Equinus: Jeho překvapivá role v patologických stavech nohou

Ačkoli je mírnější než případy equinus vyvolané spasticitou, omezený kotník dorsiflexe v non-neurologické populaci je stále více uznávána jako zdroj nadměrného namáhání chodidla a faktor patogeneze mnoha stavů chodidla.

Nicholas V. DiMassa a Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

Equinus byl rozsáhle zkoumán v celé literatuře a lze jej popsat jako neschopnost dostatečně dorziflexovat kotníkový kloub, aby umožňoval normální pohyb bez bolesti. Equinus nohy je nejčastější deformitou u dětí se spastickou mozkovou obrnou a již ve 20. letech 20. století švédský ortopedický chirurg Nils Silfverskiöld prosazoval použití gastrocnemiusovy recese jako způsobu léčby pacientů s dětskou mozkovou obrnou, kteří trpěli kontrakturou mozkové obrny. zadní lýtkové svaly.1,2 Praktici však začínají zdůrazňovat formu měkkých tkání equinus, ke které dochází v důsledku izolované kontraktury svalu gastrocnemius u zdravé dospělé populace.3-5

Ačkoli je mírnější než spastické neuro-indukované případy equinus, je kontrakce gastrocnemius v populaci, která není neurologicky narušena, zvýrazněna jako zdroj deformity, která povede k nadměrnému namáhání celé nohy. Předpokládá se, že je primárním faktorem v patogenezi mnoha běžných onemocnění pedálů, včetně plantární fasciitidy, hallux valgus, metatarzalgie, achillovy tendinopatie, únavy předních extensorových svalů, vředů a řady dalších patologických stavů, které jsou denně pozorovány na klinikách .3,5-7

Hlášená prevalence je ohromující. V článku z roku 1995 v časopise Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) Hill uvedl, že 96,5% vyšetřovaných pacientů na jeho klinice snížilo dorzální flexi kotníku vyžadující kompenzaci během chůze.8 Patel a DiGiovanni potvrdili tento nález hodnocením každého pacienta, že s akutní nebo chronickou plantární fasciitidou. Zjistili, že 83% pacientů trpělo equinus, přičemž 57% bylo diagnostikováno jako izolovaná kontraktura gastrocnemius.9

Identifikace

Obrázek 1. Pokud je pacient schopen dosáhnout větší dorziflexe kotníku při ohnutém koleni (nahoře) než při nataženém koleni (dole), je pravděpodobné, že dojde k izolované kontraktuře gastrocnemius. Pokud flexe kolena významně neovlivňuje stupeň dorziflexe kotníku, pak je pravděpodobné, že se jedná o gastroc-soleus complex equinus.

Povrchní zadní krurální kompartment je oddělen od hlubokého zadního kompartmentu hlubokým příčným fasciální septum nohy. Svaly povrchového zadního kompartmentu jsou silnými plantárními flexory kotníkového kloubu a zahrnují sval gastrocnemius a soleus. Společně se gastrocnemius a soleus označují jako triceps surae. Triceps surae pochází ze tří samostatných hlav a konverguje do Achillovy šlachy, která slouží jako kombinované připojení svalů gastrocnemius a soleus k zadní části patní kosti.

Těsnost lýtkového svalu je obecně zděděnou vlastností. který se projeví později v životě, ale může být také způsoben nervovými poraněními, cukrovkou a mozkovou mrtvicí.10,11 Podle Hilla vysoký výskyt equinus poukazuje na „získanou deformaci“ související s faktory životního stylu, které ponechávají lýtkové svaly fyziologické Nevýhoda.8 V roce 2002 DiGiovanni a kolegové napsali studii, která ukázala, že 88% zdravých pacientů s patologií přední nebo střední části chodidla nebo u obou vykazovalo těsnost zadních svalových skupin.5 Přesněji, stejně jako ostatní zjistili, že většina pacientů trpí izolovaný gastrocnemius equinus, na rozdíl od komplexu gastroc-soleus equinus. 3-6,9

Ačkoli je equinus definován jako neschopnost dostatečně dorziflexovat hlezenní kloub nízký pro normální pohyb, neexistuje absolutní shoda ohledně stupně dorziflexe nezbytného pro normální pohyb bez bolesti.5,10,13 Literatura obecně uznává equinus jako přítomný, když je dosažitelná méně než 10 ° dorziflexe kotníku.10, 13 Pomocí testu Silfverskiöld je možné určit, zda těsnost pochází z komplexu gastroc-soleus nebo výlučně kvůli izolované kontraktuře svalu gastrocnemius.2,10

K provedení zkoušky by lékaři měli umístit chodidlo a kotník v poloze napodobující bod v cyklu chůze, kdy je vyžadována nejvíce dorziflexe kotníku. Toho lze dosáhnout s pacientem v poloze na zádech a kolenem zcela vytaženým.Zkoušející umístí nohu do neutrální polohy subtalárního kloubu, čímž eliminuje jakoukoli supinaci nebo pronaci. Shodnost by měla být pociťována jak na střední, tak na boční straně, když je navikulární centrován na talusu. Na nohu by měla být aplikována dorziflexní síla, soustředěná na mediální aspekt, aby se zabránilo pronaci, dokud není dosaženo maximální dorziflexe. Pro měření stupně dorziflexe lze použít goniometr nebo traktograf. Referenčními čarami pro měření by měla být půlící část dolní třetiny laterálního aspektu nohy a plantární povrch čáry korelující s pátým paprskem.6 Zkouška se poté opakuje s kolenem v ohnuté poloze za použití stejných referenční linie a technika.

Pokud je pacient schopen dosáhnout dostatečné dorziflexe (obvykle asi 10 °), když je koleno ohnuté, ale ne při jeho prodloužení, je equinus stanoven jako izolovaná kontraktura gastrocnemius , pravděpodobně v důsledku kontraktury v břiše svalu nebo aponeurózy.2,5,14 Pokud však pacient není schopen dosáhnout větší dorziflexe s ohnutým kolenem a poté s jeho prodloužením, pak se o equinus říká, že je gastroc- soleus complex equinus a je s největší pravděpodobností způsobena kostní deformitou nebo kontrakturou v samotné Achillově šlaše.10

Kompenzace a změny chůze

Mnoho patogenních projevů equinus se vyskytuje v důsledku centra tlakového rozptylu lacement, který je vidět v nemocných státech. Typicky lze střed tlaku na chodidlo během chůze měřit 6 cm před kotníkem, ale u equinus je posunut distálně a laterálně.15,16 Tah Achillovy šlachy nedokáže adekvátně kompenzovat nový distální a laterální střed tlaku a v důsledku toho zůstává celková pronační síla.

Obecně jsou klinicky rozpoznány tři stupně kompenzace způsobené equinus. U nekompenzovaného equinus se zdá, že pacient chodí po prstech nebo na chodidle, přičemž se zdá, že pata se vznáší nad zemí.15,17 Toto je nejdramatičtější projev a představuje velmi malé procento případů. I když je to vidět u někoho, kdo trpí izolovaným gastrocnemius equinus, častěji to svědčí o spastické mozkové obrně indukované equinus. Patologie očekávané u pravého chodidla zahrnují submetatarzální tylomy a digitální kontraktury kvůli potřebě náhrady extenzorem.13 Obecně je equinus související s gastrocnemius viděn v jeho částečně kompenzovaných nebo plně kompenzovaných formách, což může ztěžovat identifikaci .

Kompenzace těsnosti lýtka může nastat proximálně a zahrnuje genu recurvatum, flexi kyčle a bederní lordózu.15,19,20 Časné podpatky budou zaznamenány u částečně kompenzovaného equinus a vypadat jako „skákací chůze“. U plně kompenzovaného equinus bude noha pravděpodobně vypadat silně pronated s abnormálním únosem a dorziflexí potřebnou k tomu, aby mohla pata odpočívat na zemi. Často je možné zaznamenat hypermobilitu v polovině chodidla a prvního paprsku kvůli nepřirozené dorziflexi v navikulokuneiformních a tarzometatarzálních kloubech. oslabení tahu svalu peroneus longus vede k neschopnosti uzamknout midtarsální kloub a bylo přičítáno takovým příčinám hypermobility mediálního sloupce.13,21 Ukázalo se, že tyto kompenzace jsou spojeny s řadou patologických stavů nohou, včetně neuropatických vředy, metatarzalgie, hallux abducto valgus a dokonce Charcotova neuroartropatie u pacientů s diabetem.22

Léčba

Léčba equinus by měla být zaměřena na zvýšení dorziflexe kotníku pro usnadnění normální mechaniky chůze. Ve většině případů mají nespastické formy equinus tendenci být léčitelnější a snadno korigovatelné než spastické neuro-indukované formy equinus.13 Různé druhy c Lze použít preventivní opatření, včetně protahování, vyztužování a ortotických pomůcek.

Výhody ručního protahování svalu gastrocnemius byly předmětem debaty, ale studie prokázaly, že příznivé výsledky jsou možné, pokud je protahování správně provedeno i na krátkou dobu. Grady a Saxena zjistili, že manuální protahování po dobu pěti minut denně po dobu šesti měsíců zvýšilo dorziflexi v průměru o 2,7 °. 23,33 Podobně byli Macklin a kolegové schopni získat vynikající výsledky ve skupině běžců s kontrakturami equinus. Jejich výsledky způsobily průměrné zvýšení dorziflexe kotníkového kloubu z 5 ° na 16 ° po osmitýdenním protahovacím programu.24

Aby bylo protahování účinné, bylo doporučeno, aby se to provádělo s přidanou nohou, aby se umožnilo zablokování subtalární a midtarsální klouby.25,26 Se zajištěnými subtalárními a midtarsálními klouby jsou distální kompenzační mechanismy vznikající z hypermobility podél prvního paprsku a abnormálně dorziflexovaného navikulokuneiformního kloubu minimalizovány, takže protahování je primárně zaměřeno na zadní lýtkové svalstvo. Nedávné studie však ukázaly, že lze dosáhnout zvýšení dorziflexe bez ohledu na to, zda je noha protažena v pronované nebo supinované poloze.27-29 Kromě protahování lze použít i noční splinting. Studie JAPMA z roku 2001 prokázala příznivé výsledky v řadě případů, které zahrnovaly prvek equinus, kdy byly jako kombinovaná léčba použity noční dlahy a protahování30.

Distální kompenzace, jako je pronace v subtalárním kloubu a nevhodné odjištění středního kloubu vede k deformacím pes planus, které lze v některých případech účinně zvládnout ortézami nohou.31,32 Efektivní ortéza zaměřená na korekci pes planus sekundárně k equinus by měla poskytovat mediální podélnou podporu oblouku a korigovat pružnou povahu deformace. Typická ortéza bude zahrnovat mediální klín a co je nejdůležitější, zvedne se pata, když je přítomen equinus.32 Pacienti se budou cítit výrazně pohodlněji v botách se zvýšenou patou a budou mít největší potíže s ambulováním naboso nebo v sandálech, žabkách nebo ploché boty, které nenabízejí žádnou další elevaci. Je třeba dbát na to, abyste se vyhnuli podmínkám, ve kterých by se zadní část nohy mohla ponořit pod přední část chodidla, jako je chůze na pláži nebo v písku. Ortéza kotníkové nohy (AFO) poskytuje možnost pro pacienta trpícího equinus s prvkem drop foot. AFO zlepšují chůzi a snižují riziko pádu u jedinců s paretickými dorziflexními svaly a zajišťují vůli během fáze švihu omezením rychlosti plantární flexe.33

Když konzervativní opatření nedokáží deformaci napravit, existuje řada chirurgických možností pro správu equinus. Je důležité, aby byl zvolený chirurgický zákrok přizpůsoben konkrétní deformitě. Opět platí, že použití testu Silfverskiöld zůstává nejpřesnějším způsobem, jak odlišit globální gastroc-soleus equinus od izolovaného gastrocnemius equinus.2

Armstrong a kolegové, stejně jako Sgarlato et al, byli zastánci tendence Postup Achillova prodloužení.17,35 Tento postup je nejlepší pro řešení zkrácené šlachy nebo kostní deformity, které lze častěji pozorovat u gastroc-soleus equinus než u izolovaného gastrocnemius equinus, je však třeba dbát na to, aby se předešlo komplikacím včetně prodloužení, prasknutí, a ztráta síly.

Recese gastrocnemius je obvykle vyhrazena pro pacienty s izolovanou kontrakturou gastrocnemius. Studie naznačují, že postup je jednoduchý a účinný a řeší téměř všechny komplikace spojené s postupem prodloužení šlachy Achillovy šlachy.36,37 Největším rizikem spojeným s recesí gastrocnemius bylo poranění surálního nervu, kterému se lze vyhnout při pečlivé disekci a plánování řezu . Maskill a jeho partneři ve studii z roku 2010 uvedli, že 27 z 29 pacientů bylo spokojeno s výsledky procedury.38 Sammarco et al také referovali o výsledcích recese v oblasti gastroc-soleus, přičemž si všimli statisticky významného nárůstu kotníkového kloubu dorsiflexe v průměru 18,3 ° ve skupině 40 pacientů. V populaci Sammarco 38 ze 40 pacientů nehlásilo žádnou bolest v místě řezu, zatímco dva pacienti měli zprávy o parestézii spojené s oblastí distribuce surálního nervu.36

Závěry

Jak lékařská literatura nadále ukazuje, že equinus je přítomen u většiny populací pacientů postižených běžnými patologiemi nohou, je pro odborníky klíčové identifikovat vliv equinus v biomechanických hodnoceních. Terapeutické přístupy, které zahrnují léčbu sekundárního equinus, budou ze své podstaty úspěšnější než léčba omezená pouze na přítomnou patologii. Přesné klinické hodnocení by mělo být založeno na množství dorziflexe přítomné při vyšetření. Konzervativní péče by měla být vždy základem plánů včasné léčby a měla by zahrnovat protahovací, dlahové a ortotické pomůcky. Pokud konzervativní péče selže, je třeba zvážit postup recese gastrocnemius nebo prodloužení tendo-Achillovy tváře.

Nicholas V. DiMassa je studentem podiatrické medicíny a Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, je vedoucím divize of Podiatric Surgery and docent on the Department of Foot and Ankle Surgery at Kent State University College of Podiatric Medicine in Independence, OH.