K násilnému chování přispívá více vzájemně působících faktorů.
Průzkumy veřejného mínění naznačují, že mnoho lidí si myslí, že duševní choroby a násilí jdou ruku v ruce. V národním průzkumu z roku 2006 bylo například zjištěno, že 60% Američanů si myslí, že lidé se schizofrenií budou pravděpodobně jednat násilně vůči někomu jinému, zatímco 32% si myslí, že lidé s těžkou depresí to pravděpodobně budou dělat.
Výzkum ve skutečnosti naznačuje, že toto vnímání veřejnosti neodráží realitu. Většina osob s psychiatrickými poruchami není násilná. Ačkoli podskupina lidí s psychiatrickými poruchami páchá útoky a násilné trestné činy, zjištění jsou nekonzistentní ohledně toho, kolik duševních chorob přispívá k tomuto chování a kolik zneužívání návykových látek a dalších faktorů.
Trvalý problém ve vědeckém výzkumu Literatura uvádí, že studie používaly různé metody k hodnocení míry násilí – jak u lidí s duševním onemocněním, tak v kontrolních skupinách používaných pro srovnání. Některé studie se spoléhají na „vlastní zpravodajství“ nebo „vlastní vzpomínku účastníků“ na to, zda jednali násilně vůči ostatním. Takové studie mohou z několika důvodů podceňovat míru násilí. Účastníci mohou zapomenout na to, co dělali v minulosti, nebo se mohou stydět nebo nechtějí připustit násilné chování. Jiné studie srovnávaly údaje ze systému trestního soudnictví, jako je míra zatčení u lidí s duševním onemocněním a osob bez ní. Tyto studie však ze své podstaty zahrnující podmnožinu lidí mohou také zkreslit míru násilí A konečně, některé studie nekontrolovaly více proměnných než zneužívání návykových látek, které přispívají k násilnému chování (ať už je jednotlivec duševně nemocný nebo ne), jako je chudoba, rodinná anamnéza, osobní protivenství nebo stres atd.
Studie hodnocení rizika násilí MacArthur byla jednou z prvních, která řešila nedostatky v dřívějším výzkumu pomocí tří zdrojů informací k hodnocení sazeb násilí. Vyšetřovatelé provedli s účastníky více rozhovorů, aby průběžně hodnotili násilí nahlášené vlastními silami. Ověřili si vzpomínky účastníků kontrolou u členů rodiny, správců případů nebo jiných osob s nimi známých. Nakonec vědci zkontrolovali také záznamy o zatčení a hospitalizaci.
Studie zjistila, že 31% lidí, kteří měli jak porucha zneužívání návykových látek, tak psychiatrická porucha („dvojí diagnóza“) spáchali nejméně jeden násilný čin za rok, ve srovnání s 18% samotných lidí s psychiatrickou poruchou. To potvrdilo další výzkum, že zneužívání návykových látek je klíčovým přispěvatelem Ale když vyšetřovatelé dále zkoumali a porovnávali míru násilí v jedné oblasti v Pittsburghu, aby kontrolovali faktory prostředí a užívání návykových látek, nezjistili žádný významný rozdíl v míře násilí mezi lidmi s duševními chorobami a jinými jinými slovy, po kontrole užívání návykových látek může míra násilí uváděná ve studii odrážet faktory společné pro konkrétní n sousedství spíše než příznaky psychiatrické poruchy.
Několik studií, které srovnávaly velké množství lidí s psychiatrickými poruchami s vrstevníky v běžné populaci, přidalo do literatury pečlivou kontrolou více faktorů, které přispívají k násilí .
Ve dvou z nejlépe navržených studií analyzovali vyšetřovatelé z Oxfordské univerzity údaje ze švédského registru hospitalizací a odsouzení za trestný čin. (Ve Švédsku má každý jedinec jedinečné osobní identifikační číslo, které vyšetřovatelům umožnilo určit, kolik lidí s duševním onemocněním bylo odsouzeno za trestné činy, a poté je porovnat se shodnou skupinou kontrol.) V samostatných studiích vyšetřovatelé zjistili, že lidé s bipolární porucha nebo schizofrenie byly ve srovnání s lidmi v běžné populaci častěji – ve skromné, ale statisticky významné míře – spáchány útoky nebo jiné násilné trestné činy. Rozdíly v míře násilí se však zmenšily, když vědci porovnali pacienty s bipolární poruchou nebo schizofrenií s jejich nepostiženými sourozenci. To naznačuje, že sdílená genetická zranitelnost nebo společné prvky sociálního prostředí, jako je chudoba a předčasné vystavení násilí, byly alespoň částečně odpovědné za násilné chování. Míra násilí se však dramaticky zvýšila u osob s dvojí diagnózou (viz „Srovnání míry násilí“).
Společně se studií MacArthura tyto práce vykreslují komplexnější obraz duševních chorob a násilí .Naznačují, že násilí u lidí s duševními chorobami – jako je agresivita v běžné populaci – pramení z mnoha vzájemně se překrývajících faktorů, které na sebe vzájemně působí složitými způsoby. Patří mezi ně rodinná anamnéza, osobní zátěžové faktory (jako je rozvod nebo úmrtí) a socioekonomické faktory (jako je chudoba a bezdomovectví). Zneužívání návykových látek je často pevně vpleteno do této struktury, takže je obtížné rozebírat vliv jiných méně zjevných faktorů.
Srovnání míry násilí
Procento osob odsouzených za alespoň jeden násilný trestný čin, 1973–2006
Zdroj: Fazel S, et al. Journal of the American Medical Association. 20. května 2009.
Procento osob odsouzených za alespoň jeden násilný trestný čin, 1973–2004
droj: Fazel S, et al. Archiv obecné psychiatrie. Září 2010.
Hodnocení rizika násilí
Vysoce propagované násilné činy lidí s duševními chorobami ovlivňují více než vnímání veřejnosti. Kliničtí lékaři jsou pod tlakem, aby posoudili, zda jejich pacienti mohou jednat násilně. Ačkoli je možné provést obecné posouzení relativního rizika, je nemožné předvídat konkrétní násilí, vzhledem k tomu, že k takovým činům obvykle dochází, když je pachatel vysoce emocionální. Během klinického sezení může být stejná osoba střežená, méně emotivní a dokonce promyšlená, čímž zakryje jakékoli známky násilného záměru. A i když pacient výslovně vyjádří záměr ublížit někomu jinému, relativní riziko jednání podle tohoto plánu je stále významně ovlivněno následujícími životními okolnostmi a klinickými faktory.
Historie násilí. Jedinci, kteří byli v minulosti zatčeni nebo jednali násilně, mají větší pravděpodobnost, že se znovu stanou násilníky. Velká část výzkumu naznačuje, že tento faktor může být největším jednotlivým prediktorem budoucího násilí. Tyto studie však nemohou odhalit, je to, zda minulé násilí bylo způsobeno duševními chorobami nebo některými z dalších faktorů zkoumaných níže.
Užívání návykových látek. U pacientů s dvojí diagnózou je pravděpodobnější, že násilníci budou u pacientů s psychiatrickou poruchou samotní, takže komplexní posouzení zahrnuje kromě dotazů na příznaky psychiatrické poruchy i otázky týkající se užívání návykových látek.
Jedna teorie je, že zneužívání alkoholu a drog může vyvolat násilné chování u lidí s psychiatrickými poruchami nebo bez nich, protože tyto látky současně zhoršují úsudek, mění emoční rovnováhu člověka a odstraňují kognitivní zábrany. U lidí s psychiatrickými poruchami může zneužívání návykových látek zhoršovat příznaky, jako je paranoia, grandióznost nebo nepřátelství. U pacientů, kteří zneužívají drogy nebo alkohol, je také méně pravděpodobné, že budou dodržovat léčbu duševních chorob, což může zhoršit psychiatrické příznaky.
Další teorií však je, že zneužívání návykových látek může maskovat , nebo propletené s dalšími rizikovými faktory násilí. Průzkum 1410 pacientů se schizofrenií účastnících se klinických antipsychotických studií Int Studie ervention Effectiveness (CATIE) například zjistila, že zneužívání návykových látek a závislost čtyřnásobně zvyšuje riziko násilného chování, které hlásí sám. Ale když se vědci přizpůsobili dalším faktorům, jako jsou psychotické příznaky a poruchy chování v dětství, dopad užívání návykových látek již nebyl významný.
Poruchy osobnosti. Hraniční porucha osobnosti, asociální porucha osobnosti, porucha chování a další poruchy osobnosti se často projevují agresí nebo násilím. Pokud dojde k poruše osobnosti ve spojení s jinou psychiatrickou poruchou, může kombinace také zvýšit riziko násilného chování (jak naznačuje výše uvedená studie CATIE).
Povaha příznaků. U pacientů s paranoidními bludy, velitelskými halucinacemi a květnatými psychotickými myšlenkami může být větší pravděpodobnost, že se stanou násilnými, než u jiných pacientů. Pro lékaře je důležité porozumět pacientově vlastnímu vnímání psychotických myšlenek, protože to může odhalit, kdy může mít pacient nutkání bránit se.
Věk a pohlaví. Mladí lidé jsou pravděpodobnější než starší dospělí jednají násilně. Kromě toho muži častěji jednají násilně než ženy.
Sociální stres. Lidé, kteří jsou chudí nebo bez domova nebo mají jinak nízký socioekonomický status, se pravděpodobněji než ostatní stanou násilné.
Osobní stres, krize nebo ztráta. Nezaměstnanost, rozvod nebo rozchod v uplynulém roce zvyšují u pacienta riziko násilí. Lidé, kteří se v minulém roce stali oběťmi násilných trestných činů, také s větší pravděpodobností na někoho zaútočí.
Včasné odhalení. Riziko násilí stoupá s vystavením agresivním rodinným bojům v dětství, fyzickému týrání rodiči nebo mít rodiče s trestním rejstříkem.
Předcházení násilí
Výzkum naznačuje, že adekvátní léčba duševních chorob a zneužívání návykových látek může pomoci snížit míru násilí. Například v jedné studii vyšetřovatelé CATIE analyzovali míru násilí u pacientů, kteří byli dříve náhodně přiřazeni k antipsychotické léčbě. (Vlastní vzpomínky pacientů byly u členů rodiny dvakrát zkontrolovány.) Tato studie zjistila, že u většiny pacientů se schizofrenií, kteří užívali antipsychotika podle předpisu, byla menší pravděpodobnost násilí než u těch, kteří tak neučinili. Výjimka z tohoto obecného trendu nastala u účastníků, kteří byli diagnostikována porucha chování v dětství. Žádná léčba se při snižování míry násilí neukázala lépe než ostatní, ale tato studie vyloučila klozapin (Clozaril).
To je důležité, protože jak vyšetřovatelé CATIE, tak další vědci uvádějí důkazy že klozapin se zdá být účinnější než ostatní psychotici při snižování agresivního chování u pacientů se schizofrenií a jinými psychotickými poruchami. Jedna studie například zjistila, že pacienti s diagnózou schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy, kteří byli léčeni klozapinem, měli významně nižší míru zástavy než ti, kteří užívali jiné léky. Studie nebyla navržena tak, aby určovala, zda to bylo způsobeno samotnou drogou f nebo skutečnost, že léčba klozapinem vyžaduje častá následná sledování, která by mohla povzbudit pacienty, aby pokračovali v předepsaném užívání.
Stejně jako u psychiatrické léčby obecně je nepravděpodobné, že by samotná medikační léčba snížila riziko násilí u lidé s duševním onemocněním. Intervence by v ideálním případě měly být dlouhodobé a měly by zahrnovat řadu psychosociálních přístupů, včetně kognitivně behaviorální terapie, zvládání konfliktů a léčby návykovými látkami.
Samozřejmě může být stále obtížnější dosáhnout tohoto druhu ideální léčby v skutečný svět, vzhledem ke snížení úhrad za služby v oblasti duševního zdraví, stále kratším pobytům v nemocnici, špatnému plánování propuštění, roztříštěné péči v komunitě a nedostatku možností pro pacienty s dvojí diagnózou. Pokyny výzkumného týmu pro výsledky pacientů se schizofrenií (PORT) například načrtly typ multimodální léčby nezbytné ke zvýšení šance na úplné uzdravení. Většina pacientů se schizofrenií nedostává péči uvedenou v doporučeních PORT. Řešení těchto výzev nevzniknou od lékařů, ale od tvůrců politik.
Siever LJ. „Neurobiologie agrese a násilí,“ American Journal of Psychiatry (duben 2008): sv. 165, No. 4, pp. 429–42.
Další odkazy najdete na www.health.harvard.edu/mentalextra.
Zřeknutí se odpovědnosti:
jako služba našim čtenářům poskytuje Harvard Health Publishing přístup do naší knihovny archivovaného obsahu. U všech článků si poznamenejte datum poslední kontroly nebo aktualizace. Žádný obsah na tomto webu, bez ohledu na datum, by nikdy neměl být používán jako náhrada za přímou lékařskou pomoc od vašeho lékaře nebo jiného kvalifikovaného lékaře.