Abstrakt
Perforované duodenální vředy jsou vzácné komplikace pozorované po žaludečním bypassu roux-en-Y (RYGP). Často se představují jako diagnostické dilema, protože na rentgenologickém vyšetření se zřídka vyskytují s pneumoperitonem. Neexistuje shoda ohledně patofyziologie těchto vředů; je však nutné rychlé ošetření. Prezentujeme dva pacienty s perforovanými duodenálními vředy a vzdálenou anamnézou RYGP, kteří byli úspěšně léčeni. Je diskutována jejich individuální chirurgická léčba i literární rešerše. Dospěli jsme k závěru, že u pacientů s akutní bolestí břicha a anamnézou RYGB musí být perforovaný vřed v diferenciální diagnostice velmi vysoký i při absenci pneumoperitonea. U těchto pacientů je prvořadý včasný chirurgický průzkum, který pomůže diagnostikovat a léčit tyto pacienty.
1. Úvod
Peptická vředová choroba a konkrétně perforovaný duodenální vřed ve vyloučeném žaludku nebo dvanáctníku jsou velmi vzácným výskytem u pacientů, kteří podstoupili RYGP. V USA se ročně provádí více než sto tisíc bypassů žaludku, ale v literatuře je popsáno pouze dvacet jedna případů perforovaných duodenálních vředů (tabulka 1). Navíc většina hlášených případů odpovídá počátkům žaludečního bypassu, kdy nebyly inhibitory protonové pumpy (PPI) používány tak hojně. Diagnóza perforovaného duodenálního vředu u pacienta s RYGP může být náročná a chirurgická léčba má variabilitu, zejména pokud jde o možnou úlohu odstranění zbytku žaludku. Uvádíme dva případy perforovaného duodenálního vředu po bypassu žaludku roux-en-Y a diskutujeme o léčbě těchto pacientů.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Případ č. 1
59letý mužský turista předvedl na pohotovost s jednodenní anamnézou akutní epigastrické bolesti vyzařující do pravé části břicha a do zad. Popřel jakékoli další gastrointestinální příznaky a popřel užívání jakýchkoli nesteroidních protizánětlivých látek (NSAID). Vyprávěl o laparoskopickém žaludečním bypassu roux-en-Y provedeném před 10 lety ve své domovské zemi bez jakýchkoli krátkodobých nebo dlouhodobých komplikací. Před RYGB (index tělesné hmotnosti, BMI 37,7) vážil 125 kilogramů a trpěl hypertenzí a diabetes mellitus 2. typu. Po RYGB byl jeho váhový nadir devadesát kilogramů a jeho komorbidity ustoupily. Fyzikální vyšetření odhalilo mírnou tachykardii a citlivost v epigastriu bez známek peritonitidy. Jeho váha byla devadesát šest kilogramů a laboratorní testy byly významné pouze pro zvýšenou hladinu lipázy 1 043 jednotek / litr (normální rozmezí 23–300 jednotek / litr). Rentgenové snímky hrudníku a břicha neprokázaly volný vzduch. Bylo získáno skenování pomocí počítačové tomografie (CT) s orálním a intravenózním kontrastem, které prokázalo několik ložisek volného sledování vzduchu podél falciformního vazu, volnou tekutinu v pravém parakolovém žlabu a rozšířený a zesílený žlučník (obrázek 1). Nedocházelo k extravazaci kontrastu a gastrojejunální anastomóza vypadala neporušená. S ohledem na perforovaný viskus ve vyloučeném segmentu žaludku nebo dvanáctníku bylo rozhodnuto o laparoskopickém průzkumu.
Počáteční průzkum odhalil biliózní ascity, které byly zavlažovány a odsávány.Pečlivá prohlídka první části duodena odhalila 8 mm perforaci, která byla částečně utěsněna mediální stěnou žlučníku. Porucha byla uzavřena laparoskopicky a primárně pomocí neabsorbovatelných stehů a podepřena omentem. V uzavřeném prostoru vedle duodena byly ponechány dva uzavřené sací kanály. Sérologie Helicobacter pylori (H. pylori) byla negativní. Pooperačně bylo získáno skenování hepatobiliární kyseliny iminodioctové (HIDA), aby se zajistilo, že perforace zůstane utěsněna. Čtvrtý pooperační den se pacient úplně uzdravil a odtoky byly odstraněny. Byl viděn 1 týden po propuštění na pooperační vyšetření, po kterém se vrátil do své země.
3. Případ č. 2
37letý muž s anamnézou laparoskopického žaludečního bypassu roux-en-Y v roce 2002 na externím zařízení předvedeném na pohotovost s týdenním progresivním nárůstem ostré epigastrické bolesti břicha , s novou difúzní kvalitou. Bylo to spojeno s ozařováním zad a rozvojem nevolnosti a zvracení 24 hodin před prezentací. Popřel horečku, zácpu, zácpu a užívání NSAID. Jeho historie byla významná pro peptické vředové choroby a gastrointestinální krvácení z anastomotických erozí. Denně konzumoval jednu láhev vína a měl dvě negativní horní endoskopie žaludečního váčku a jejuna, poslední byla sedm měsíců před tímto přijetím.
Na zkoušce zůstal morbidně obézní BMI 47; byl horečný a vitální funkce byly v normálních mezích. Měl měkké břicho s mírnou epigastrickou něhou a bez peritoneálních známek. Jeho WBC byl 9,3 se 79% neutrofilů. Sérologie H. pylori byla negativní. Rentgenové snímky hrudníku a břicha neprokázaly pneumoperitoneum. Počítačová tomografie (CT) odhalila výrazně rozšířený, tekutinou vyplněný vyloučený žaludek a otoky první části duodena, jejuna a příčného tračníku. Vyskytl se mírný ascit a žádný důkaz o pneumoperitoneu a radiologickou diagnózou byla enteritida (obrázek 2).
( a)
(b)
(a)
(b)
Pacient se stal hypotenzní, tachykardické a diaphoretické a krátce po CT se u něj vyvinulo zhoršení citlivosti břicha se střežením. Pacient byl rychle optimalizován na SICU s tekutinovou resuscitací a vazopresorickou podporou a byl urgentně převezen na operaci k průzkumné laparotomii pro podezření na perforaci vyloučeného žaludku nebo dvanáctníku. O laparoskopickém přístupu se neuvažovalo kvůli hemodynamice pacienta. Při operaci se při otevření břicha setkalo s velkým množstvím biliózního ascitu. Vyloučený žaludek byl rozšířen a v proximální druhé části duodena došlo k 2-centimetrovému, 50-procentnímu obvodovému defektu duodena (obrázek 3). Okolní tkáň byla velmi drobivá a velikost defektu způsobila, že primární nebo uzávěr náplasti byl nepraktický. Hemodynamický stav pacienta byl během operace labilní a bylo rozhodnuto vypustit vyloučený žaludek. Dva 28 F silikonové katétry byly zavedeny perforací: jeden byl zaveden do vyloučeného žaludku a druhý do třetí části duodena. Trubky byly připevněny k okraji perforace, aby se vytvořila řízená duodenálně-kožní píštěl. Byla umístěna plnicí jejunostomická trubice a několik uzavřených sacích odtoků.
Třetí pooperační dne byl pacient schopen extubovat a odstavit vazopresory. Jeho hospitalizaci komplikovala hluboká žilní trombóza horních končetin vyžadující antikoagulaci, akutní selhání ledvin, které ustoupilo bez dialýzy, a vysoký výkon biliární drenáže ze silikonových katetrů. Po pooperačním dni 25 byl propuštěn, protože toleroval dietu s nízkým obsahem vlákniny, perorální inhibitor protonové pumpy, antikoagulaci a antibiotika. Do 8. pooperačního týdne byl výstup píštěle zanedbatelný. Následně byly zkumavky upnuty a HIDA sken odhalil preferenční tok žluči do duodena a žádný do píštěle. Trubky byly odstraněny a pacient se od té doby daří.
4. Diskuse
Diagnostika perforovaného duodenálního vředu u pacienta po bypassu žaludku může být náročná. U pacienta, který měl předchozí bypass žaludku s akutním nástupem bolesti a akutním břichem, je průzkum nutný.U hemodynamicky stabilního pacienta bez peritonitidy však zobrazování poskytuje cenné informace při plánování operativního nebo neoperativního řízení. Typicky pneumoperitoneum na rentgenových snímcích chybí, protože požitý vzduch by přednostně protékal gastrojejunostomií spíše než retrográdně do biliopancreatické končetiny. Při přezkoumávání literatury existuje pouze jeden pacient, u kterého bylo na rentgenologickém vyšetření zjištěno pneumoperitoneum. U všech ostatních pacientů rentgenové snímky neprokázaly volný vzduch. Počítačová tomografie (CT) je nejpřesnějším testem při diagnostice perforace vyloučené žaludku nebo biliopankreatické končetiny. CT snímky budou ukazovat volnou peritoneální tekutinu se zánětlivým procesem v pravém horním kvadrantu. Obvykle nedojde k pneumoperitoneu nebo extravazaci orálního kontrastu. Kromě toho CT vyšetření pomůže identifikovat další možné příčiny akutního chirurgického břicha u pacienta po RYGB, jako je vnitřní herniace (obrázek 1).
Bylo navrženo několik mechanismů vysvětlujících patofyziologii peptického vředového onemocnění ve vyloučeném žaludku a tenkém střevě. Helicobacter pylori se zjevně podílí na tvorbě vředů v populaci bypassu žaludku oslabením ochranných bariér sliznice. Poranění sliznice může být také důsledkem požití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) nebo nadměrné konzumace alkoholu. V současných případech byly H. Pylori i NSAID nepřispívající, ale ve druhém případě mohla být konzumace nadměrného alkoholu faktorem při tvorbě vředů. Bjorkman navrhl jiný mechanismus zranění. Předpokládal, že kyselina produkovaná ve vyloučeném žaludku není neutralizována jídlem, jak by se to obvykle stalo v normální anatomii. Kromě toho může zpoždění uvolňování hydrogenuhličitanu pankreatu umožnit vystavení sliznice žaludeční kyselině po delší dobu. Současně může žlučový reflux také poškodit sliznici a zesílit účinky nepufrované kyseliny.
Chirurgická léčba perforovaných duodenálních vředů spočívá v první naléhavé léčbě a případně v definitivnějším chirurgickém přístupu. Naléhavou léčbou je obvykle uzavření defektu omentální náplastí buď otevřeným nebo laparoskopickým přístupem. Ukázalo se, že laparoskopický přístup je bezpečný při léčbě perforovaných marginálních vředů u pacientů s RYGP. Zásadní otázkou při léčbě perforovaných duodenálních vředů u pacientů s RYGB je, zda je indikována definitivní operace s dokončením gastrektomie. Resekce bypassu žaludku by vedla ke snížení produkce kyseliny eliminací antrální žaludeční sekrece. Může také zabránit tvorbě gastro-žaludečních píštělí a eliminovat obtížné problémy s přístupem ke zbytku žaludku, jako například v případě krvácení z vředu. Resekce vyloučeného žaludku však není bez následků a prodlužuje operační dobu. Krátkodobé následky zahrnují únik pahýlu a krvácení z dvanáctníku a dlouhodobě lze pozorovat bakteriální nadměrný růst v biliopankreatické končetině a metabolické poruchy, jako je nedostatek vitaminu B12. Vzhledem ke vzácnosti této komplikace a následné absenci adekvátních údajů by rozhodnutí pokračovat v konečné chirurgické léčbě mělo být založeno na konkrétních rizicích a výhodách pro každého pacienta. U pacientů s vysokým operačním rizikem, jako je případ 2, je dlouhodobá léčba PPI rozumnou alternativou.
5. Závěr
Perforované duodenální vředy po RYGB jsou vzácné události a mohou představovat diagnostickou výzvu, protože téměř nikdy nevedou k tvorbě volného vzduchu. I při absenci laboratorních abnormalit by měl být udržován vysoký index podezření, protože přítomnost volné tekutiny na CT může být jediným radiologickým nálezem. Chirurgický průzkum zůstává základem diagnostiky a léčby akutních bolestí břicha u pacientů s RYGB. Pacienti s perforovanými duodenálními vředy, kteří jsou léčeni uzávěrem v případě nouze, mohou mít prospěch z resekce zbytku žaludku, aby se zabránilo opakování, ale budou muset zůstat na dlouhodobé léčbě PPI.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.