Infekce pleurálního prostoru / Empyema

Tabulka 2.

	Jednoduché parapneumonické výpotky	Komplikované parapneumonické výpotky	Empyema
Vzhled	Jasný nebo mírně zakalený	Obvykle oblačno	Pus
pH	≥7,20	< 7,20	obvykle ne měřeno
Glukóza	≥40mg / dL (2,2mmol / l)	< 40mg / dL (2,2 mmol / l)	obvykle se neměřuje
LDH	≤1 000U / L	> 1 000 U / L	obvykle se neměřuje
mikrobiologická pozitivita	Ne	~ 25%	~ 70%

Jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy pleurální inf ection?

RTG hrudníku

Parapneumonické výpotky jsou obvykle detekovatelné na rentgenovém záření hrudníku, často s doprovodnou konsolidací. Komplikované parapneumonické výpotky / empyém jsou často lokalizovány, někdy s hladinou vzduchové tekutiny. Vzhledem k infekční prezentaci naznačuje nález nového zapouzdřeného výpotku v nezávislé poloze pleurální infekci (obrázek 1).

obrázek 1.

Hrudní ultrazvuk

Pleurální ultrasonografie dokáže detekovat malé objemy pleurální tekutiny s větší citlivostí než rentgen hrudníku. Pleurální ultrasonografie usnadňuje přesnou lokalizaci pleurální tekutiny, což je zvláště důležité vzhledem k tomu, že jsou často lokalizovány infekční výpotky. Nedávné pokyny ze skupiny British Thoracic Society Pleural Diseases, mimo jiné, naznačují, že při odběru pleurální tekutiny by se mělo použít ultrazvukové vedení. Takové pokyny snižují riziko orgánové perforace a iatrogenního pneumotoraxu a zároveň zlepšují rychlost regenerace tekutin (obrázek 2).

Obrázek 2.

Charakteristiky sonografické pleurální tekutiny dále informují o povaze výpotku: Echogenní pleurální tekutina je exsudativní a hustě echogenní tekutina naznačuje upřímný hnis nebo intrapleurální krvácení (obrázek 3). Septace jsou spojeny s exsudáty a výpotky s nízkým pH pleurální tekutiny, nízkým obsahem glukózy a vysokým LDH. Studie naznačují korelaci mezi významnými septacemi patrnými na ultrazvuku a úspěšností drenáže, ačkoli septované výpotky mohou stále dobře odcházet (obrázek 4).

Obrázek 3.

Obrázek 4.

hrudní počítačová tomografie

Hrudní CT s pleurální fází s kontrastem je užitečné u pacientů s nejednoznačným rentgenovým nebo sonografickým vzhledem. CT často ukazuje, že tekutina má čočkovitý tvar s kompresí okolního plicního parenchymu a pleurální zesílení se vyskytuje v 56-100 procentech případů. Navíc je u extrapleurálního subkostálního tuku často pozorován zvýšený útlum.

CT je užitečné při rozlišování mezi periferním plicním abscesem a pleurální infekcí. Značka „split pleura“ nalezená u pleurální infekce popisuje viscerální a parietální pleurální vylepšení kolem infikované pleurální tekutiny, která není přítomna v plicním abscesu. Na rozdíl od ultrasonografie je však CT při detekci pleurální septace relativně necitlivá.

Cvičení point

I když různé funkce zobrazování pleurální tekutiny mohou naznačovat pleurální infekci, absence takových nálezů infekci nevylučuje a většina lékařů by se zasazovala o provedení diagnostické thoracentézy na pleurální tekutině s hloubkou větší než 1 cm.

Jaké neinvazivní plicní diagnostické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy pleurální infekce?

Ultrasonografie hrudníku je diagnostická studie s nejvyšší citlivostí při identifikaci pleurálního výpotku ve spojení s pneumonií.

Jaké diagnostické postupy budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy pleurální infekce?

Thoracentéza s analýzou pleurální tekutiny je nejdůležitějším testem při detekci infekce pleurálního prostoru.

Jaké patologické / cytologické / genetické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy pleurální infekce?

Analýza pleurální tekutiny s tekutou kulturou a gramovým barvením je nejpřímějším způsobem stanovení diagnózy pleurální infekce infekce. Frank množné číslo hnis také stanoví přítomnost infekce. Další testy pleurální tekutiny, jako je nízké pH pleurální tekutiny, nízké hladiny glukózy a vysoké LDH, poskytují pravděpodobné důkazy o infekci.

Pokud se rozhodnete, že má pacient pleurální infekci, jak by měl být pacient léčen?

Po diagnostikování pleurální infekce by se lékaři měli zaměřit na několik léčebných cílů;

• Zahájení dlouhodobé širokospektrální antibiotické léčby

• Okamžitý odtok pleurální tekutiny

• V případě potřeby včasné chirurgické doporučení

• Nutriční podpora

• Profylaxe proti venothromboembolismu

Antibiotická terapie

Pacienti by měli být zpočátku léčeni empirickou širokospektrální antibiotickou terapií, zejména s ohledem na kultivační techniky může být negativní a výsledek může trvat několik dní. Délka léčby antibiotiky nebyla předmětem formálních randomizovaných studií, ale je obvyklé podávat celkem nejméně tři týdny antibiotik na pleurální infekci.

Počáteční léčba je obvykle intravenózními antibiotiky po dobu přibližně jeden týden podle klinického průběhu a laboratorních indexů (např. počet bílých krvinek a C-reaktivní protein). Empirická antibiotická terapie by měla být stanovena na základě zvážení, zda je infekce získána v komunitě nebo je spojena se zdravotní péčí, místní prevalenci bakterií a jejich modelu rezistence.

Patogeny získané v komunitě jsou často pokryty beta-laktamem antibiotikum ve spojení s inhibitorem beta-laktamázy, jako je amoxicilin a kyselina klavulanová nebo piperacilin-tazobaktam. Metronidazol se často podává ke zvýšení anaerobního pokrytí. Pleurální infekce spojená se zdravotní péčí je často spojena s rezistentními bakteriemi, včetně gramnegativních enterických bakterií a MRSA. Rozumnou volbou antibiotika je karbapenem kombinovaný s vankomycinem.

Vzhledem k vynikající penetraci většiny intravenózních a perorálních antibiotik se intrapleurální podávání antibiotik nepoužívá.

Okamžitý odtok pleurální tekutiny

Pleurální infekce (komplikované parapneumonické výpotky nebo empyém) vyžaduje okamžitý odvod trubice, aby se zabránilo zvýšené morbiditě. Neinfekční jednoduché parapneumonické výpotky obvykle nevyžadují odvodnění. Tradičně se k odtoku empyému používaly hrudní trubice s velkým otvorem, ale nedávné důkazy a praxe lékařů naznačují, že trubice s malým otvorem (< 15 F) mají podobnou účinnost a jsou spojené s menší bolestí.

Hrudní trubice by měly být zavedeny s naváděním obrazu (obvykle ultrazvukem), protože infikované pleurální prostory jsou často lokalizovány. Samotné klinické vyšetření předpovídá špatně umístění pleurální tekutiny a způsobuje perforaci orgánů v asi 10 procentech případů. Vypouštění hrudníku zavedené ultrazvukem je spojeno s méně komplikacemi, zejména s iatrogenním pneumotoraxem.

Proplachovací režim trubice hrudníku (například 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného každých šest hodin) se často používá s trubicí s malým otvorem a hrudní sání s použitím specializované hrudní sací jednotky.

Přídavná intrapleurální medikace

Nedávný výzkum zkoumal potenciální roli intrapleurálních fibrinolytik při zlepšování odtoku špatně řešící pleurální infekce, zejména ty, které jsou silně septované. Malé studie naznačily, že streptokináza, bakteriálně odvozená fibrinolytika, může zlepšit odtok pleurální tekutiny, když je vpravena do pleurálního prostoru. Velká randomizovaná studie MIST-1 (multicentrická studie intrapleurální sepse) však ukázala, že streptokináza nezlepšila úmrtnost, chirurgický výkon, pobyt v nemocnici, funkci plic ani radiologický výsledek.

Navzdory této první negativní studii , vědecká hypotéza a podpůrné důkazy ze zvířecích modelů pro fibrinolytika byly považovány za silné. Následující studie MIST-2 zkoumala různé fibrinolytikum (tPA-tkáňový aktivátor plazminogenu) v kombinaci s rekombinantní lidskou DNázou (deoxyribonukleázou) ke snížení viskozity tekutiny. Tato kombinace intrapleurální terapie t-PA – DNázou zlepšila odtok tekutin a snížila frekvenci chirurgických doporučení a dobu pobytu v nemocnici. Léčba samotnou DNázou nebo t-PA byla neúčinná.

Intrapleurální terapie t-PA-DNázou se nyní používá v některých centrech u pacientů, kteří nereagují na počáteční terapii intravenózními antibiotiky s drenáží hrudní trubice a kde je chirurgická léčba nevhodná nebo je očekávané zpoždění.

Pilotní studie zkoumala použití zavlažování pleurálního prostoru fyziologickým (0,9%) fyziologickým roztokem k rozbití septací. Studie PIT instilovala 250 ml 0,9% solného roztoku do pleurálního prostoru pomocí hrudního drénu třikrát denně a umožnila mu volný odtok. Bylo zjištěno, že tato technika zlepšuje odtok pleurální tekutiny a snižuje chirurgické doporučení. K podpoře těchto včasných povzbudivých nálezů jsou nutné budoucí studie.

V případě potřeby včasné chirurgické doporučení

Třicet procent pacientů má pokračující sepse a špatně řešící pleurální tekutinu i přes optimální lékařskou péči. Tito pacienti by měli být zváženi pro včasný chirurgický názor. Neexistují žádné důkazy týkající se načasování nebo klinických kritérií pro taková doporučení, i když se často používá selhání pacienta klinicky a radiologicky se zlepšit po sedmi dnech léčby. Naopak, pacienti, kteří mají zbytkovou pleurální tekutinu, ale jsou jinak v pořádku a mají zlepšující se klinické a laboratorní parametry, obvykle vidí postupné vymizení jejich pleurální tekutiny v průběhu času.

Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) umožňuje dekortikaci pleurální tekutiny zesílení, dělení septace a odstranění pleurální tekutiny, což umožňuje opětovnou expanzi plic. VATS se obvykle provádí v celkové anestezii s jedinou plicní ventilací, i když některá centra upřednostňují regionální anestezii (epidurální nebo paravertebrální bloky). Torakotomie má mírně vyšší úspěšnost než VATS, i když je invazivnější a spojená s vyšší morbiditou a mortalitou, zejména u starších pacientů.

Někteří pacienti, kteří nejsou způsobilí pro celkovou anestezii, mohou být považováni za lokální anestetikum s resekcí žeber. umožňující chronickou otevřenou chirurgickou drenáž a postupné odnímání hrudních trubic po několik měsíců. Tato strategie je spojena se značným rizikem, včetně ventilačního selhání (zhoršeného chronickým pneumotoraxem) a sekundární infekce.

Několik studií zkoumalo roli primárního VATS v porovnání s odtokem hrudní trubice při počátečním projevu pleurální infekce. Metodická omezení znamenají, že chybí definitivní důkazy, i když může dojít ke zkrácení doby pobytu v nemocnici spojené s primárním VATS.

Torakoskopická drenáž pod sedací při vědomí a lokálním anestetikem se používá u pacientů, kteří nejsou vhodné pro celkové anestetikum jak chirurgů, tak respiračních lékařů v malých studiích.

Nutriční podpora

Ztráta hmotnosti a nízká koncentrace sérového albuminu, což je spojeno s horším výsledkem, jsou běžné u pleurální infekce. I když specifická nutriční terapie nebyla v tomto prostředí podrobena formálním zkouškám, nutriční podpora, včetně nasogastrického krmení ve vybraných případech, bude pravděpodobně důležitá v boji proti katabolickému stavu spojenému s parapneumonickým výpotkem.

Profylaxe proti venothromboembolismu

Vzhledem k sepse a relativní nehybnosti spojené s pleurální infekcí by pacienti měli dostávat pravidelnou tromboprofylaxi nízkomolekulárním heparinem, pokud to není kontraindikováno.

Jaká je prognóza u pacientů léčených doporučenými způsoby ?

Pobyt v nemocnici

Střední doba hospitalizace je patnáct dní, přičemž 20 procent případů vyžaduje hospitalizaci delší než jeden měsíc.

Chorobnost a úmrtnost

Pleurální infekce je spojena s významnou morbiditou a mortalitou, protože přibližně 20 procent pacientů zemře a přibližně 15 procent pacientů vyžaduje chirurgický zákrok k léčbě pleurální infekce. Infekce spojená se zdravotní péčí má horší výsledky než infekce získaná komunitou. I přesto, za předpokladu, že pacienti přežijí do jednoho roku, jsou dlouhodobé výsledky příznivé. Radiografické pleurální abnormality často vymizí mnoho měsíců, ale obvykle nejsou spojeny se symptomatickým poškozením. Asi u 10 procent pacientů se objeví různé stupně pleurálního zesílení, které obvykle nemají žádný funkční význam. Vývoj významné pleurální fibrózy dostatečné k omezení aktivity je vzácný.

Byl vypracován prognostický skórovací systém, skóre RAPID, který byl validován pomocí studií MIST1 a MIST 2. Věk, močovina, albumin, nemocniční infekce a nehnisavost předpovídaly špatný výsledek. Pacienti byli rozděleni do skupin s nízkým až vysokým rizikovým skóre, přičemž vysoké rizikové skóre bylo spojeno se zvýšenou úmrtností.

Jaké další úvahy existují u pacientů s pleurální infekcí?

Pacienti se zhoršenou funkcí plic Funkce, jak se vyskytuje u těžké pneumonie, rakoviny plic nebo CHOPN, vyžadují obecnou podporu, aby se zabránilo úniku dýchacích cest.