56letý muž se projevil oslabující klaudikací a bolestí v klidu na levé končetině. Minulá anamnéza zahrnovala hypertenzi, dyslipidemii, chronickou obstrukční plicní nemoc a užívání tabáku. Při vyšetření nebyl levý femorální pulz nehmatatelný. Bylo rozhodnuto pokračovat v arteriografii přístupem do pravého třísla k vyhodnocení a možnému zásahu.
Bylo zjištěno, že pacient měl flush okluzi na počátku levé společné iliakální tepny s totaliliofemorální okluzí (obrázek 1A). Na zpožděných obrazech bylo zaznamenáno slabé vylepšení femoralarterie levé profundy. Otevřenými možnostmi chirurgické léčby byly pravostranný femorální bypass femorální bypass versus bypass femorální artérie se současným levým bypassem femorálně-popliteální artérie. Uvažoval se o aortobifemorálním bypassu, ale v obličeji pacientovy těžké chronické obstrukční plicní nemoci bylo jeho operační riziko věřili jsme, že je to prohibitivní.
Rozhodli jsme se provést endoluminální revaskularizaci otevřenou expozicí femorální arterie. Bylo provedeno snížení levé tepny femorální tepny a přístup byl dosažen okludovanou tepnou femuru krátkým vodičem J následovaným pevným Glidewire (Terumo Interventional Systems, Somerset, NJ). Glidewire a šikmý katetr KMP (Cook Medical, Bloomington, IN) byly použity ke zkrácení délky okludovaného iliofemorálního segmentu a úspěšného opětovného vstupu do aortálního lumenu. To bylo potvrzeno kontrastní injekcí přes katétr (obrázek 1B) ).
Začali jsme adresováním proximálního okluzního bodu pomocí balónku 8 x X 28 mm Omnilink-expandableesten t (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), který byl umístěn na počátku levé společné iliacartery. To vedlo k významné disekci theaortální bifurkace jasně viditelné injekcí ipsilaterálního pouzdra (obrázek 2A). Injekce přes kontralaterální přístup do femuru neukázala žádné plnění levé iliakální artérie sekundárně k disekci omezující průtok (obrázek 2B). Pokračovali jsme ve zvedání aortální bifurkace pomocí líbacích stentů (vpravo, 9– X 38 mm Omnilink; vlevo, dalších 8- X 28 mm Omnilink).
Poté jsme zbývající levou společnou tepnu přetáhli na úroveň levé společné femorální tepny (obrázek 3) s samoexpandovatelným stentem Viabahn o rozměrech 8 x 150 mm (Gore & Associates, Flagstaff, AZ). V tomto bodě byla provedena podélná arteriotomie na společné femuru zasahující do profundafemorální tepny. Povrchová femorální tepna byla chronicky uzavřena. Femorální arterie profunda byla kontrolována vaskulární svorkou, zatímco proximální průtok iliacinu byl kontrolován okluzním balónkem procházejícím femorální arteriotomií. Distální aspekt stentu pokrytého Viabahnem byl poté transekován změkčeným způsobem do střední femorální arteriální afterendarterektomie běžných femorálních a profundafemorálních tepen. Zadní stěna Viabahnu se pomocí běžícího Prolenesuture proměnila v arteriální stěnu. Byla provedena běžná angioplastika femorální tepny s arterií tepny, přičemž okraje bovinní perikardiální náplasti byly přišity k stentu Viabahncovered a překrývající se arteriální stěna na vrcholu arteriotomie.
Dokončovací arteriogram prokázal široce patentovaný iliofemorální segment s výplní profundafemorální tepny (obrázek 4). Věřilo se, že tento postup adekvátně zlepší příliv, aby vyřešil bolesti v klidu; lze uvažovat o dalším zásahu pomocí femorálně-popliteálního bypassu nebo endoluminálního zásahu do povrchové femorální tepny.
MUDr. Nabeel R. Rana, asistent chirurgie na University of Illinois College of Medicine v Peorii, divize vaskulární a endovaskulární chirurgie , HeartCareMidwest / OSF Health System v Peorii, Illinois. Prohlásil, že nemá žádný finanční podíl na žádném zde uvedeném produktu nebo výrobci. Dr. Rana lze kontaktovat na adrese [email protected].
Jennifer L. Ash, MD, je asistentkou chirurgie na University of Illinois College of Medicine v Peorii, divize vaskulární a endovaskulární chirurgie, HeartCareMidwest / OSF Health System v Peorii, Illinois. Prozradila, že nemá žádný finanční zájem na žádném zde zmíněném produktu ani výrobci.
Syed M. Hussain, MD, je asistentem chirurgie na University of Illinois College of Medicine v Peorii, divize vaskulární a endovaskulární chirurgie, HeartCareMidwest / OSF Health System v Peorii, Illinois. Prohlásil, že nemá žádný finanční podíl na žádném zde uvedeném produktu nebo výrobci.