Abstrakt
Rutinní prenatální péče ve Spojených státech zahrnuje screening na asymptomatickou bakteriurii (ASB), která se vyskytuje u 2 až 7 procent těhotných žen a může způsobit infekci močových cest a pyelonefritidu. Prezentujeme případ těhotné ženy postižené multilékovou rezistencí Klebsiella vyvolanou ASB během jejího prenatálního screeningu, která nebyla ošetřena kvůli opakované kultivaci moči vykazující smíšenou flóru; následně byl poporodní průběh pacienta komplikován pyelonefritidou a perinefrickým abscesem, zakončeným radikální nefrektomií. Současná doporučení spočívají v léčbě ASB po dvou po sobě jdoucích vyprázdněných kulturách moči vykazujících stejný bakteriální kmen v kvantitativním počtu = / > 10 (5) jednotek tvořících kolonie (CFU) / ml nebo jedné – katetrizovaný vzorek s kvantitativním počtem = / > 10 (2) cfu / ml. U žen s ASB v prenatálním screeningu nebo u jiných vysoce rizikových faktorů je třeba zvážit testování kultur moči každý trimestr až do ukončení těhotenství, aby se předešlo komplikacím přetrvávající bakteriurie.
1. Úvod
Screening na asymptomatickou bakteriurii (ASB) je součástí běžné prenatální péče ve Spojených státech, protože ASB se vyskytuje u 2 až 7 procent těhotných žen. Až u 40% neléčených těhotných žen s ASB se rozvine infekce močových cest (UTI), včetně pyelonefritidy, s 80% snížením rizika, pokud je bakteriurie vymýcena, což je základem pro doporučení léčby ACOG.
V nepřítomnosti silných rizikových faktorů pro opakující se nebo přetrvávající bakteriurii, jako je znak srpkovitých buněk nebo transplantace ledvin, nejsou k dispozici pokyny, jak informovat péči o ostatní pacienty se středně zvýšeným rizikem. Mezi tyto rizikové faktory patří anamnéza předchozí infekce močových cest, nuliparita, preexistující diabetes mellitus, kouření, pozdní prezentace péči a nízký socioekonomický stav. Zde pojednáváme o případu ženy postižené multirezistentní Klebsiellou indukovanou ASB neléčenou v prenatálním období, vedoucí k pyelonefritidě a perinefrických abscesech a zakončení radikální nefrektomií v období po porodu.
2. Prezentace případu
Pacientkou je 30 let, nyní gravida 2 odst. 2, stav po úplné levé nefrektomii v prostředí multirezistentní Klebsiellovy urosepsy a levé pyelonefritidy během její bezprostřední poporodní fáze. Mluvící žena z Anuaku se přistěhovala z Keni do Spojených států devět měsíců před druhým těhotenstvím a byla ošetřena v 15. týdnu těhotenství. Její anamnéza zahrnovala chronickou hypertenzi bez předchozí anamnézy UTI.
Na své nové porodnické návštěvě prokázala analýza moči 4–10 bílých krvinek (WBC) na pole s vysokým výkonem a gramovou pozitivitu gram-negativních bacilů a grampozitivní bacily. Kultura moči poskytla multirezistentní Klebsiella pneumoniae, 10 (4) až 10 (5) jednotek tvořících kolonie (cfu / ml). Organismus byl citlivý na chinolony, karbapenemy a piperacilin / tazobaktam. Konzultace ohledně infekčních nemocí doporučila opakovanou kultivaci čistého úlovku s použitím IV ertapenemu, pokud kultura vykazovala stejný organismus. Opakovaná kultivace moči vykazovala smíšenou flóru bez identifikace konkrétního organismu. Protože pacientka zůstávala asymptomatická, neměla po zbytek těhotenství další gramové zbarvení ani kultivaci moči.
V 37. týdnu těhotenství došlo u pacientky k superponované preeklampsii a podstoupila indukci porodu s normálním spontánním vaginální porod bez komplikací. V den po porodu (PPD) 0 byla afebrilní, ale hlásila levostrannou bolest břicha a boku. Kultura moči na PPD1 byla pozitivní na multirezistentní druhy Klebsiella / Raoultella (sp) > 10 (5) cfu / ml a citlivá na chinolony, gentamicin a piperacilin / tazobaktam. Začala užívat PO ciprofloxacin 500 mg dvakrát denně se zvýšením kreatininu na 1,1. Podle PPD3 měla i nadále bolesti břicha a boků s nárůstem kreatininu na 1,5 a na základě citlivosti kultivace moči bylo antibiotikum změněno z ciprofloxacinu na PO levofloxacin 500 mg denně. U PPD4 se u ní vyvinula nová tachykardie, tachypnoe, horečka 38,6 stupňů Celsia a pokračující bolest. Jako taková byla převezena na jednotku intenzivní péče s laktátem 2,8 a WBC 18 000 a každých 6 hodin byla zahájena léčba IV piperacilinem / tazobaktamem 3,375 gramů. Počítačová tomografie (CT) hrudníku byla negativní na plicní embolii, vykazovala středně silný pleurální výpotek a CT břicha / pánve kompatibilní s pyelonefritidou, ale bez abscesu. Krevní kultury byly pozitivní na Klebsiella / Raoultella sp. Na PPD5, když byla stabilní, byla převedena na jednotku po porodu a převedena na IV meropenem 500 mg každých 6 hodin kvůli přetrvávajícím horečkám.Na PPD7, s pokračujícími horečkami, tachykardií a bolestí, potvrdil ultrazvuk levé ledviny 5,1 cm levý subkapsulární absces, který byl odsát 30 ml hnisavého výtoku. Echokardiogram pro endokarditidu a testování na HIV byl negativní. Pomocí PPD9, s pokračujícími horečkami do 39,3 stupňů Celsia, se CT břišní CT týkalo multifokální infekce levé ledviny a parenchymální nekrózy (obrázek 1). Na PPD10 byl pacient po konzultacích s urologií a fetální medicínou matky podroben otevřené levé nefrektomii. Patologie potvrdila těžkou difúzní pyelonefritidu, multifokální abscesy a difúzní parenchymální infarkt (obrázek 2).
Pacient se poté dobře zotavil s ústupem příznaků, kreatininem 1,0, a byl propuštěn 3. pooperační den s 14denní dávkou IV ertapenemu 1 gram denně.
3. Diskuse
Zatímco kultivace moči naší pacientky v raném těhotenství prokázala multirezistentní komplex Klebsiella pneumonia v dávce 10 (4) až 10 (5) cfu / ml, nebyla ošetřena předporodně kvůli opakované kultivaci moči, která pravděpodobně ukázala smíšenou flóru související s nevhodnou technikou sběru. Po zbytek těhotenství neměla žádné močové příznaky a nezískala se žádná další gramová skvrna ani kultura moči, dokud se v noci porodu neobjevila bolest břicha a boku.
Imunosuprese těhotenství, mechanický močový měchýř komprese a dilatace močovodu usnadňuje vzestup bakterií, což má za následek 20krát zvýšené riziko pyelonefritidy u gravid. U asymptomatických žen je bakteriurie definována jako dva po sobě jdoucí vzorky moči s izolací stejného bakteriálního kmene v kvantitativním počtu > 10 (5) cfu / ml nebo jednokatetrovaný vzorek moči s jeden bakteriální druh izolovaný v kvantitativním počtu = / > 10 (2) cfu / ml. V typické praxi se však obvykle získá pouze jeden vzorek moči a diagnostikuje se = / > 10 (5) cfu / ml bez získání potvrzující opakované kultivace moči. Asymptomatická bakteriurie > 10 (5) cfu / ml je léčena antibiotikem přizpůsobeným citlivosti izolovaného organismu. Prahová hodnota pro diagnostiku a léčbu asymptomatické bakteriurie způsobené streptokokem skupiny B během těhotenství je nižší při = / > 10 (4) cfu / ml.
V konkrétním případě tohoto pacienta odhalila opakovaná kultura smíšenou flóru. Zatímco obecná interpretace smíšené flóry je taková, kterou není třeba sledovat, je třeba zdůraznit, že vhodnější interpretace je, že kultura je kontaminovaná a musí se opakovat, zejména v případě předchozího pozitivního testu. Pozitivní kultury, které byly ošetřeny, by měly být dále opakovány, aby byla zajištěna náležitá clearance patogenu. Načasování je dosud neurčeno; rozumný je však 1 až 2 týdny po ukončení léčby antibiotiky. V našem případě by empirická léčba multirezistentní Klebsielly byla nevhodná, protože se jedná o normální kožní flóru; zajištění toho, aby kultura byla poté skutečně negativní, mělo být prioritou ke snížení následné morbidity u pacienta a zachování věrnosti základní hodnotě správy antibiotik.
Správná léčba ASB během těhotenství je zásadní snížit riziko mateřských a novorozeneckých nežádoucích účinků. Podezření na renální nebo perinefrický absces by mělo nastat, pokud i přes antimikrobiální léčbu přetrvává horečka a bolesti v boku. Pokud mají ledvinové abscesy průměr menší než 5 cm, může být adekvátní počáteční léčba samotná antimikrobiální léčba. Pokud klinické příznaky přetrvávají i po několika dnech antimikrobiální léčby, je třeba zvážit perkutánní odtok abscesů menších než 5 cm. Pacienti s renálními abscesy většími než 5 cm by měli být léčeni perkutánní drenáží ve spojení s antimikrobiální terapií. V období před porodem je třeba zvážit zobrazení ultrazvukem, aby se vyhodnotily strukturální abnormality. Počítačová tomografie s vylepšením kontrastu je ideálním zobrazovacím zařízením pro hodnocení perinefrického abscesu a rozšíření hnisavosti; v období před porodem by však měla být zvážena rizika poškození plodu. U abscesů nepodléhajících drenáži, anatomickým abnormalitám nebo neúspěšnému lékařskému ošetření se doporučuje včasná chirurgická konzultace.
U žen s nízkým rizikem a negativním testem moči při jejich úvodní prenatální návštěvě není rescreening ASB indikován. U žen s ASB v prenatálním screeningu nebo u jiných rizikových faktorů je třeba vzít v úvahu kultivaci moči prováděnou každý trimestr až do ukončení těhotenství.
Dostupnost dat
Sdílení údajů není relevantní k tomuto článku, protože pro tuto kazuistiku nebyly generovány ani analyzovány žádné datové soubory.
Souhlas
Informovaný souhlas byl získán od pacienta zahrnutého do studie.
Konflikty zájmu
Autoři prohlašují, že nedochází ke konfliktu zájmů.