Abstrakt
Úvod. Zakopaný penis je obtížně zvládnutelný u dětí a dospělých a vykazuje významnou fyzickou a psychickou morbiditu. Chirurgický zákrok je často odmítán kvůli morbidní obezitě, což nutí pacienty žít roky v disharmonii, dokud není dosaženo požadovaného snížení hmotnosti. Žádná jednotlivá operační technika nesedí všem. Prezentujeme naše zkušenosti a chirurgický přístup, jehož výsledkem je vylepšený algoritmus sjednocující léčbu dospělých a dětí. Metody. Provedli jsme retrospektivní analýzu pacientů léčených pro pohřbený penis v letech 2011 až 2012. Všichni pacienti podstoupili degloving penisu a bazální ukotvení. Pokrytí penisu se dosáhlo pomocí kožních štěpů. U dospělých pacientů byly provedeny suprapubické lipektomie. Výsledek. Bylo identifikováno devět pacientů: čtyři děti a pět obézních dospělých. Průměrný pooperační pobyt byl u dětí tři dny a u dospělých pět dní. Tři dospělí byli znovu přijati s povrchovými problémy s ranami. Jedno dítě mělo menší poškození kůže. Všichni pacienti byli svými výsledky spokojeni. Závěr. Pohřben penis je komplexní stav a léčba by měla být nabízena službami schopnými vypořádat se se všemi aspekty rekonstrukce. Samotná obezita by neměla zdržovat chirurgický zákrok. Místní a regionální povědomí je zásadní pro zvládnutí očekávání u těchto náročných pacientů usilujících o estetické i funkční výsledky.
1. Úvod
Pohřbený penis je široce považován za stav, který je obtížné zvládnout jak u dětí, tak u dospělých. Zakopaný penis byl poprvé popsán Keyesem v roce 1919 následovně: „Absence penisu existuje, když penis, chybí-li mu správný plášť kůže, leží pohřben pod kůží břicha, stehna nebo šourku.“ Pohřben penis byl nejčastěji diskutován ve vztahu k pediatrické populaci s identifikovanými vrozenými a iatrogenními etiologiemi. Pohřbený penis u dospělých může mít v některých případech vrozenou složku, ale je z velké části považován za získaný stav v důsledku obezity, lymfedému, traumatu penisu (včetně obřízky), a přetrvávající infekce, obvykle za přítomnosti cukrovky.
U dětí je prezentace často motivována obavami rodičů o příznaky močení a velikost penisu. U dospělých pacientů se projevují příznaky, které mají zásadní dopad na jejich život. si mohou stěžovat, že nemohou močit ve stoje – a někdy i v sedě – aniž by se znečistili, že mají opakované infekce penisu a močových cest, které jsou unco příjemný a asociální nebo neschopný dosáhnout erekce bez bolesti nebo dosáhnout úspěšné vaginální penetrace s důsledky poškozených vztahů a snížené sebeúcty. Okamžité rozpoznání a léčba těchto příznaků u dospělých i dětí je proto zásadní pro rekonstrukci normálnějšího vzhledu a funkce.
Složitá interakce významných fyzických a psychologických symptomů pacientů se zakopaným penisem znamená, že léčba musí být šité na míru jednotlivci. Ve skutečnosti v literatuře nebyla popsána žádná jednotlivá operační technika, která by splňovala potřeby všech pacientů. Algoritmy byly prosazovány pro léčbu dospělých s pohřbeným penisem, aby byly zohledněny různé chirurgické přístupy k tomuto problému. Prezentujeme naše zkušenosti s léčbou pohřbeného penisu u dospělých a dětí pomocí jediné chirurgické techniky, která zahrnuje porozumění etiologii pohřbeného penisu ve dvou populacích (obrázek 1), sjednocuje řízení a usměrňuje naši praxi do upraveného algoritmu léčby.
2. Metody
Retrospektivní analýza byla provedena u všech pacientů, kteří podstoupili léčbu pohřbeného penisu ve Fakultní nemocnici Jamese Cooka v letech 2011 až 2012. Všichni pacienti byli léčeni pod jediným chirurgem.
V celkové anestezii s antibiotickým krytím (Co-amoxiclav) je penis dodáván odlupováním okolních tkání. Může být zaveden uretrální katétr, který umožňuje kontrolu penisu a určitý stupeň ochrany ventrální uretry během disekce, pokud je to požadováno. Přes žalud je vložen nylonový steh 4: 0, který poskytuje další kontrolu a umožňuje tah penisu. Dráha penisu je obvodově odšroubována z distálního koronálního řezu, přičemž je ponechán 1 cm subkoronální manžety, na penilní základnu podél subdartosové roviny, což umožňuje uvolnění jakékoli chordy, která se vyskytla, a zachování dorzálního neurovaskulárního svazku (obrázek 2). Infikovaná nebo zjizvená tkáň je podle potřeby odstraněna a odeslána k laboratorní analýze.Penopubické a penoscrotální úhly jsou rekonstruovány pomocí stehů PDS 3-0 mezi tunica albuginea a dartos fascia a dermis na penilní bázi, umístěné v pozicích 12, 7 a 4 hodiny.
U dospělých, kteří jsou v naší populaci obézní, postup zahrnuje suprapubickou lipektomii. Předoperačně označeni, pacienti podstoupili suprapubickou lipektomii řezem ve tvaru písmene „W“ založeným na 2-3 cm kraniální části základny penisu (obrázek 3). Pokud je vyžadována kůže pro resurfacing hřídele a / nebo žaludu, je kůže z této oblasti odebrána pomocí dermatom (nastavení 12) jako plošný štěp. Přebytečná tkáň se zváží a rána se uzavře Scarpovou fascií a dvouvrstvými kožními stehy s PDS a monokrylem. Vloží se jeden nebo dva sací odtoky a zajistí se hedvábím.
Penilní kůže je podle potřeby překreslena nativní kůže, přičemž přednost má proximální konec penisu, protože to usnadní fixaci penisu. Kůže je spojena na ventrálním povrchu, aby napodobila ventrální raphe. Tam, kde byla odstraněna kůže nebo je nativní kůže nedostatečná Pokrytí penisu je dokončeno buď pomocí kožních štěpů plné tloušťky získaných přednostně ze třísla u dětí, nebo pomocí štěpeného kožního štěpu buď od vyříznuté suprapubické kůže, nebo od stehna u dospělých (obrázek 3). Štěpy jsou drženy na místě obvodovými a prošívacími stehy 5 – 0 vicryl rapidu (obrázek 2). Distální koronální řez je uzavřen po obvodu přerušeným stehem vicryl rapidu 5-0. Penilní obvaz je dosažen pomocí neadherentních vazelínových impregnovaných obvazů Jelonet pokrytých proflavinem nasáklým obvazem na podporu gázy. Břicho je opatřeno steristripy a přilnavým obvazem. Léčba antibiotiky je předepsána na týden a rány jsou hodnoceny třetí pooperační den s propuštěním domů, pokud se dobře mobilizují, poté se po týdnu vrátí ke kontrole štěpu a odstranění katétru. Pacienti jsou ambulantně sledováni do šesti týdnů, do šesti měsíců, a jsou pod kontrolou nejméně po dobu dalšího roku.
3. Výsledky
Celkem devět pacientů bylo léčeno pro pohřbený penis v letech 2011 až 2012 (tabulka 1). Pět pacientů byli dospělí muži s průměrným věkem 51 let (rozmezí 28–76). Těchto pět dospělých mělo průměrné BMI 45. Prezentace ve skupině dospělých sestávala z řady příznaků, které byly ve všech případech multifaktoriální a zahrnovaly potíže s močením () a opakované infekce moči (), sexuální dysfunkce, včetně bolesti při erekci a nemožná penetrace (), estetické obavy () a opakované infekce samotného penisu, včetně opakujících se fimóz a lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () a Fournierova gangréna (). Čtyři pacienti podstoupili předchozí obřízku a stejní pacienti byli diabetici, ale nekuřáci.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zbývajícími čtyřmi pacienty byly děti s průměrným věkem 6 let (rozmezí 8 měsíce – 12 let). Žádní nebyli obézní nebo podstoupili předchozí operaci penisu; skutečně jinak byli fit a dobře a vývojově normální. Všichni čtyři měli špatně kontrolované proudy moči a rodiče byli jednotně znepokojeni velikostí penisu svého dítěte. Mezi komorbidity patřil hypogonadismus (), žlázové hypospadie () a fimóza ().
Všichni pacienti měli odlomení penisu a fixaci penisu a všichni kromě nejmladšího dítěte vyžadovali kožní štěpy pro zakrytí penisu. Čtyři z dospělých podstoupili suprapubickou lipektomii s odstraněným průměrem přibližně jednoho kilogramu tkáně. Mezi další procedury pro dospělé během operace patřila částečná glansektomie () po rekurentním BXO a uvolnění vazu pro další, aby se dosáhlo funkční délky dříku. Mezi další intraoperační zákroky u dětí patřila frenuloplastika (), jednostupňová oprava Snodgrass hypospadias () a megaprepucektomie ().
Délka operace bez lipektomie byla v průměru 2,6 hodiny, zatímco průměrná operace u ti, kteří měli lipektomii, byla 3,8 hodiny. Děti zůstaly v průměru 3 dny v nemocnici a dospělí 5,5 dne. Pacient s Fournierovou gangrénou měl kvůli akutnímu onemocnění delší pobyt v nemocnici (14 dní). Tři dospělí byli přijati zpět: dva kvůli špatné hygieně těla vedoucí k povrchovým infekcím ran a třetí, který při namáhání zažil dehiscenci ran. Dítě, které nepodstoupilo kožní štěp, mělo nějakou ztrátu kůže v oblasti ventrální šachty, která se uzdravila sekundárním záměrem (tabulka 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Všichni pacienti byli sledováni v rozmezí od 6 do 30 měsíců; kratší sledování je způsobeno výběrem pacienta po špatném dodržování předpisů (tabulka 3). Všichni pacienti uváděli mnohem lepší močové funkce, zejména pokud jde o močení ve stoje, které všichni po operaci cítili jako schopné dosáhnout. Senzace nad štěpy se významně lišila. Žádné hlášené infekce močových cest ani recidiva BXO. Teenageři a dospělí uváděli bezbolestnou a efektivní erekci a několik málo sexuálně aktivních bylo schopno dosáhnout bezbolestné a účinné vaginální penetrace (obrázky 4 a 5). Žádný zasypaný penis se neopakoval a všichni pacienti uvedli, že byli spokojeni nebo velmi spokojeni s jejich výsledkem.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
Jasnosti v přístupu ke správě pohřbeného penisu brání matoucí používání zaměnitelné terminologie k popisu stavu. Penis může být označován jako pohřbený, plovací, skrytý, nenápadný nebo uvězněný. Micropenis je zcela odlišný stav se samostatnými etiologickými a anatomickými rysy a je třeba dbát na to, aby se zaměnily různé patologické stavy. Kromě změn v ose hypotalamus-hypofýza-gonadální chybí mikropenisům normální korporální délka pozorovaná u pohřbeného penisu. Klasifikace Maizels et al. je široce zmiňován, zejména v souvislosti s dětským pohřbeným penisem, a identifikuje pohřbený penis jako jednu ze tří podskupin skrytého penisu, spolu s webbedem a zachyceným. Pohřben penis je definován jako penis normální velikosti, který je skrytý uvnitř stydké tkáně kvůli nedostatečné fixaci kůže na spodní části penisu.Naproti tomu uvězněný penis je sekundární k jizvení po operaci penisu, jako je obřízka, a penis s plovacími břity je výsledkem zmizení penoskrotálního úhlu v důsledku abnormálně distálního prodloužení šourkové kůže přes ventrální povrch penisu. Elder objasňuje svou definici pohřbeného penisu (zaměnitelně používaného se skrytým penisem) u dětí, který je způsoben nepružností dartos fascia v kojeneckém věku a nadměrným množstvím tuku na břišní stěně u starších dětí. Oh a kol. dále rozlišovat mezi skrytým a pohřbeným penisem s tím, že etiologie skrytého penisu spočívá v nedostatku kůže penisu nebo nepružnosti dartos fascia. Pohřbený penis je naopak druhotný kvůli špatné fixaci pokožky penisu na základně penisu nebo nadměrnému suprapubickému tuku. Zastřešující shoda tedy spočívá v tom, že penis pohřbený v dětství je v zásadě vrozeným stavem, který lze také pozorovat při zjizvení po obřízce.
Ehrlich a Alter naznačují, že termín pohřbený penis pro dospělé označuje penisovou šachtu pohřben pod povrchem prepubické kůže a na penis, který je částečně nebo úplně zakryt sekundárně buď obezitou, nebo nedůvěřivou obřízkou. Dospělý pohřbený penis je považován z velké části za získaný stav s odlišnou patofyziologií než u dětí, ačkoli někteří autoři se domnívají, že některé mírnější formy dysgenických dartosových fasstických pásů nemusí být přítomny až do dospělosti, což rozdíl trochu stírá. Warren tvrdí, že zatímco u chlapců je přebytečný tuk pouze faktorem přispívajícím k proniknutí penisu, u mužů je příčinný. Přírůstek hmotnosti u mužů přednostně zahrnuje břišní a suprapubickou oblast a tento tuk, jakmile je přítomen, je obtížné ztratit dietou nebo cvičením. Fixace penisu k ohanbí má za následek zjevnou ztrátu délky, jak se zvětšuje velikost suprapubické tukové podložky. Tento obalující tuk podporuje vlhké prostředí ideální pro růst bakterií, které vede k cyklu infekcí, což má za následek nejen kontrakturu kůže obklopující distální penis, ale také nábor prepubické kůže k napadení dříku a vytvoření kruhové jizvy, která zachycuje penis. Infekce se dále zhoršují přítomností cukrovky a jejích následků. Zánět okolní tkáně prostřednictvím genitálního lymfedému a zjizvení vyvolané traumatem nebo obřízkou slouží k podpoře a udržení těchto procesů.
Zdá se, že v současné době neexistují spolehlivé údaje o výskytu zakopaného penisu u dospělých a je je pravděpodobné, že počet pacientů s tímto stavem je mnohem větší než populace přítomná v nemocnici. Žádná konkrétní hodnota BMI není spojena s pravděpodobností mít pohřben penis. Vzhledem k tomu, že obezita je na celém světě stále častější, jedná se o stav, který bude při léčbě nevyhnutelně častější. Příznaky nekontrolovaného směru proudu močení, závažné sexuální dysfunkce s bolestivými erekcemi a neschopnost dosáhnout vaginální penetrace, kromě neschopnosti udržovat dokonce základní hygienu nebo vizualizovat penis, pravděpodobně také povedou ke komplexním psychologickým komorbiditám. Chirurgický zákrok je však nutno zahájit s opatrností: je prokázáno, že u obézních pacientů existuje vysoké riziko komplikací, zejména při cukrovce, s poškozením ran, infekcí a systémovými pooperačními komplikacemi. Úloha předoperačního poradenství při řešení psychologických důsledků tohoto stavu a při přípravě pacientů na pooperační zákroky je ohromná a neměla by být opomíjena.
Léčba pohřbeného penisu by měla směřovat k obnovení estetického a funkčního penisu. Široká škála přístupů k nápravě tohoto problému odráží odlišné vnímání etiologie. Po přezkoumání našich výsledků a metod jsme zpětně upravili zavedené léčebné algoritmy, abychom vytvořili jedinou společnou cestu pro pohřbený penis u dětí a dospělých (obrázek 1). Prostřednictvím srovnání se současnou literaturou lze vidět, že každá fáze sleduje logické porozumění základním patologiím v pohřbeném penisu. Běžně se provádí pitva dartosů a Buckovy fascie s dělením chordye, i když přístup k pitvě se liší, přičemž někteří lékaři dávají přednost provedení incizí na penopubickém nebo penoscrotálním spojení s pitvou distálně, aby se uvolnila dřík, někteří pracují proximálně a další pomocí kombinace. Podle našich zkušeností uvolnění z distálního do proximálního umožňuje jasnou a bezpečnou vizualizaci disekční roviny a neurovaskulárních struktur, adhezí a chordy. Někteří lékaři indukují umělou erekci solným roztokem, aby určili adekvátnost uvolňování adhezí, ale do naší praxe jsme to nepřijali.
Borsellino tvrdí, že klíčem ke korekci je uvolnění neobvyklých dartosových připevnění a fixace pokožky penisu na Buckovu fascii. Zesílení v penoskrotálním a penopubickém úhlu je široce používáno, ačkoli přístup (pomocí bodných řezů nebo disekce), počet stehů (od 2 do 4) a umístění stehů (90 stupňů, 120 stupňů a 180 stupňů od sebe) se liší mezi lékaři. Zjistili jsme, že umístění tří stehů v úhlech 120 stupňů je dostatečné pro podporu penisu a polohování.
Vyříznutí přebytečného tuku je z velké části vyhrazeno dospělým pacientům. Zatímco při léčbě pediatrického pohřbeného penisu byla popsána liposukce a stydká lipektomie, máme pocit, že odstraňování tuků u dětí je do značné míry zbytečné, protože v mladém věku lze obezitu korigovat rozumným cvičením a dietními doporučeními. Joseph tvrdí, že excize suprapubického tuku u dětí nepřináší uspokojivé výsledky, protože zůstává abnormální poloha tělesných těl, zatímco jiní jednoduše tvrdí, že odstranění není nutné a může u dětí způsobit nevzhlednou římsu. Pochopení, že přebytečný suprapubický a břišní tuk je významným kauzativním a přetrvávajícím činidlem u dospělého pohřbeného penisu, je odstranění alespoň části tuku klíčem k úspěšnému výsledku. Praxe se liší od liposukce, která je sama o sobě relativně neúčinná, až po lipektomii excizní mons, suprapubickou lipektomii, panniculektomii a abdominoplastiku prostřednictvím řady různých přístupů. Uzávěr se také pohybuje od ukotvení rectus fascia k pubiálnímu periostu, k suspenznímu vazu, přes zavěšení povrchové báze penis fascia k hluboké břišní fascii. Zjistili jsme, že po suprapubické lipektomii jednoduchý vrstvený uzávěr řeší tuk bezprostředně překrývající hřbet penisu, umožňuje odstranění významné hmotnosti tkáně a umožňuje beztlakové uzavření pokožky, aby se snížilo riziko poškození rány. Podobně jako u jiných lékařů se použití řezu „W“ významně vyhýbá centrální linii napětí v břišní raně.
Nakonec bylo pokrytí penisu dosaženo různými kombinacemi a permutacemi. je identifikován jako abnormální, může být možné přímé uzavření. V naší sérii se jediný pacient vhodný pro přímé uzavření setkal s rozpadem rány, což naznačuje, že kůže penisu u postižených jedinců může být nezdravá, i když na makroskopické úrovni vypadají normálně. lze použít, zejména pro korekci penoskrotálních pásů, stejně jako nábor místní tkáně a chlopní. Štěpování kůže je stále více upřednostňováno navzdory obavám o kontrakturu a komplikace. Neexistuje shoda ohledně toho, zda jsou výsledky zlepšeny při štěpení kůže s dělenou tloušťkou. nebo kožní štěpy o plné tloušťce, nebo zda by měly být aplikovány spirálovitě nebo nespirálně, aby se napomohlo odběru štěpu. defekty, zejména u dětí, přímým nespirálním způsobem přes ventrální povrch penisu a nenarazily na žádnou ztrátu štěpu a u našich pacientů nebyla hlášena žádná funkční omezení. Naše použití ručně fenestrovaného štěpeného děleného štěpu pro větší plochy se dobře a esteticky uzdravilo díky anatomické rekreaci středové linie raphe. Ruční fenestrace není vždy nutná, protože vícenásobné prošívací stehy tvořící součást vnitřní dlahy umožňují odtok tekutiny. Použití vazeb proflavinové vlny, fibrinového lepidla, systémů podtlaku a pěny naznačuje, že je užitečný obvaz, který vyvíjí tlak na štěp nebo nahrazenou pokožku. Naše zkušenosti s navázáním vlny proflavinem na štěpy po celém těle jsou silně pozitivní a jsou přijatelné pro pacienty v pooperačním období. Katétr umožňuje lepší následnou péči v pooperačním období, přičemž naším preferovaným antibiotickým krytím je Co-amoxiclav.
5. Závěr
Pohřbený penis je stav, který je obtížné léčit jak u dětí, tak u dospělých. Klasifikace pohřbeného penisu je matoucí, protože stejný termín se používá pro vrozený stav postihující děti kvůli dysgenním vláknitým pásům i pro získaný stav u dospělých zakořeněných v obezitě. Spektrum existuje, ale spojuje tyto póly s obřízkou, což je příčinným faktorem u dospělých i dětí, a možností, že mírné vrozené deformity se nemusí projevit až do dospělosti, kdy by mohly nastat další faktory, jako je obezita, trauma nebo infekce, které by stav zhoršovaly. . S rostoucí vyhlídkou na obéznější populaci pacientů se plastičtí, pediatričtí a urologičtí chirurgové pravděpodobně setkávají s tímto neobvyklým stavem častěji.Bez konsensu o tom, kdy by měl být zasypaný penis v dětství korigován, a bez univerzálně uznávaného paradigmatu pro chirurgickou léčbu dospělých je zapotřebí další práce, abychom rozvinuli naše chápání tohoto stavu, který nese významnou fyzickou a psychologickou morbiditu. Představujeme upravený algoritmus léčby, který sjednotí a zefektivní praxi u dospělých i dětí.
Včasné rozpoznání pohřbeného penisu je určitě klíčem k rychlé léčbě, stejně jako místní a regionální povědomí o poskytování rekonstrukčních služeb. Tito pacienti jsou často ponecháni, aby ztratili požadovanou váhu, aby viděli účinek smrštění kůže a zavedení bezpečné anestézie, což může vést k tomu, že pacienti čekají léta na léčbu, což zhoršuje jejich stávající obtíže. Je velmi pravděpodobné, že jednotky nabízející rekonstrukční služby budou muset zacházet s takovými pacienty, kteří jsou stále morbidně obézní, pokud jsou anesteticky způsobilí, aby vyřešili jejich významné problémy týkající se funkce a formy.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.