebo injekčně trasy. Krátkodobě působící β2 agonisté (např. Albuterol, terbutalin) jsou široce dostupné a vhodné pro „záchrannou“ terapii.Podávání albuterolu lze dosáhnout pomocí inhalátoru odměřených dávek připojeného k aerosolové komoře pomocí obličejové masky (OBRÁZEK 1) (Aerokat; trudellmed.com) nebo jako nebulizovaný roztok (TABULKA 1). Terbutalin je také k dispozici v různých formách, ale v tomto scénáři je nejužitečnější jako injekční lék. Terbutalin (0,01 mg / kg) lze podávat jako SC, IM nebo IV injekce (tabulka 1). 3 Pokud není možné omezit přístup k IV, dokud není dosaženo stabilizace, je vhodnější injekce SC nebo IM a nástup účinku obvykle nastane do 15 minut po injekci.3

Domácí správa

Akutní léčba zahrnuje také domácí léčbu akutních astmatických záchvatů, které nejsou natolik závažné, aby vyžadovaly pohotovostní předložení veterinárnímu zařízení. Akutní exacerbace mohou být důsledkem expozice spouštěčům astmatu. To se obvykle projevuje jako epizody spasmodického kašle a zvýšené výdechové síly. Poskytovatelé domácí péče by měli být vyškoleni k podávání bronchodilatační terapie během epizod zahrnujících zvýšené respirační úsilí. Jednou z možností je použití inhalovaného albuterolu dodávaného pomocí inhalátoru odměřených dávek s připojenou aerosolovou komorou. To však funguje nejlépe, když byly kočky vyškoleny v přijímání komory a doprovodné masky; některé kočky nebudou tolerovat přístroj. Alternativně mohou být majitelé vyškoleni k podávání SC terbutalinové injekce během těchto událostí. Kromě zvládání těchto událostí, když k nim dojde, musí klient vědět, že mají kontaktovat svého veterináře, když astmatické kočky tyto události zažívají pravidelně nebo se frekvence těchto událostí zvyšuje. To může naznačovat, že nemoc je špatně kontrolována a že je nutné upravit dlouhodobou léčbu, nebo že je třeba řešit sekundární nebo souběžný stav.

DLOUHODOBÉ ŘÍZENÍ

Hlavní cíle dlouhodobého managementu zahrnují snížení zánětu dýchacích cest a odporu dýchacích cest. Přestože již bylo prozkoumáno mnoho terapií, hlavní pilíře pro dosažení těchto cílů zůstávají glukokortikoidy a bronchodilatátory. Tato část pojednává o terapeutických základech i terapiích, které se ukázaly jako slibné v experimentálních modelech alergického astmatu u koček.

Protizánětlivá terapie

Řešení zánětu dýchacích cest je základní součástí léčby u koček. alergické astma. Glukokortikoidy jsou terapie první linie k dosažení tohoto cíle a jsou silnými protizánětlivými látkami. Perorální glukokortikoidy, jako je prednisolon, jsou široce dostupné a levné, což z nich činí ideální první volbu pro mnoho pacientů. Výsledky studií, které používaly prednison (2 mg / kg každých 24 h) u koček s experimentálně vyvolaným alergickým astmatem, naznačují, že perorální glukokortikoidy snižují eozinofilní zánět dýchacích cest.4,5 Retrospektivní studie hodnotící léčbu vysokými dávkami perorálních steroidů (prednison / prednisolon, 2 mg / kg q24h) u koček s přirozeně se vyskytujícím chronickým onemocněním dolních dýchacích cest naznačilo, že u některých koček mohou klinické příznaky ustoupit, zatímco přetrvává zánět dýchacích cest.6 Trvalý zánět je klinicky relevantní, protože může vést k remodelaci dýchacích cest. Bohužel bez opakovaného odběru vzorků z dýchacích cest (např. Bronchoalveolární laváž) neexistuje způsob, jak identifikovat pacienty s přetrvávajícím zánětem, a opakovaný odběr není ve většině případů klinicky proveditelný. Proto je to při terapeutickém rozhodování jednoduše nutné vzít v úvahu.

Další metodou podávání glukokortikoidů kočičím pacientům je použití inhalátoru odměřených dávek s připojenou aerosolovou komorou a obličejovou maskou, jak již bylo zmíněno dříve. Inhalační glukokortikoidy jsou atraktivní možností pro kočky, které netolerují podávání orálních léků. Při vhodném tréninku s aerosolovou komorou a maskou většina koček zařízení snáší docela dobře. Inhalační glukokortikoidová terapie může být prospěšná i pro kočky se současným onemocněním, pro které jsou systémové steroidy nežádoucí (např. Diabetes mellitus), a kočky vyžadující dlouhodobé podávání steroidů.

Studie hodnotící účinek flutikasonu na osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPAA) u koček nevykázala potlačení osy 3 dostupnými dávkami (léčba každých 12 hodin s 44 μg na aktivaci, 110 μg na aktivaci nebo 220 μg na aktivaci) .7 Tato studie také zjistila, že všechny 3 dávky byly stejně účinné pro snížení eozinofilního zánětu dýchacích cest u experimentálně vyvolaného alergického astmatu. Toto druhé zjištění by mohlo umožnit významně snížit náklady spojené s terapií inhalačním flutikasonem. Další studie hodnotila inhalovaný budesonid (400 μg q12 h) u koček, a přestože látka u některých koček potlačovala HPAA, nebyly zaznamenány žádné klinické projevy vedlejších účinků glukokortikoidů.8 Inhalační budesonid zlepšil klinické příznaky a snížil omezení proudění vzduchu; tato studie však neposuzovala zánět dýchacích cest.8

Nakonec bylo úspěšné použití cyklosporinu k léčbě kočičího astmatu hlášeno v jediné kazuistice, ve které byly glukokortikoidy kontraindikovány kvůli současnému diabetes mellitus a závažným srdečním onemocněním.9 Léčba cyklosporinem v tomto případě vyřešeny klinické příznaky a zánět dýchacích cest.9 I když je s touto terapií zapotřebí další studie, může to být užitečná alternativa v komplexních případech, kdy jsou steroidy kontraindikovány.

Bronchodilatátory

Když je prokázán Omezení průtoku vzduchu existuje historicky, při fyzickém vyšetření nebo při diagnostickém testování by se bronchodilatátory měly považovat za součást léčby. Neměly by být používány jako samostatná terapie, protože neřeší zánět dýchacích cest, který je hnací silou astmatického procesu a bronchokonstrikce. Proto je jejich použití v kombinaci s protizánětlivou terapií diskutovanou výše nutné. K dispozici je několik kategorií a typů bronchodilatancií, včetně krátkodobě působících β2 agonistů, dlouhodobě působících β2 agonistů, methylxanthinů a anticholinergik. V současnosti je komerčně k dispozici řada možností, ale tento článek se týká těch, které se běžně používají nebo zkoumají ve veterinární medicíně.

Mezi krátkodobě působící β2 agonisty patří albuterol (také známý jako salbutamol) ), levalbuterol a terbutalin. Inhalační forma albuterolu s odměřenou dávkou je záchranný bronchodilatátor, běžně používaný k léčbě akutních epizod bronchokonstrikce (TABULKA 1). Ačkoli je inhalační albuterol užitečný při akutních epizodách, neměl by být používán jako dlouhodobá léčba. Inhalační albuterol se skládá ze 2 enantiomerů: R-enantiomeru a S-enantiomeru. R-enantiomer je zodpovědný za bronchodilatační účinky albuterolu a S-enantiomer byl dlouho považován za inertní. Dlouhodobé podávání S-enantiomeru však v experimentálním modelu kočičího astmatu podporovalo zánět dýchacích cest a bronchospazmus.10 Dlouhodobé nadužívání inhalovaného albuterolu u lidí s astmatem je také spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí.11 Z těchto důvodů inhalační albuterol by měl být omezen na léčbu akutní bronchokonstrikce a majitelé by měli být upozorněni, pokud jde o nadužívání.

Levalbuterol je forma R-enantiomeru albuterolu. Toto může být volba pro dlouhodobější použití u pacientů vyžadujících takovou terapii. Terbutalin, který je k dispozici v injekční i perorální formě, je další možností pro bronchodilatátory v této třídě. Injekční terbutalin byl diskutován jako záchranná terapie v předchozí části týkající se urgentního managementu. Jako injekční lék s rychlým nástupem účinku může rychle zmírnit bronchokonstrikci a vyhnout se potenciálnímu stresu při používání inhalovaného léku (např. Kočka, která není vycvičena v přijímání masky na obličej). agonisté jsou k dispozici v inhalačních formách, ale jsou nejčastěji dostupní v kombinaci se steroidy. Tyto léky se méně často používají při léčbě kočičího astmatu. Salmeterol, samotný nebo v kombinaci s flutikason-propionátem, byl však hodnocen na experimentálním modelu kočičího astmatu. Ačkoli studie hodnotící samotný salmeterol neprokázala žádné zlepšení v měření odporu dýchacích cest nebo zánětu dýchacích cest, kombinace salmeterolu s flutikason-propionátem snížila zánět dýchacích cest po léčbě samotným flutikasonem.5,12 Bylo navrženo, že bronchodilatace salmeterolem mohla podporovat lepší depozici flutikasonu v dýchacích cestách. Tyto studie hodnotily velmi krátké podání léku (4 dny); proto je obtížné posoudit účinky pozorované při dlouhodobějším užívání.

Methylxanthiny, jako je teofylin a aminofylin, se při léčbě kočičího astmatu nejčastěji podávají jako perorální léky (TABULKA 1). Farmakokinetické studie ukázaly, že teofylin s prodlouženým uvolňováním podávaný kočkám každých 24 hodin dosahuje terapeutických plazmatických koncentrací.13,14 Následná studie zjistila, že plazmatické koncentrace teofylinu byly nejvyšší po večerním podávání.15 Studie ex vivo dokumentovala účinnost theofylinu při produkci bronchiální relaxace , ale látka byla méně účinná než jiné hodnocené bronchodilatancia.16 Jak je tento nález extrapolát pro klinické pacienty nejistý, zejména při dlouhodobém podávání.

Ačkoli se anticholinergní bronchodilatátor ipratropiumbromid ukázal jako účinný bronchodilatátor u za experimentálních podmínek ex vivo experimentální model kočičího astmatu ukázal, že nedokázal zlepšit opatření bronchokonstrikce.16,17

Další management

Klienti by měli být poučeni o eliminaci nebo snížení dráždivých účinků na dýchací cesty, jako je cigaretový kouř, prach a prach vytvářející stelivo pro kočky z domácnosti, kdykoli je to možné.Dále je důležité zajistit, aby kočky dostávaly adekvátní kontrolu parazitů – expozice červů a jiných parazitů může také vyvolat plicní onemocnění, jak je stručně uvedeno výše.

Nakonec mohou být pacienti s kočičím astmatem náchylnější k sekundárnímu onemocnění infekce dýchacích cest a je důležité tuto možnost zvážit při počátečním hodnocení pacienta a při akutních exacerbacích kočičího astmatu. Když se v rámci diagnostického zpracování odebírají vzorky dýchacích cest, měly by se předložit vhodné kultury dýchacích cest, aby se vyhodnotila tato možnost.

EXPERIMENTÁLNÍ TERAPIE

Mnoho experimentů bylo zkoumáno na kočičích experimentálních modelech, a tato část stručně popisuje příslušné terapie, které prokázaly určitou účinnost a / nebo jsou slibnými budoucími terapiemi.

Omega-3 mastné kyseliny

Suplementace omega-3 polynenasycenými mastnými kyselinami s dlouhým řetězcem kombinace kyselin (PUFA) a antioxidantů (luteolin) vedla ke snížení hyperreaktivity dýchacích cest u koček s experimentálně vyvolanou alergií.18 Zánět dýchacích cest se však významně nesnížil. Proto může mít suplementace určitý klinický přínos, který by mohl být potenciálně použit jako doplněk k hlavní léčbě. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda se tyto účinky vztahují na jiné doplňky omega-3 PUFA, a zejména zda existuje účinek u pacientů s přirozeně se vyskytujícím astmatem.

Alergenově specifická imunoterapie

Alergické astma v humánní medicíně je často léčeno identifikací alergenů, na které jsou jednotlivci senzibilizováni, vyhýbáním se alergenům (je-li to možné) a / nebo imunoterapií. Identifikace alergenů, na které je kočka senzibilizována, může být náročná. Ačkoli je u koček možné intradermální kožní testování (IDST), interpretace výsledků je obtížná. Vyhodnocení koncentrací IgE specifických pro alergen je další možností pro testování alergie, která vyžaduje pouze vzorek krve. Ve studii hodnotící testy IDST a IgE specifické pro sérové alergeny u koček byly jak IDST, tak enzymová imunosorbentní zkouška na bázi FcεR1α (ELISA) dostatečně specifická pro výběr alergenů pro imunoterapii.19 Samostatná ELISA (enzymatická imunosorbentní zkouška ) hodnocená v této studii byla nespolehlivá; 19 proto se spolehlivost dostupných ELISA pro detekci IgE specifických pro sérový alergen může lišit. Jakmile jsou alergeny identifikovány, lze zvážit vyloučení alergenů. U kočičích pacientů to však pravděpodobně nebude úspěšné.

Experimentální alergický model koček vyhodnotil alergenově specifickou imunoterapii. Několik studií provedlo urychlenou imunoterapii („spěchající“ imunoterapii) pomocí různých protokolů a zjistilo se, že snižuje eozinofilní zánět dýchacích cest.20,21 Ačkoli se tato terapie v experimentálním modelu jeví jako účinná, údaje u klinických pacientů chybí. Budoucí studie u klinických pacientů jsou potřebné ke stanovení klinické užitečnosti.

Terapie kmenovými buňkami

Ve studiích hodnotících účinnost léčby mezenchymálních kmenových buněk (MSC) u kočičího alergického astmatu se zdá, že potenciální přínosy jsou primárně zaměřeny na snížení remodelace dýchacích cest. Remodelace dýchacích cest je důsledkem dlouhodobého zánětu dýchacích cest, a přestože léčba MSC nevedla ke snížení eozinofilního zánětu nebo hyperreaktivitě dýchacích cest, byly zaznamenány pozitivní účinky na indexy počítačové tomografie. Konkrétně útlum plic a zesílení bronchiální stěny skóre byla u léčených zvířat nižší v pozdějších časových bodech studií (8 až 9 měsíců). 22,23 Tato terapie je stále v th raná stadia vyšetřování; Mohlo by to však nabídnout další cestu k léčbě zaměřené na dlouhodobé následky zánětlivých onemocnění dýchacích cest.

Závěr

Alergické astma u koček je zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které vede k eozinofilním dýchacím cestám. zánět a bronchokonstrikce. Terapie je často multimodální. Zánět dýchacích cest musí být řešen protizánětlivou terapií. V současné době jsou glukokortikoidy základem protizánětlivé léčby. Bronchodilatátory mohou být také požadovány v případech, které prokazují bronchokonstrikci, včetně zvýšené expirační dechové síly, sípání a / nebo epizod exspirační dechové tísně. Hledají se nové způsoby léčby alergického astmatu u koček a některé se ukázaly jako slibné v experimentálních modelech. Pro převedení těchto potenciálních terapií do klinické praxe zbývá další práce.

Tekla Lee-Fowler
Tekla Lee-Fowler, DVM, MS, DACVIM, je odborný asistent interního lékařství pro malá zvířata na Auburn University College of Veterinary Medicine. Její primární oblastí zájmu je onemocnění dýchacích cest malých zvířat s výzkumným zaměřením na onemocnění dolních dýchacích cest u koček. Je autorkou několika kapitol knih a řady vědeckých článků týkajících se těchto témat. Dr.Lee-Fowler získala DVM v roce 2005 na Mississippi State University. Absolvovala stáž v oboru interní medicíny pro malá zvířata na univerzitě v Missouri a diplomatický status získala v roce 2009.