Historie
U 58letého pravorukého lékaře došlo k náhlému nástupu bolesti na hrudi. Neexistuje žádná historie traumatu a existuje šestitýdenní historie progresivních příznaků chůze a inkontinence močového měchýře. Má také znecitlivění trupu a nohou na pravé straně.
Vyšetření
3+ reflexy hlubokých šlach, ataxie (nestabilní chůze) a snížený rektální tonus. Uvádí bolesti na hrudi jako 8/10. Je ASIA D.
Předchozí léčba
Užívala orální steroidy.
Obrázky před léčbou
Obrázek 1: MRI ukazující velkou výhřez disku v T8-T9 se ztrátou výšky a silnou kompresí míchy se změnami signálu T2 uvnitř kabelu. Obrázek s laskavým svolením Larry T. Khoo, MD a SpineUniverse.com.
Obrázek 2: Axiální magnetická rezonance ukazující pravostrannou akutní herniaci disku T8-T9 s významnou pravou stranou – oboustranná komprese kabelu. Obrázek s laskavým svolením Larry T. Khoo, MD a SpineUniverse.com.
Diagnostika
Pacientovi byla diagnostikována akutní pravostranná herniace měkkého disku T8-T9 s kompresí šňůry a neúplným poraněním páteře.
Navrhněte léčbu
Vyplňte následující krátký průzkum a uveďte, jak byste s tímto pacientem zacházeli. Vaše odpověď bude přidána k výsledkům našeho průzkumu níže.
Vybraná léčba
Pacient měl minimálně invazivní extrakavitární hrudní discektomie a fúze (MI-ECTDF).
Pacient byl poloelektivně převezen na operační sál, kde byl proveden minimálně invazivní extrakavitární přístup tubulárním přístupem. Po odstranění postranní fazety a horní části pravého pediklu T9 došlo k velkému fragmentu měkkého pravého paracentrálního disku. Šňůra byla dobře dekomprimována a na konci procedury, která trvala 2 hodiny se ztrátou krve 25 cm3, byla pulzující.
Její pooperační průběh po operaci byl bez komplikací s minimální bolestí a byla ambulantní s fyzikální terapií a propuštěn na akutní rehabilitaci míchy 36 hodin po operaci.
Obrázky po léčbě
Obrázek 3: Axiální MRI T8-T9 (vlevo) a laterální MRI (vpravo). Všimněte si, že výhřez disku je pryč a kabel je dekomprimován. Obrázek s laskavým svolením Larry T. Khoo, MD a SpineUniverse.com.
Obrázek 4: Dvě tečky (v každém rentgenovém snímku) označují správnou polohu interbody fusion cage. Obrázek s laskavým svolením Larry T. Khoo, MD a SpineUniverse.com.
Výsledek
Při 24měsíčním sledování nemá pacient žádné další bolesti zad a je fúzován. Má úplné motorické zotavení (ASIA E), ale v nohou má zbytkové mírné znecitlivění vpravo. Její problémy s močovým měchýřem jsou vyřešeny.
Diskuse o případech
Komprese hrudní míchy způsobená hernií disku je vážným problémem. Je důležité vyvinout strategii léčby, která minimalizuje manipulaci s míchou. Minimálně invazivní extrakavitární přístup byl pro tohoto pacienta vynikající volbou a výsledek byl dobrý. MR naznačuje, že může dojít k kalcifikaci disku, což může být akutní výhřez v prostředí předchozího kalcifikovaného disku. Tuto situaci lze potvrdit předoperačním CT.
Tento disk je poměrně boční a pravděpodobně jej bylo možné odstranit pomocí transpediklarního přístupu, který lze také provést při minimálně invazivní expozici. Pokud je zvolena tato cesta a expozice bude považována za nedostatečnou, měl by chirurg snadno převést expozici na costotransversektomii.