paní Glenn, 72letá žena na chirurgicko-chirurgickém dně, byla před 3 dny hospitalizována pro zápal plic. Od svého přijetí je na kontinuální pulzní oxymetrii a dostává kyslík (2 l / minutu nosní kanylou) a antibiotika. Rentgenový snímek hrudníku, který byl proveden dříve, dnes ukázal malou změnu jejího zápalu plic. Má v anamnéze chronické plicní onemocnění.
Na začátku směny sestra uslyší nízký alarm zvuku pulzního oxymetru paní Glennové, což ukazuje na hodnotu 89% až 90%. Při hodnocení zjistí sestra pacienta, který je bdělý, orientovaný a bez zjevného utrpení. Srdeční frekvence paní Glennové je 96 tepů za minutu; dechová frekvence, 24 dechů za minutu se sníženými zvuky dechu; krevní tlak, 124/80 mm Hg; a teplota, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Protože sestra paní Glennovou není obeznámena, konzultuje s respiračním terapeutem (RT), který se připravuje na léčbu dýcháním. RT ji ujišťuje, že hodnoty pulzní oximetrie paní Glennové jsou vždy nízké, blízko její výchozí hodnoty 92%.
Sestra si klade otázku, jak v této souvislosti interpretovat hodnoty pulzní oxymetrie pacienta. Matně si pamatuje něco o disociační křivce oxyhemoglobinu a přemýšlí, jestli by jí její posouzení pomohlo lepší porozumění.
Oxyhemoglobinová disociační křivka (OHDC) naznačuje vztah mezi saturací hemoglobinu kyslíkem (Sao2) a parciální tlak arteriálního kyslíku (Pao2). Křivka není lineární ani statická, může se měnit nebo posouvat v závislosti na různých faktorech. Pochopení křivky a jejích důsledků pro péči o pacienta může být náročné.
Pulzní oxymetrie se stala základním nástrojem v různých nastaveních pro sledování stavu okysličení pacienta. To nepřímo indikuje saturaci arteriálního hemoglobinu, měřeno jako saturace kyslíkem pulzní oxymetrií (Spo2). Tato technika je však omezená, protože oximetrie měří pouze jednu složku okysličování. Chcete-li získat přesnější obrázek o celkovém stavu okysličení pacienta, musíte posoudit hodnoty pulzní oxymetrie v kontextu OHDC. Tento článek dekóduje křivku, aby byla srozumitelnější, a pojednává o výhodách a omezeních pulzní oxymetrie.
Není pochyb o tom, že si pamatujete, že jste se o OHDC učili jako student ošetřovatelství. Je diskutována téměř v každé učebnici ošetřovatelství. Uchopit a aplikovat v klinické praxi však může být poněkud záhadný koncept. Abychom tomu porozuměli, přemýšlejte o procesu okysličování, ke kterému dochází v těle. Zůstat naživu závisí na dostatečném množství kyslíku pohybujícího se z plic do tělesných tkání a buněk. Aby k tomu mohlo dojít, musí plíce, krev a prostředí v těle správně fungovat:
- Plíce musí přijímat dostatek kyslíku, aby mohly být optimálně promývány a ventilovány.
- Kyslík musí být transportován krví do tkání.
Pouze 2% až 3% kyslíku, který jde do tkání, se rozpouští v plazmě; zbytek cestuje v plazmě připojením k molekulám hemoglobinu. Nejdůležitějším faktorem v množství kyslíku, které se váže (váže) na molekuly hemoglobinu, je parciální tlak arteriálního kyslíku (Pao2); čím vyšší je tlak, tím snadněji se kyslík kombinuje s hemoglobinem v červených krvinkách. Tato hemoglobin-kyslíková vazba se nazývá oxyhemoglobin.
Hemoglobin se skládá ze čtyř řetězců aminokyselin. Pokud je kyslík plně spojen se všemi čtyřmi řetězci, je hemoglobin 100% nasycen kyslíkem. Transport dostatečného množství kyslíku do tkání závisí na dostatečném počtu molekul hemoglobinu a také na dostatečném objemu a cirkulaci krve (srdeční výdej a krevní tlak). Jakmile hemoglobin transportuje kyslík do tkání, určuje prostředí těla, kolik (nebo jak málo) kyslíku se pro použití oddělí (uvolní) z hemoglobinu. Disociace kyslíku z hemoglobinu je dána požadavkem tkáně na kyslík. To je místo, kde OHDC přichází.
Vztah mezi Pao2 a Sao2
OHDC představuje vztah mezi Pao2 a Sao2. Normální Pao2 se pohybuje od 80 do 100 mm Hg. Normální Sao2 měří asi 97%, ale může se pohybovat od 93% do 97%. (Viz křivka: Vztahování Sao2 k Pao2.)
OHDC není přímka. Místo toho má tvar písmene S. Plochá horní část, kde je křivka horizontálnější, zobrazuje kyslíkovou zátěž na hemoglobin v plicích. Tlak kyslíku vstupujícího do plic převyšuje koncentraci kyslíku v krvi, která se vrací do plic. To umožňuje kyslíku snadněji se vázat na hemoglobin.
Významná změna Pao2 v této relativně ploché části křivky vede pouze k malé změně Sao2. V této ploché části je tedy stav okysličení pacienta lépe chráněn. Například pokud Pao2 klesne z 96 na 70 mm Hg, saturace hemoglobinu se sníží z 97% na přibližně 92%.Klinicky to znamená, že pokud pacient dostane doplňkový kyslík, Pao2 se zvýší – ale s malým účinkem na Sao2. Hemoglobin nemůže být nasycen více než 100%, ale Pao2 může výrazně stoupnout nad 100 mm Hg, pokud pacient dostává vysoké koncentrace kyslíku (jak je tomu u hyperbarické kyslíkové komory).
Ve strmé spodní části křivka (pod „kolenem“), kde Pao2 měří mezi 40 a 60 mm Hg, se kyslík uvolňuje z hemoglobinu do kapilár na úrovni tkáně v důsledku zvýšené poptávky po kyslíku. V této části křivky se zvyšuje nebo snižuje Pao2 vede k velké změně Sao2. To znamená, že podávání doplňkového kyslíku významně zvýší Sao2 pacienta.
Posun doleva nebo doprava
Nyní přichází složitější část. OHDC není statický nebo konstantní, protože určité faktory mohou změnit afinitu hemoglobinu ke kyslíku. V závislosti na požadavku na kyslík na úrovni tkáně se kyslík váže na hemoglobin více či méně snadno než obvykle. Různé faktory způsobují posun křivky doleva nebo doprava své normální polohy. (Viz Proč se křivka posouvá a Jak 2,3-DPG ovlivňuje křivku.)
Spojení křivky s odečty pulzní oxymetrie
Hodnoty Pao2 a Sao2 lze získat pouze ze vzorku arteriálního krevního plynu (ABG). Ačkoli jsou studie ABG zlatým standardem pro získávání hodnot Pao2 a Sao2, časté vzorkování ABG není vždy možné nebo nákladově efektivní. Pro průběžné monitorování poskytuje pulzní oximetrie pohodlný, nepřetržitý a neinvazivní způsob nepřímého měření Sao2 a sledování trendů ve stavu okysličení pacienta.
Nezapomeňte zkontrolovat jemné nebo náhlé změny hodnot oximetrie. Změnám stavu okysličení mohou předcházet klinické příznaky. Díky včasné detekci těchto změn mohou lékaři provést včasné úpravy plánu péče.
Obecně lze říci, že hodnota pulzní oxymetrie 95% nebo vyšší je klinicky přijatelná, zatímco hodnota 90% nebo nižší je červená vlajka. Na OHDC koreluje hodnota Sao2 90% s úrovní Pao2 60 mm Hg. Pao2 tlačí nebo načte kyslík na hemoglobin. Pokud tedy tato úroveň není dostatečná, můžete mít podezření, že celkové okysličení pacienta je neobvykle nízké.
Jaké hodnoty pulzní oxymetrie vám nemohou říci
Pulzní oxymetrie vám nemůže říci hladinu hemoglobinu nebo identifikovat nefunkční hemoglobin. U anemického pacienta může být hemoglobin plně nasycený a Spo2 může být normální – přesto může být pacient hypoxický kvůli nedostatku dostupného hemoglobinu pro přenos kyslíku do tkání.
Podobně může být hemoglobin plně nasycený, ale s nefunkčními vlákny, jako jsou karboxyhemoglobinové nebo methemoglobinové řetězce. Hemoglobin se mnohem snadněji váže na oxid uhelnatý než na kyslík. Hemoglobin může být plně nasycen a hodnota pulzní oxymetrie může být 98%, přesto může být hemoglobin nasycen oxidem uhelnatým místo kyslíku. U silných kuřáků jsou hladiny karboxyhemoglobinu zvýšeny. U pacientů léčených nitráty nebo lidokainy se může objevit methemoglobinemie.
Pulzní oxymetrie také neodhalí nic o parciálním tlaku arteriálního oxidu uhličitého (Paco2) nebo stavu ventilace. Řekněme například, že pacient dostává vysoké procento doplňkového kyslíku obličejovou maskou několik hodin po operaci. Pokud je pacient příliš sedativum, aby mohl účinně dýchat, může Paco2 stoupnout na nebezpečnou hladinu, přestože Sao2 může být z důvodu doplňkového kyslíku téměř normální. Nezapomeňte tedy získat základní hodnoty ABG a pravidelně je znovu kontrolovat.
Faktory, které mohou snížit přesnost pulzní oxymetrie
Určité technické a pacientské proměnné mohou snížit přesnost pulzní oxymetrie.
- Technické proměnné: Artefakt pohybu, okolní světlo, tmavý lak na nehty, nesprávně umístěné senzory a pohyb pacienta mohou způsobit nepřesné hodnoty. Lékaři by se měli snažit tyto proměnné kontrolovat v maximální možné míře.
- Proměnné pacientů: Pulzní oxymetrie je méně přesná, pokud jsou hodnoty Spo2 pod 70%, což omezuje její účinnost u pacientů s těžkou hypoxií. Hodnoty se mohou také lišit u pacientů se špatnou perfuzí (jako jsou arytmie, hypotenze nebo srdeční selhání) nebo s vazokonstrikčními stavy (jako je srpkovitá anémie, hypotermie, kouření nebo některé léky). Chcete-li zjistit, zda nízká perfúze interferuje s údaji oximetrie, porovnejte tepovou frekvenci zobrazenou na oximetru s dobrým elektrokardiografickým průběhem, který koreluje s palpovaným pulsem.
Hodnoty pulzní oximetrie v kontextu křivka
Pochopení toho, jak používat pulzní oxymetrii v kontextu OHDC vašeho pacienta, může zlepšit výsledky. Při správném použití poskytuje pulzní oxymetrie celkovou indikaci stavu okysličení pacienta a podporuje včasnou intervenci u vysoce rizikových pacientů. Umožňuje také včasné rozpoznání stavů, které zvyšují poptávku po kyslíku ve tkáních, což pomáhá zajistit, aby zásobování pacienta kyslíkem (saturace hemoglobinu) odpovídalo požadavkům.
Při péči o pacienty, jako je paní Glennová – o pacienty se základním onemocněním plic, u nichž došlo k akutní respirační urážce, která je vystavuje riziku zhoršené výměny plynů, pamatujte na následující klíčové zásady.
- Po vyhodnocení stavu dýchání pacienta a zjištění, že pulzní oxymetr funguje správně, vizualizujte místo na OHDC, kde by se hodnota Spo2 shodovala s hodnotou Pao2. Je toto místo v ploché části nebo ve strmé části křivky?
- Když se spustí alarm dolního limitu pulzního oxymetru, nepředpokládejte, že musíte začít dávat kyslík nebo zvyšovat průtok kyslíku. Posuďte pacienta, nikoli stroj: Je pacient v respirační tísni? Zkontrolujte přívod kyslíku: Je hadice s kyslíkem zalomená? Je oxymetr správně použit? Trpí pacient onemocněním nebo stavem, který zvyšuje spotřebu kyslíku, jako je horečka, acidóza nebo infekce? Pokud ano, snížení hodnot Spo2 může znamenat potřebu kontaktovat lékaře pro další objednávky, kromě zvýšení průtoku kyslíku.
- Pokud je hodnota pulzní oxymetrie v normálním rozmezí, nepředpokládejte pacienta je dostatečně okysličený. Místo toho posuďte stav dýchání, zvláště pokud pacient dostává doplňkový kyslík. Dýchá pacient adekvátně? Kvůli kompenzačním mechanismům mohou dobré hodnoty Spo2 poskytovat falešné ujištění navzdory zhoršení stavu dýchání pacienta. Například pacienti s blízkým respiračním selháním mohou být hyperventilační, což vede k respirační alkalóze. To způsobí, že se OHDC posune doleva a více hemoglobinu visí na kyslíku, místo aby ho uvolňovalo na úrovni tkáně, kde je to potřeba.
- Pacienti s podobnými hodnotami Spo2 nemusí nutně mít stejný celkový kyslík obsah v jejich krvi. Předpokládejme například, že pan M i pan R mají hodnoty Spo2 97%, ale hodnota hemoglobinu pana M je 15 g / dL, zatímco hodnota hemoglobinu pana R je 8 g / dL. V tomto případě je kapacita přenosu kyslíku větší u pana M. než u pana R., který může vykazovat známky hypoxie.
- Hodnoty interpretujte s ohledem na celkový stav pacienta. Pacienti s chronickým onemocněním, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (COPD), mohou adekvátně fungovat i přes nižší hodnoty Spo2. Nezapomeňte zkontrolovat základní hodnoty ABG a pulzní oxymetrie pacienta a sledovat trendy. Nezapomeňte také, že hodnoty Pao2 se s věkem obvykle snižují. Starší pacienti se obvykle snaží kompenzovat nízkou hodnotu Pao2 posunem křivky doprava. Ale tento posun úplně nevykompenzuje hypoxické změny a hyperkapnii, které přicházejí se stárnutím. Ve výsledku mnoho starších dospělých snížilo toleranci aktivity.
- Spolupracujte s dalšími profesionály zapojenými do péče o pacienta. Podle pokynů lékaře určete typ potřebného monitorování a konkrétní protokoly, které je třeba dodržovat. Správné nastavení alarmu pulzní oxymetrie a správné použití zařízení konzultujte s respiračním terapeutem. Ujistěte se, že jste obeznámeni s praktickými pokyny založenými na důkazech pro používání pulzní oxymetrie, jako jsou například od Americké asociace sester pro kritickou péči a Americké asociace pro respirační péči.
Klinický scénář revidované
Hodnoty pulzní oxymetrie paní Glennové zůstávají nízké, v horních 80% rozsahu. Její životní funkce se nemění. Lékař volá s příkazem k získání kultivace moči a zahájení dalšího I.V. antibiotikum. Sestra sevře katétr, aby získala kulturu, ale když se vrátí ke sběru kultury, vidí, že byla odebrána pouze nepatrná moč.
Paní Glennová zůstává ve střehu, ale zdá se být trochu neklidná. Sestra jí pomáhá sednout na židli. O dvacet minut později prochází kolem a vidí, jak se paní Glennová zhroutila na židli a nereaguje. Volá o pomoc, aby ji dostala zpět do postele. Přestože se sestra pokusí o orální odsávání, pacient nereaguje.
Protože paní Glennová má příkazy „neresuscitovat“, nejsou přijímány žádné další zásahy. Sestra zavolá manžela pacienta. Když přijde o 30 minut později , řekne sestře: „Vím, že jsi se o ni dobře staral a pravděpodobně jsi nevěděl, že zemře, ale rád bych tu byl, když se to stalo.“
Později zdravotní sestra přemýšlí o svých zkušenostech s paní Glennovou. Uvědomuje si, že minula nebo ignorovala stopy rychle se rozvíjející hypoxie. Ačkoli paní Glennová byla pacientkou s CHOPN, a proto byly její hodnoty pulzní oxymetrie nižší než obvykle, sestra pečlivě nekontrolovala její hodnoty ABG a předchozí hodnoty pulzní oxymetrie. Pokud by je přezkoumala ve světle OHDC, mohla by si uvědomit, že pokles Spo2 z 91% na 88% umístil paní Glennovou do strmé části křivky. Její odhadovaný Pao2 by byl nižší než 60 mm Hg. Protože její Pao2 nadále klesal, její hodnota Spo2 by rychle klesla. Přivádění k jídlu zvýšilo její nároky na kyslík a přispělo k dalšímu snižování Spo2.Její zvýšený puls a dechové frekvence a snížený krevní tlak a výdej moči také naznačovaly zhoršení hypoxie.
Pulzní oxymetrie se používá k posouzení stavu okysličování v široké škále nastavení péče. Musí však korelovat s OHDC, aby se získal úplný obraz o stavu pacienta. Korelace Spo2 s hodnotami Pao2 poskytuje cenné stopy o rovnováze mezi dodávkou a poptávkou kyslíku. V kombinaci s bystrým hodnocením může pochopení tohoto vztahu vést k dřívějšímu zjištění problémů s okysličením a umožnit okamžitý zásah. Ignorování nebo nesprávná interpretace vztahu mezi Spo2 a Pao2 může vést ke katastrofálním důsledkům pro zranitelné pacienty, jako je paní Glennová.
Vybrané reference
Casey G. Pulzní oxymetrie – co jsme ve skutečnosti měření? Nurs N Z. 2011; 17 (3): 24-9.
Elliott M, Coventry A. Kritická péče: osm životně důležitých znaků monitorování pacientů. Br J Nurs. 2012; 21 (10): 621-5.
McCance KL, Huether SE. Patofyziologie: Biologický základ onemocnění u dospělých a dětí. 7. vydání St. Louis: Mosby; 2014.
Morton PG, Fontaine DK. Ošetřovatelství v kritické péči: holistický přístup. 10. vydání. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Pruitt B. Interpretace ABG: vnitřní pohled na stav vašeho pacienta. Ošetřovatelství. 2010; 40 (7): 31-36.
Tortora GJ, Derrickson, BH. Principy anatomie a fyziologie. 12. vydání Danvers, MA: Wiley; 2012.
Valdez-Lowe C, Ghareeb SA, Artinian NT. Pulzní oxymetrie u dospělých. Jsem J Nurs. 2009; 109 (6): 52-60.
Wagner KD, Hardin-Pierce MG. Ošetřovatelství s vysokou ostrost. 6. vyd. Boston: Prentice-Hall; 2013.
Julia Hooley je ředitelkou Centra pro studium a testování na Malone University School of Nursing and Health Sciences v Cantonu ve státě Ohio.