ÚVOD
Chronické srdeční selhání (CHF) je konečným výsledkem společným pro většinu srdečních onemocnění. Z různých důvodů – stárnoucí populace, zvýšená míra přežití u pacientů s onemocněním, jako je ischemická choroba srdeční nebo hypertenze – se prevalence CHF zvýšila. Farmakologická léčba srdečního selhání pokročila a většina klinických studií ukazuje zlepšenou prognózu, ale účinky farmakologické léčby na obecnou populaci pacientů s CHF byly skromné a vysoká míra úmrtnosti a morbidity přetrvává.1,2 Jedním z možných vysvětlení je, že většina klinických studie zahrnovaly pacienty se sníženou ejekční frakcí levé komory (LVEF) (systolická dysfunkce), zatímco 30% – 50% pacientů s CHF v populačních studiích3 a nemocničních registrech4,5 si zachovalo LVEF. U těchto pacientů byl účinek řady léčiv používaných při léčbě CHF hodnocen teprve nedávno. Chronické srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí je častější u starších pacientů a žen, 3,6,7, což může částečně vysvětlovat špatnou prognózu. V posledních letech byla věnována velká pozornost jak epidemiologickým, tak klinickým aspektům problému a jeho léčbě a cílem tohoto článku je zhodnotit hlavní výsledky v literatuře.
KONCEPCE
Zpočátku , termín používaný ke klasifikaci pacientů se srdečním selháním a normální nebo téměř normální kontraktilitou, byl „diastolické srdeční selhání“. To je však nyní považováno za kontroverzní a většina autorů dává přednost „srdečnímu selhání se zachovanou systolickou funkcí“. V rutinní klinické praxi představují oba pojmy koncept, který pravděpodobně identifikuje stejné pacienty, i když se jejich patofyziologická realita může lišit. Diagnóza diastolického srdečního selhání vyžaduje přítomnost klinického syndromu CHF spolu s objektivní demonstrací izolované nebo dominantní diastolické dysfunkce.8 Naproti tomu srdeční selhání se zachovanou systolickou funkcí je diagnostikováno u pacientů s klinickým syndromem CHF a normálním nebo téměř normálním LVEF, bez nutnosti prokázat diastolickou abnormalitu. Vzhledem k nesčetným omezením neinvazivní studie (dopplerovského echokardiogramu, izotopové ventrikulografie) diastolické funkce a širokého rozsahu proměnných v parametrech, které se v současné době používají k jejich kvantifikaci (kvantifikace srdeční situace související s věkem, preloadem a afterloadem, srdeční frekvence, atd.), zdá se být rozumnější použít termín „CHF se zachovanou systolickou funkcí“, aniž by bylo nutné trvat na objektivní demonstraci diastolické abnormality. Některé studie ve skutečnosti ukazují, že mezi pacienty s CHF diagnostikovanou podle Framinghamových kritérií a LVEF > 50%, kteří podstoupí hemodynamickou studii a Dopplerův echokardiogram, je u 92% přítomna alespoň jedna diastolická abnormalita hemodynamická studie; 94% má alespoň jednu diastolickou abnormalitu u Dopplera a 100% má alespoň jednu diastolickou abnormalitu identifikovanou jednou nebo druhou z těchto metod.9 Studie diastolické funkce tedy slouží spíše k potvrzení diagnózy diastolického CHF než k jejímu stanovení. .
DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA
Nyní shrneme vývoj diastolické diagnózy CHF. Studijní skupina Evropské společnosti pro kardiologii pro diastolické srdeční selhání navrhla, že by měla být přítomna současně 3 povinná kritéria10: 1) přítomnost známek nebo příznaků CHF; 2) přítomnost normální nebo jen mírně abnormální systolické funkce levé komory a 3) známky abnormální relaxace levé komory, plnění, diastolické distensibility nebo diastolické ztuhlosti. Tato kritéria obdržela svůj díl kritiky. Zaprvé, klinické diagnóze CHF (prostřednictvím známek a příznaků) chybí citlivost a specifičnost, což zjevně vyžaduje splnění Framinghamových kritérií (tabulka 1) nebo jakýchkoli jiných stejně validovaných klasifikací. Zadruhé, limit na „normální“ LVEF se velmi lišil (40% – 50%); Evropská studijní skupina zvolila 45%, ale je možné, že ejekční frakce v rozmezí 40% – 50% by mohla být považována za normální. Ejekční frakce se navíc může lišit podle toho, kdy je stanovena. Například při srdečním selhání sekundárně po akutní přechodné ischemii myokardu nebo hypertenzní krizi lze LVEF stanovený během prvních hodin snížit, ale po 24 hodinách je to normální. Studie ukazují, že u pacientů se srdečním selháním a nekontrolovanou hypertenzí nebyly rozdíly mezi LVEF stanoveným na pohotovostním oddělení a LVEF měřeným po 72 hodinách významné u pacientů, kteří již byli klinicky stabilní.11 Není tedy obvykle nutné stanovit LVEF během počátečního dekompenzace, protože hodnoty získané v následujících dnech jsou spolehlivé; jedinou výjimkou z tohoto pravidla mohou být pacienti s akutní ischemií.Třetí kritika evropských kritérií souvisí s nízkou spolehlivostí, citlivostí a specifičností stanovení abnormalit diastolické funkce, jak již bylo zmíněno dříve.
Vasan a Levy12 používají ke klasifikaci diastolické diagnózy CHF 2 typy kritérií: definitivní, pravděpodobné a možné (Tabulka 2). Klinická aplikace těchto kritérií je omezena kvůli jejich složitosti a skutečnosti, že oba typy jsou empirické a vyžadují prokazatelné abnormality diastolické funkce. V důsledku toho, jak již bylo zmíněno dříve, většina autorů má nyní tendenci vyhýbat se potřebě studovat diastolickou funkci a definovat jako diastolické CHF případy klinických kritérií srdečního selhání a LVEF > 50% nebo > 45% 9. I v CHF se zachovanou složkou systolické funkce ve studiích CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) bylo kritérium ejekční frakce sníženo na 40% .13
DIAGNOSTICKÉ METODY
Diagnostické použití izolovaných příznaků a klinické příznaky srdečního selhání jsou omezené a zlepšují se, když jsou seskupeny podle Framinghamových kritérií. Spolehlivost těchto známek a příznaků pro rozlišení systolického CHF od diastolického CHF je však slabá (tabulka 3). McDermott et al14 nezjistili žádné významné rozdíly v prevalenci příznaků, známek nebo radiologických údajů mezi pacienty s 50% LVEF. Navzdory očekáváním nerozlišoval mezi případy ani radiologický důkaz kardiomegalie. Podobně elektrokardiogramy nerozlišují mezi CHF se zachovanou nebo sníženou systolickou funkcí, ačkoli normální elektrokardiogram činí diagnózu srdečního selhání nepravděpodobnou. Pokud tedy klinická kritéria naznačují podezření na srdeční selhání, je nezbytné provést dopplerovskou echokardiografii nebo alternativní studii komorových funkcí (izotopová ventrikulografie), aby bylo možné přesně určit ejekční frakci. Echokardiografie navíc poskytuje informace o existenci či neexistenci hypertrofie levé komory a může poskytnout indikace týkající se diastolické funkce (i když, jak již bylo řečeno, není to pro diagnostiku CHF se zachovanou systolickou funkcí nezbytné). Hemodynamická studie, „zlatý standard“ pro diagnostiku diastolického CHF, je vyhrazena pro konkrétní případy nebo existují-li jiné indikace. V budoucnu mohou při hodnocení anatomie a srdečních funkcí hrát důležitou roli nové techniky, jako je magnetická rezonance srdce (i když v současné době je jejich použití omezené kvůli nedostatečné dostupnosti).
V posledních letech bylo stanovení mozkových natriuretických peptidů (BNP a NT-proBNP) ) se stal velmi důležitým v diagnostice CHF15. U pacientů s diastolickou dysfunkcí jsou koncentrace BNP vysoké, i když některé studie zjistily, že hladiny peptidů jsou vyšší u pacientů se systolickou dysfunkcí a pacientů se smíšenou systolickou a diastolickou dysfunkcí. Úrovně BNP korelují s abnormalitou indexů diastolické funkce. Další studie naznačují, že diagnostické hladiny BNP jsou podobné u diastolického CHF a systolického CHF16. Nedávno Bay et al17 zjistili, že izolované stanovení NT-proBNP u pacientů s CHF při přijetí může rozlišovat mezi pacienty s LVEF > 40% a
Na závěr , zdá se, že stanovení hladin natriuretického peptidu v mozku může hrát důležitou budoucí roli ve studiu CHF se zachovanou systolickou funkcí. Toto se již hodnotí v klinických studiích (I-Preserve).
PROGNÓZA
Ačkoli se tradičně předpokládalo, že prognóza CHF úzce souvisí s ejekční frakcí a že úmrtnost pacientů s CHF a snížená systolická funkce byla mnohem větší, řada nedávných studií to zpochybnila. V klasické Senniho studii se přežití 3 6 let významně nelišilo u pacientů s CHF a LVEF 50% a v tomto období zemřelo 60% až 70% všech pacientů. V obou případech bylo přežití mnohem nižší, než se očekávalo u běžné populace stejného věku a pohlaví (P18 a podle naší vlastní skupiny5. Varela-Román et al. Zjistili, že 5letá úmrtnost byla 54% u pacientů se systolickou dysfunkcí a 44% u pacienti se zachovanou LVEF (nevýznamný rozdíl). V naší studii byla 3letá úmrtnost 49% u pacientů s CHF a LVEF 45% (P = 0,19, nevýznamná). Míra zpětného přebírání byla rovněž podobná pro obě skupiny (48% a 50 Permanyer-Miralda et al19 i naše vlastní studie5 zjistili, že LVEF není nezávislým prediktorem úmrtnosti a že faktory jako věk nebo komorbidita jsou pro prognózu důležitější.
Zdá se, že všechna tato data ukazují, že prognóza CHF se zachovanou systolickou funkcí je o něco méně zlověstná než prognóza CHF se sníženou systolickou funkcí. Roční úmrtnost pacientů s diastolickým CHF je 5% -8% oproti 10% -15% u pacientů se systolickým CHF.8 Úmrtnost v běžné populaci bez CHF a podobného věku je 1% ročně. Přítomnost koronárních onemocnění, věk a mezní hodnota LVEF jsou důležitými faktory prognózy. Pokud jsou vyloučeni pacienti s ischemickou chorobou srdeční, roční úmrtnost na diastolický CHF klesá na 2% -3% .20 U pacientů > 70 let s CHF je úmrtnost velmi podobná, nezávisle na LVEF .21
Jiné studie však zjistily, že úmrtnost a míra zpětného přebírání osob jsou významně vyšší u pacientů se zachovanou nebo sníženou LVEF.22 Ve Španělsku Martínez-Sellés et al23 nedávno zjistili vzájemný vztah mezi pohlavím a LVEF s ohledem na prognózu . U žen s CHF se přežití nemění s ohledem na LVEF, ale je významně nižší u mužů s LVEF 30%, ale lepší u žen, když je LVEF 40%, mělo překvapivě nízkou míru úmrtnosti, nižší než u pacientů s LVEF 13 Tyto rozdíly a variabilita pozorovaná ve studiích může souviset s různými klinickými profily pacientů, metodami a hraničními hodnotami používanými ke stanovení funkce komor a různými použitými konstrukcemi výzkumu.5 Kromě toho jsou pacienti se systolickým CHF obvykle léčeni větším procentem léky s příznivými prognostickými účinky, jako jsou ACE inhibitory, spironolakton a beta-blokátory.5,13,18
LÉČBA
K dnešnímu dni byla provedena pouze jedna rozsáhlá monitorovaná randomizovaná klinická studie došlo k porovnání podávání léku versus placebo u pacientů s CHF a zachovanou systolickou funkcí („konzervovaná“ složka studie CHARM) .13 Tato studie porovnávala účinnost denní dávky kandesartanu 32 mg oproti placebu u 3023 pacientů s CHF a LVEF > 40%. Po průměrném sledování 36,6 měsíce byl primární kombinovaný výskyt výsledků (úmrtí na kardiovaskulární příčinu nebo přijetí na CHF) v obou skupinách podobný, s tendencí ve prospěch kandesartanu na úkor významného snížení hospitalizace pro CHF (16% ; P = 0,047). Údaje o kardiovaskulární úmrtnosti byly velmi podobné. Roční úmrtnost a míra kardiovaskulárních příhod poklesla, jak již bylo zmíněno dříve, a roční výskyt kardiovaskulární smrti nebo přijetí na CHF byl pouze 8,1% ve skupině užívající kandesartan a 9,1% ve skupině užívající placebo, což vyvolává pochybnosti o použitelnosti těchto výsledků na populace pacientů s vyšším rizikem příhod.5,18
Další studie s antagonisty receptoru angiotensinu (studie I-Preserve irbesartanu), ACE inhibitory (studie PEP-CHF perindoprilu) nebo beta-blokátory jsou právě probíhá. Počet zařazených pacientů a dlouhé sledování činí I-Preserv nejdůležitější z nich. Tato studie porovnává účinnost dávky irbesartanu 300 mg / den ve srovnání s placebem u 3 600 pacientů s CHF a LVEF > 45% 24. Dokud nebudou k dispozici údaje z randomizovaných klinických studií, je léčba diastolického CHF nebo CHF se zachovanou systolickou funkcí jednoduše symptomatická a etiologická, i když nelze ignorovat přínosy kandesartanu při snižování zpětného přebírání ukázané ve studii CHARM13. Pokyny a obecné cíle léčby diastolického CHF jsou uvedeny v tabulce 4. Evropské a severoamerické pokyny pro léčbu CHF se zaměřují na principy uvedené v tabulce 5.25,26 Je důležité sledovat krevní tlak a frekvenci komor, stejně jako regrese hypertrofie levé komory a monitorování myokardu ischemie. Následně mohou být doporučené léky stejné jako ty podávané pro systolickou dysfunkci, i když se patofyziologické cíle jejich použití liší. Studie prokázaly, že beta-blokátory, antagonisté vápníku a antagonisté angiotensinu pozitivně působí na příznaky a funkční kapacitu pacientů s diastolickým CHF.27,28 Účinek digitalisu na pacienty v sinusovém rytmu je pochybný; v případech ischemie může být negativní a může způsobit přetížení vápníkem během diastoly, ačkoli ve studii DIG měli pacienti s LVEF > 45%, kterým byl podáván digitalis, méně hospitalizací a méně příznaků než ti, kteří nebyly 27,28. Diuretika jsou důležitá pro snížení přetížení a zlepšení příznaků, ale je třeba je používat opatrně a v nízkých dávkách, aby se zabránilo hypotenzi a dalším příznakům nízkého srdečního výdeje. Indikace pro antikoagulaci a podávání antiagregačních látek jsou stejné jako u pacientů se systolickým CHF.26
V absence nových výsledků ze současných klinických studií a následujících pokynů (tabulky 4 a 5), kombinace diuretik, „bradikardizujících“ antihypertenziv (beta-blokátory nebo antagonisty vápníku) a antagonistů angiotensinu se jeví jako nejlepší farmakologická strategie u těchto pacientů26-28 společně s identifikací a správnou léčbou základních procesů (nejčastější z nich je ischemie a hypertenze myokardu).
Sekce sponzorovaná laboratoří Dr. Esteve