Bezpečnost a účinnost indukce porodu po císařském řezu pomocí balónkového katétru nebo oxytocinu

Úvod

Míra císařského řezu (CS) se zvyšuje. Ke zvyšování sazeb CS přispívá několik faktorů, přičemž mezi nimi je důležitá předchozí CS. Dogma „kdysi císařský řez – vždy císařský řez“ existovalo v 70. letech a orgány veřejného zdraví a porodnické společnosti se pokusily tento trend zvrátit podporou vaginálního porodu po císařském řezu (VBAC). Tyto snahy vedly k prudkému nárůstu prevalence VBAC na přibližně 30% v USA na konci 90. let. Velké retrospektivní studie však ukázaly malé, ale významné zvýšení nežádoucích neonatálních výsledků a perinatální smrti u VBAC ve srovnání s opakovanými CS. V důsledku toho se trend VBAC rychle obrátil a prevalence VBAC v USA klesla pod 10%.

Navzdory tomuto trendu může být VBAC bezpečný pro mnoho žen a je nutná individuální analýza rizika a přínosu. To je zvláště důležité, pokud se provádí indukce porodu, jako v případě přibližně 20% žen, které se pokoušejí o VBAC. Tato pokračující debata se dále prohřívá, protože Royal College of Obstetricians and Gynecologists a American College of Obstetricians and Gynecologists Bezpečnost indukce porodu pomocí prostaglandinů po CS. Proto je poradenství našim pacientům ohledně indukce porodu a strategií řízení obtížné. Kromě toho by pacientům, kteří se pokoušejí vyvolat porod po CS, měla být nabídnuta nejen bezpečná, ale také účinná metoda. Obecně lze indukce práce dosáhnout použitím několika přístupů.

Prostaglandiny (PGE2) jsou účinným nástrojem pro zrání děložního hrdla a vyvolání porodu. V případě VBAC však byly zaznamenány vyšší míry ruptury dělohy ve srovnání se spontánním nástupem porodu, amniotomií a / nebo oxytocinem. Misoprostol je velmi účinný, ale obecně kontraindikovaný u žen s předchozím CS kvůli vysokému riziku prasknutí dělohy. Vzhledem k vyššímu riziku prasknutí dělohy se v naší instituci nepoužívá použití prostaglandinů k indukci porodu po CS.

Podávání oxytocinu je považováno za bezpečnou metodu, ale může být méně efektivní při nepříznivém skóre Bishopu. Vhodnou alternativou je mechanická indukce porodu pomocí balónkového katétru (jedno nebo dvojité balónkové zařízení). Ačkoli je tato metoda široce používaná, dostupných údajů o bezpečnosti a účinnosti po indukci porodu je málo. Vzhledem k tomu, že balonové katétry a oxytocin jsou platnými možnostmi indukce porodu u pacientů, kteří se pokoušejí o VBAC a mají nižší riziko prasknutí dělohy, provedli jsme retrospektivní kohortní studii k posouzení bezpečnosti a účinnosti indukce porodu po CS pomocí balónkových katetrů nebo oxytocinu. Vzhledem k tomu, že úspěch VBAC může ovlivnit více faktorů, jsme se zaměřili také na stanovení parametrů jedné a více variant v naší kohortě.

Materiál a metody

Retrospektivní kohortní studii jsme provedli v našem terciárním doporučovacím centru ve Fakultní nemocnici v Bernu. Zahrnuli jsme všechna po sobě jdoucí těhotenství v těhotenství, která proběhla mezi lednem 2003 a prosincem 2014 a která po 24 týdnech těhotenství podstoupila VBAC a indukci porodu. Vyloučili jsme všechna těhotenství se smrtelnými vrozenými anomáliemi a těhotenství s nitroděložním zánikem plodu před porodem, stejně jako pacientky s dalšími chirurgickými zákroky, které vedly k otevření děložní dutiny, jako je myomektomie. Důležité je, že pacienti se spontánním nástupem porodu nebyli brány v úvahu.

Indukci porodu jsme provedli buď pomocí transcervikálního balónkového katétru pro zrání děložního hrdla, nebo administrací oxytocinu, v závislosti na skóre Bishopa a stavu prasknutí membrány. Bishopovo skóre je metoda hodnocení porodního děložního čípku, která hodnotí následující parametry při digitálním vaginálním vyšetření: dilatace děložního hrdla, efekt, poloha a konzistence a poloha plodu. Jedná se o přesnou a nákladově efektivní metodu cervikálního hodnocení před vyvoláním porodu. U pacientů s Bishopovým skóre > 6 s neporušenými membránami nebo s prasknutými membránami jsme použili oxytocin. Podali jsme 5 IU oxytocinu v 500 ml roztoku chloridu sodného a glukózy následujícím způsobem: začněte s 12 ml / h a zvyšujte dávku každých 15 minut o 21 ml / h, dokud se neobjeví pravidelné kontrakce nebo dokud nedosáhnete maximální dávky 120 ml / h, maximálně 6 hodin. U pacientů s Bishopovým skóre < 6 a neporušenými membránami jsme zavedli balónkový katétr transcervikálně a nafoukli jej sterilním 0,9% fyziologickým roztokem (60 ml v jednom balónku Foleyův katétr a maximálně 80 ml v každém balónku dvojitého katetru Cook®). Na katétr nebyla aplikována žádná trakce.Katétr zůstal na svém místě, dokud nebyl spontánně vyloučen nebo dokud nezačal aktivní porod. Pokud se tak nestalo, katétr byl odstraněn po 24 hodinách a byl podán oxytocin. Pokud cervix zůstal nepříznivý po 6 hodinách infuze oxytocinu, indukce byla klasifikována jako neúspěšná a následně byla provedena CS. Umělá ruptura membrán (ARM) byla provedena vždy, když chyběla technicky proveditelná a progresivní cervikální dilatace. ARM jsme provedli pomocí perforátoru na plodovou membránu. Jsme si vědomi, že jiná centra mají odlišné interní směrnice nebo používají různé techniky a protokoly pro indukci porodu po CS, takže výsledky mohou mít omezenou vnější platnost.

Primárním výsledkem studie bylo úspěšné vaginální podání, ať už spontánní nebo asistované. Asistovaný vaginální porod jsme definovali jako vaginální porod pomocí vakua nebo kleští. Spontánní a asistované porody byly také hodnoceny jako nezávislé výsledky v následné statistické analýze. Zadruhé jsme hodnotili výskyt nežádoucích výsledků u matky a plodu a také vliv mateřských faktorů na způsob porodu. Posuzovali jsme následující mateřská data: mateřský věk, gestační věk v okamžiku indukce porodu, parita, předchozí vaginální porod, indikace indukce porodu a předchozí CS a potřeba infuze oxytocinu během porodu. Posuzovali jsme následující nepříznivé výsledky pro matku: intrapartální infekce a poporodní krvácení, definované jako celková ztráta krve > 500 ml v případě vaginálního porodu a celková ztráta krve > 1000 ml v případě CS. Navíc jsme definovali rupturu dělohy jako obsah dělohy dosahující břišní dutiny. Dehiscence dělohy („neúplná“ ruptura dělohy) byla zaznamenána, když chirurg identifikoval tenkou nebo neúplnou rupturu dělohy (nepřítomnost myometria mezi amniotickou membránou a pobřišnicí). Hodnotili jsme následující výsledky plodu: hmotnost plodu, skóre APGAR po 5 minutách, hodnoty arteriálního pH a přijetí novorozence po narození. Korelace jsme rozdělili na klinicky významné a nevýznamné. Klinicky nevýznamné korelace byly definovány jako korelace, které nemají žádný vliv na rozhodovací proces (indukce porodu po CS). Jedním příkladem je riziko „žádná perineální tržná rána“, protože to není primárním cílem indukce porodu. Dalším příkladem je hmotnost plodu. Očekává se, že hmotnost plodu je vyšší, pokud vyvoláme porod v důsledku těhotenství po porodu.

Studie byla schválena etickou komisí v kantonu Bern.

Pro výpočet dopadu indukční metody na režim dodání jsme použili Fisherův přesný test. Pro získání intervalu spolehlivosti pro skutečný poměr log-šancí jsme vypočítali poměr log-šancí pro 10 000 bootstrap Abychom detekovali jednotlivé korelace (korelace jedna k jedné), a to jak v rámci prediktivních proměnných, tak mezi prediktivními a výslednými proměnnými, namontovali jsme pro každou dvojici proměnných jednoduchý zobecněný lineární model (glm), kde jedna proměnná je závislá a druhý nezávislý. Zejména použití glms umožňuje posoudit korelace mezi numerickými i kategorickými proměnnými. Každý získaný model byl porovnán pomocí testu χ2 s nulovým modelem, který předpokládá pouze konstantní hodnotu pro závislou proměnnou. Výsledná hodnota p byl opraven pro vícenásobné testování pomocí Benjamini-Hochbergovy metody. Zachovány byly pouze korelační modely s upravenou hodnotou p 0,01. Nakonec jsme pomocí kombinačního modelu určili, které kombinace prediktivního va riables poskytly nejlepší predikci pro každou z výsledných proměnných. Tato analýza odhalila jemnější korelace, které nebyly vybrány analýzou jedna ku jedné. Tuto analýzu jsme provedli porovnáním všech modelů skládajících se z jakékoli kombinace prediktivních proměnných pro každou výslednou proměnnou. K přizpůsobení a vyhodnocení všech možných modelů jsme použili balíček glmulti. Výkon každého modelu byl vyhodnocen pomocí opraveného informačního kritéria Akaike. Pro každou výslednou proměnnou byl vybrán nejvýkonnější model a hodnota p byla vypočtena porovnáním s nulovým modelem, jak je popsáno výše. Vyhodnocení každého z modelů pomocí hodnoty p bylo nutné, protože neexistovala záruka, že model s nejlepším skóre AICC bude fungovat lépe než nulový model. Získané p-hodnoty byly opět korigovány pomocí Benjamini-Hochbergovy metody a byly zachovány pouze modely s korigovanou p-hodnotou 0,01. Výsledky byly prezentovány pomocí vizualizace sítě k získání komplexního přehledu všech korelací, které byly zjištěny během této analýzy.

Výsledky

Základní charakteristiky pacientů

Základní charakteristiky pacientů jsme shrnuli v tabulce 1.Vzhledem k tomu, že dvě vyšetřované skupiny pacientů (indukce pomocí oxytocinu nebo balónkového katétru) jsou primárně definovány skóre Bishopa a stavem prasknutí membrány, zjistili jsme rozdíly mezi těmito dvěma skupinami z hlediska základních charakteristik. Například vícečetné ženy byly častější ve skupině s oxytocinem než ve skupině s katetrem. Porodní hmotnost byla vyšší ve skupině s katétrem než ve skupině s oxytocinem, protože hlavní indikací pro indukci katetru bylo těhotenství po porodu. Ačkoli přímé srovnání mezi těmito skupinami není možné, lze stále hodnotit bezpečnost a účinnost indukce porodu po CS.

Dopad indukční metody na způsob porodu

Hlavním cílem naší studie bylo zjistit úspěšnost vaginálního porodu po indukci porodu (balónkový katétr nebo oxytocin) u žen s zjizvená děloha. Sekundárním cílem bylo detekovat faktory, které mohou ovlivnit způsob porodu, jakož i více parametrů týkajících se výsledků u matek a novorozenců.

Individuální korelace a způsob doručení

Abychom dále rozebrali, které faktory přispívají k úspěšnosti vaginálního doručení, hledali jsme korelace jedna k jedné. Zjistili jsme několik zjevných a klinicky nevýznamných individuálních korelací, jako je hmotnost plodu a gestační věk nebo gestační věk a těhotenství po termínu (tabulka 2 a obr. 1 plné čáry). Předčasná ruptura membrán (PROM) jako indikace indukce porodu pozitivně korelovala také s oxytocinem jako indukční metodou. Důležité je, že jsme detekovali dvě klinicky významné korelace: předchozí vaginální porod jako jediný prediktivní faktor pro vaginální porod (nezávisle na indukční metodě) a indukční metoda (oxytocin) jako negativní prediktivní faktor pro novorozenecké příjmy (viz obr. 1 plné řádky). Abychom dále rozebrali, které proměnné (vícečetné) předpovídají vaginální úspěšnost porodu a dopad na výsledky (novorozence a matky), použili jsme složený model.

celá obrazovka

Vícenásobné korelace a výsledky pro plod a plod

Obrázek 2 (přerušované čáry) shrnuje všechny zjištěné a významné vícenásobné korelace v naší kohortě . Abychom pochopili dopad dat na klinickou praxi, rozdělili jsme je na klinicky významné (tabulka 3) a klinicky nevýznamné korelace (doplňková tabulka S1 v příloze 1). Koeficient zejména popisuje pozitivní nebo negativní dopad proměnných. Úspěch vaginálního porodu byl ve skutečnosti pravděpodobnější, pokud byl zaznamenán předchozí vaginální porod a jako indukční metoda byl použit oxytocin. Navíc těhotenství po porodu jako indikace indukce porodu a další důvody pro předchozí CS snížily pravděpodobnost úspěchu vaginálního porodu. Zajímavé je, že vaginální operativní porod byl pravděpodobnější, pokud byla předchozí CS provedena kvůli abnormální porodní progresi nebo porodní dystokii, zatímco oxytocin jako indukční metoda a předchozí vaginální porod tuto pravděpodobnost snížily. Tato pozorování naznačují, že předchozí vaginální porodní proces má vliv na vaginální úspěšnost v současném těhotenství.

celá obrazovka

Identifikovali jsme jednotlivé a více faktorů ovlivňujících úspěšnost VBAC. Nejvýznamnější je předchozí vaginální porod a oxytocin jako indukční metoda.

Diskuse

Uvádíme, že v naší kohortě se indukce porodu pomocí oxytocinu jeví jako bezpečná metoda. Rovněž se jeví jako účinná metoda pro ženy s předchozí CS a potenciální alternativa k opakovaným CS. Při použití oxytocinu jsme zjistili úspěšnost VBAC 63,9%, což je v souladu s předchozími zprávami. Dále se zdá být bezpečná také indukce balónkovým katétrem, ale spojená s nižší úspěšností vaginálního porodu pouze 45,8%. Téměř polovina našich pacientů však porodila vaginálně. V závislosti na preferencích pacienta to představuje platný základ pro opakované CS. Protože mnoho poskytovatelů zdravotní péče nabízí primární CS pacientům s nepříznivým skóre Bishopa a výsledkem je zbytečné zvýšení míry CS, naše studie poskytuje podporu, že je možná indukce pomocí oxytocinu nebo balónkového katétru. Jsme si vědomi, že přímé srovnání mezi skupinami je omezeno kvůli různým kritériím zařazení. Pacienti, kteří se pokoušejí o VBAC, však musí být před indukcí porodu informováni o výhodách a nevýhodách. Skóre zrání děložního čípku často není k dispozici v počátečním časovém bodě poradenství, ale je třeba se zabývat všemi možnými možnostmi a mírou úspěšnosti. Jsme si vědomi, že jiná centra mají odlišné interní směrnice nebo používají různé techniky a protokoly pro indukci porodu po CS, takže výsledky mohou mít omezenou vnější platnost.

Neočekávaným zjištěním v naší studii bylo, že úspěšnost vaginálního porodu ve skupině s katetrem byla nižší ve srovnání s předchozími studiemi. Nedávná studie nicméně uvádí úspěšnost vaginálního porodu po zavedení katétru u žen s nepříznivým děložním hrdlem přibližně 50%, což je v souladu s našimi výsledky. Tyto různé míry úspěšnosti naznačují, že před indukcí porodu je třeba zohlednit více faktorů. Faktory, které mohou ovlivnit úspěšnost VBAC, jsou hmotnost plodu, věk matky, indikace pro předchozí CS nebo předchozí vaginální porod. V naší kohortě mělo předchozí vaginální porod největší dopad na úspěšnost vaginálního porodu (obr. 1: plná korelační korelace 1: 1 a obr. 2: přerušované čáry více korelací). To je v souladu s předchozími zprávami, které ukazují, že předchozí vaginální porod je nejdůležitějším prediktorem úspěchu úspěchu VBAC, zatímco porodní dystokie jako předchozí indikace CS představuje negativní predikční faktor. Je zajímavé, že abnormální průběh porodu a porodní dystokie jako indikace pro předchozí CS neměly vliv na míru CS v naší kohortě, ale spíše zvýšily míru asistovaného vaginálního operativního porodu (obr. 1 a tabulka 3). Předpokládáme, že to může být způsobeno různými porodnickými praktikami mezi institucemi. Kromě předchozího vaginálního porodu zvyšuje oxytocin jako indukční metoda také pravděpodobnost vaginálního porodu. Otázka, zda by se oxytocin měl aplikovat pouze na příznivý děložní čípek, stále není zodpovězena, protože nedávná studie uvádí vyšší úspěšnost vaginálního porodu ve srovnání s katetrovými zařízeními. Další prospektivní a multicentrické studie jsou nezbytné, zejména proto, že byly hlášeny morbidity matek, jako je ruptura dělohy po použití oxytocinu.

Bezpečnost matky i novorozence je hlavním cílem u pacientů, kteří se pokoušejí o VBAC a indukci porodu. V naší kohortě jsme pozorovali vyšší výskyt novorozeneckých příjmů po indukci porodu pomocí oxytocinu. (8/10) novorozeneckých příjmů však bylo způsobeno předčasným prasknutím membrán (PROM), jedním kvůli narušení plodu a druhým kvůli trizomii 21 a narušení plodu, což vysvětluje rozdíly. Je pozoruhodné, že nebyly zaznamenány žádné dlouhodobé komplikace. Míra přijetí novorozenců společně potvrzuje význam správně vybavených perinatálních jednotek, když je porod vyvolán po předchozí CS. Zahrnuje nejen vyškolené porodníky, ale také včasnou dostupnost neonatologa na jednotce.

Nejtěžší komplikací matky po indukci porodu na zjizvenou dělohu je ruptura dělohy. Vzhledem k rostoucímu povědomí o dehiscenci dělohy a / nebo tenkém dolním segmentu dělohy po CS jsme definovali rupturu dělohy a dehiscenci dělohy podle současných standardů. Ačkoli naše analýzy nezjistily žádné predikční faktory spojené s rupturou dělohy, zůstává kontroverzní diskuse o incidenci ruptury dělohy po indukci porodu a spontánním nástupu porodu. Při pokusu o VBAC vždy existuje malé riziko prasknutí dělohy. Riziko v případě spontánního nástupu porodu je přibližně 0,5–0,7% a v případě indukce porodu přibližně 0,8% bez prostaglandinů a 2,7% s prostaglandiny ve srovnání s opakovaným CS.Zda je oxytocin nebo balónkový katétr nejbezpečnější volbou, současná studie stále nezodpovídá, zejména kvůli vzácnému výskytu této události. V tomto ohledu je důležitým problémem to, že definice „tenkého děložního segmentu“ nebo dehiscence dělohy není standardizovaná. V naší kohortě byl výskyt ruptury dělohy vzácný a srovnatelný s předchozími studiemi. Bylo však zjištěno, že tenký děložní segment je častější (tabulka 1). Musíme uznat, že tato studie není navržena k detekci těchto druhů změn. Kromě retrospektivního designu je hlavní omezení naší studie časová osa zařazení pacienta. Například během zkoumaného času jsme změnili naše interní směrnice z katetru s jedním zařízením na dvojitý katétr, což může ovlivnit vnitřní platnost našich nálezů. Navíc počet pacientů indukovaných pomocí katétru s dvojitým balónkem nebyl dostatečně velký, aby detekoval rozdíly mezi katétry s jednoduchým a dvojitým balónkem. Jsou zapotřebí studie porovnávající tato dvě katétrová zařízení. Další omezení vyplývají z retrospektivního designu naší studie. Například určité faktory, které mohou mít ovlivnily úspěšnost VBAC v naší multivariační analýze nebyly přítomny. Patří mezi ně index tělesné hmotnosti, etnická příslušnost a přesné Bishopovo skóre po indukci katétru po 24 hodinách. Na druhou stranu, výhodou naší studie je velký celkový počet zahrnutých pacientů, vyloučení pacientů se spontánním nástupem porodu a jedno a více variant hodnocení faktorů přispívajících k úspěchu VBAC. Naše studie společně poskytuje důležité informace přispívající ke správnému poradenství našim pacientům.

Před indukcí porodu je třeba pacientům důkladně poradit a zahrnout je do procesu rozhodování. Stejně jako v případě úspěšnosti vaginálního porodu je třeba vzít v úvahu populaci pacientů a vyhodnotit další faktory. Patří mezi ně indikace předchozího CS, předchozího vaginálního porodu, věku matky nebo tloušťky dolního děložního segmentu měřené ultrazvukem. Důležité je, že pacientům je třeba poradit nejen o rizicích VBAC, ale také o morbiditách souvisejících s CS. Patří mezi ně infekce, zvýšená ztráta krve, intraoperační léze, tromboembolické příhody a abnormální riziko placenty v následujících těhotenstvích.