Obecné (včetně důkazů o účinnosti)
Inotropy a vazopresory
Inotropy a / nebo vazopresory jsou při léčbě zásadní kardiogenního šoku komplikujícího infarkt / ischemii myokardu a při léčbě hemodynamické nestability vyskytující se během koronárních intervencí. Pomáhají stabilizovat pacienty s rizikem progresivního hemodynamického kolapsu nebo slouží jako most udržující život k definitivnější terapii.
Rozdíly mezi léky ve třídě
Inotropní látky
Inotropní látky zvyšují srdeční kontraktilitu a posouvají Frank-Starlingovu křivku směrem nahoru a doleva, takže se zvyšuje zdvihová práce a srdeční výdej při jakémkoli daném plnicím tlaku. I když k tomu dochází na úkor zvýšené spotřeby kyslíku v myokardu, závažná hypotenze výrazně zhoršuje prokrvení myokardu. Hemodynamické výhody inotropů a vazokonstriktorů tedy obvykle převažují nad tímto rizikem, jsou-li použity jako most k definitivnějším terapiím.
Mezi běžně používané inotropní látky patří katecholaminergní látky, jako je dopamin, dobutamin a inhibitory fosfodiesterázy (např. Milrinon ). Norepinefrin a epinefrin jsou katecholaminy s inotropními vlastnostmi, ale jsou obecně klasifikovány jako vazopresory kvůli jejich silným vazokonstrikčním účinkům.
Výběr látek v katetrizační laboratoři je do značné míry řízen odborným názorem, vzorem hemodynamického kompromisu, a preference lékaře. U kardiogenního šoku, který komplikuje akutní infarkt myokardu, lze u pacientů se středně těžkou hypotenzí (systolický krevní tlak (SBP) 70 až 100 mm Hg) použít jako léky první linie dopamin nebo dobutamin, zatímco u pacientů se závažnou hypotenzí je obvykle preferovanou léčbou norepinefrin. hypotenze (SBP < 70 mm Hg)
Používání kombinací látek v mírných dávkách může být potenciálně účinnější než maximální dávky jednotlivých léků.
Katecholaminy zvyšují inotropii a chronotropii myokardu vazbou na beta-1-adrenergní receptory a zvyšováním aktivity adenylátcyklázy v myocytech. Zvýšená tvorba cAMP podporuje intracelulární tok kalciuminu přes napěťově závislé vápníkové kanály.
To spouští další uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula a zvyšuje dostupnost cytosolického vápníku pro systém aktin-myosin-troponin, což má za následek zvýšenou srdeční kontraktilitu . Inhibitory fosfodiesterázy také zvyšují cAMP, ale dělají to distálněji v dráze tím, že inhibují jeho degradaci.
Vasopresory
Akutním cílem v kardiogenním šoku je zajistit adekvátní koronární a centrální nervový systém perfuzní tlak. Vasopresory mohou poskytnout počáteční hemodynamickou podporu a dočasně udržovat prokrvení těchto životně důležitých orgánů, dokud nebudou zavedeny definitivnější terapie, jako je revaskularizace nebo mechanická podpora.
Správa
Inotropy
Dopamin
Dopamin se podává intravenózní infuzí. Dávka by měla být přizpůsobena k dosažení požadovaného hemodynamického účinku. Mezilehlé dávky se obvykle používají k léčbě srdečního selhání, zatímco vysoké dávky jsou nutné pro hypotenzi. Dávky by neměly překročit 20 až 30 µg / kg / min.
Kontinuální infuze by měly být podávány centrálním žilním přístupem, aby se snížilo riziko extravazace. V případě extravazace dopaminu by měl být subkutánní fentolamin infiltrován do celé ischemické oblasti.
Dobutamin
-
Dobutamin se obvykle zahajuje dávkou 2 µg / kg / min. a titrováno pro optimalizaci srdečního výdeje (maximální dávka: 40 µg / kg / min)
-
Poločas je přibližně 2 minuty a ustáleného stavu je obvykle dosaženo do 10 minut .
Inhibitory fosfodiesterázy
Intravenózní milrinon se obvykle zahajuje bolusem 50 µg / kg, po kterém následuje kontinuální infuze rychlostí 0,375 až 0,75 ug / kg / min. Těžké poškození ledvin vyžaduje snížení dávky.
Isoproterenol
Obvyklá počáteční dávka je 2 µg / min i.v. infuze, kterou lze v závislosti na srdci zvýšit na 5 až 10 µg / min. rychlost reakce.
Vasopresory
norepinefrin
-
Typické dávky i.v. norepinefrinu jsou 5 až 20 µg / min (rozmezí 0,5 až 30 µg / min).
-
Kontinuální infuze by měly být podávány centrálním žilním přístupem, aby se snížilo riziko extravazace.
Epinefrin
K léčbě šoku lze podat i.v. infuzi 2 až 10 µg / min. Kontinuální infuze by měly být podávány centrálním žilním přístupem, aby se snížilo riziko extravazace.
Fenylefrin
Fenylefrin lze podávat jako bolusovou dávku 100 µg i.v. Je-li nutná kontinuální infuze, je obvykle zahájena rychlostí 100 až 180 µg / min a titrována na základě klinické odpovědi.Jak se krevní tlak stabilizuje, lze rychlost snížit na 40 až 60 µg / min.
Dávka v případě srdeční zástavy je 1 mg i.v. bolus (10 ml roztoku 1: 10 000) každé 3 minuty .
Farmakologický účinek
Inotropy
Dopamin
-
Dopamin je přirozeně se vyskytující neurotransmiter a prekurzor norepinefrinu .
-
Dopamin působí na několik různých receptorů, každý s jinou afinitou k léku:
Při nízkých dávkách (2 až 5 µg / kg / min) stimulace dopaminergních receptorů vede k vazodilataci v renálních, mezenterických, koronárních a mozkových lůžkách. Při této dávce dopamin indukuje zvýšenou natriurézu, i když neexistují žádné definitivní důkazy o zlepšení funkce ledvin.
Při středních dávkách (5 až 10 µg / kg / min) zvyšuje dopamin srdeční kontraktilitu a chronotropii. K tomu dochází přímo stimulací receptorů beta-1 a nepřímo uvolňováním norepinefrinu ze sympatických nervů.
Při vysokých dávkách (10 až 20 µg / kg / min) dominuje periferní vazokonstrikce zprostředkovaná alfa-receptory.
-
Dopamin se metabolizuje v ledvinách, játrech a plazmě a vylučuje se močí.
Dobutamin
Dobutamin je syntetický katecholamin, který stimuluje adrenergní receptory beta-1 a beta-2, ale má malý účinek na alfa receptory. Má silnou inotropní aktivitu s pouze mírným chronotropním účinkem.
Dobutamin zvyšuje objem cévní mozkové příhody a srdeční výdej a snižuje plicní kapilární klínový tlak a systémovou vaskulární rezistenci. Je proto obzvláště užitečný pro pacienty s dekompenzovaným systolickým srdečním selháním a nízkým srdečním výdejem, u kterých však není přítomna extrémní hypotenze.
V případě závažné hypotenze může být periferní vazodilatace indukovaná beta-2 škodlivá a k podpoře krevního tlaku může být nutné přidat vazokonstriktory, jako je dopamin nebo norepinefrin.
Inhibitory fosfodiesterázy
Hemodynamické účinky milrinonu jsou výsledkem kombinace inotropních a vazodilatačních vlastností. Milrinon vykazuje pozitivní inotropní účinky inhibicí PDE-3 v srdečních myocytech. Inhibice PDE snižuje rozpad intracelulárního cAMP, čímž zvyšuje dodávání vápníku a vede ke zvýšené kontraktilitě. Milrinon také zvyšuje cGMP ve hladkém svalstvu cév, což vede k periferní vazodilataci. Má tendenci mírně zvyšovat srdeční frekvenci.
Isoproterenol
-
Isoproterenol je syntetický sympatomimetický amin. Má téměř výlučnou aktivitu beta-receptorů (primárně beta 1) s téměř žádným účinkem na alfa-receptory. To má za následek pozitivní inotropní a chronotropní aktivitu. Má slabé vazodilatační vlastnosti (beta účinek), což může vést k mírnému poklesu krevního tlaku.
-
Plazmatický poločas je 2 minuty.
Vasopresory
norepinefrin
norepinefrin je endogenní katecholamin uvolňovaný postganglionickými adrenergními nervy. Má silnou aktivitu alfa-receptoru, což vede k výrazné periferní vazokonstrikci. Má pouze mírnou aktivitu beta-1, a proto má méně silné přímé inotropní vlastnosti.
Epinefrin
Epinefrin je endogenní katecholamin, který působí na beta-1, beta-2 a alfa-receptory. Beta-adrenergní aktivita převládá při nízkých dávkách (< 0,01 µg / kg / min) epinefrinu a vede ke zvýšenému objemu mrtvice, srdeční frekvenci a srdečnímu výdeji. Při vyšších dávkách (> 0,2 µg / kg / min) je to silný vazokonstriktor kvůli alfa zprostředkované periferní vazokonstrikci.
Díky své inotropní, chronotropní a vazokonstrikční účinky, je epinefrin vazopresorem volby během srdeční resuscitace. Zvyšuje koronární perfuzní tlak, který je hlavním faktorem návratu spontánního oběhu po srdeční zástavě.
Fenylefrin
Fenylefrin je syntetický agonista alfa-adrenergních receptorů, který nemá prakticky žádnou afinitu beta receptory. Jedná se tedy o silný vazokonstriktor, který nemá v podstatě žádné chronotropní nebo inotropní účinky. Fenylefrin je metabolizován v játrech a gastrointestinálním traktu a jeho doba působení je 20 minut.
Může být použit k léčbě těžké hypotenze, ale pro srdce selhává nežádoucí zvýšení afterloadu a spotřeby kyslíku zmírnění všech výhod. stimulace beta-1.
Indikace a kontraindikace
Inotropy
Dopamin
V laboratoři srdeční katetrizace je dopamin indikován v léčba kardiogenního nebo vazodilatačního šoku a u pacientů se symptomatickou bradykardií nereagujících na atropin nebo stimulaci. Dopamin je kontraindikován u pacientů s fibrilací síní a jinými tachyarytmiemi.
Inhibitory fosfodiesterázy
Milrinon je indikován při krátkodobé léčbě akutního systolického srdečního selhání ke zvýšení srdečního výdeje a snížení plnicího tlaku komor. Může být také užitečný ve vybraných případech hemodynamického kompromisu souvisejícího s infarktem myokardu.
Isoproterenol
Isoproterenol je indikován k rezistentní bradykardii, která nereaguje na atropin a dopamin.
Dobutamin
Dobutamin je indikován u pacientů s nízkým srdečním výdejem a těžkým srdečním selháním. Má omezenou použitelnost při léčbě akutní ischemie, protože významně zvyšuje spotřebu kyslíku v myokardu.
Vasopresory
norepinefrin
norepinefrin je indikován k léčbě kardiogenního šoku s těžkou hypotenzí a šokem odolným vůči jiným sympatomimetikům. Používá se však převážně při distributivním / septickém šoku.
Epinefrin
Je třeba se mu vyhnout u pacientů s ischemií myokardu, u nichž by zvýšená srdeční frekvence a kontraktilita dále zvyšovaly potřebu kyslíku v myokardu .
Používá se primárně při léčbě srdečních mimořádných událostí, jako je šok, případy vyžadující srdeční resuscitaci nebo anafylaktické reakce, kvůli jeho silné inotropní, chronotropní a vazokonstrikční aktivitě.
Je kontraindikován u pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií.
Fenylefrin
Fenylefrin se používá k léčbě hypotenze v katetrizační laboratoři (např. Přechodná hypotenze z ischemie související s nafouknutím balónku). vasokonstrikční účinek na periferní arteriální vaskulaturu.
Nežádoucí účinky
Inotropní látky
Dopamin
-
Mezi hlavní nežádoucí účinky patří provokace tachykardie a arytmií a ischemie myokardu.
-
Ischemie periferních tkání a gangréna se mohou vyvinout při velmi vysokých dávkách a prodloužených infuzích.
Dobutamin
Hlavní vedlejšími účinky jsou nadměrné zvýšení srdeční frekvence a ventrikulární arytmie, které vyžadují snížení dávky nebo vysazení léku.
Inhibitory fosfodiesterázy
Mezi nežádoucí účinky patří komorové arytmie, hypotenze a malý výskyt trombocytopenie (2%)
Isoproterenol
Isoproterenol může vyvolat arytmie a výrazně zvýšit potřebu kyslíku v myokardu a může zhoršit nebo vyvolat ischemii.
Vasopresory
Norepinefrin
-
Mezi nežádoucí účinky patří tachyarytmie a srážení ischemie myokardu.
-
V v případě extravazace norepinefrinu by měl být do ischemické oblasti infiltrován subkutánní fentolamin.
Epinefrin
Mezi nežádoucí účinky patří tachyarytmie, silná hypertenze n a zvýšená potřeba kyslíku v myokardu. Vysoké a prodloužené dávky mohou způsobit přímou srdeční toxicitu poškozením arteriálních stěn a stimulací apoptózy myocytů.
Fenylefrin
-
Může způsobit blokování reflexní bradykardie. s atropinem.
-
Může způsobit nadměrnou hypertenzní reakci, pokud není správně dávkována.
Alternativní přístupy
Amrinon se nyní používá jen zřídka kvůli trombocytopenii související s dávkou.
Co je to důkaz?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “Srovnání dopaminu a norepinefrinu při léčbě šoku “. N Engl J Med .. sv. 362. 2010. str. 779-89. (Současný multicentrický RCT, který zkoumá dopamin vs. norepinefrin jako vasopresorovou léčbu první linie u šokových pacientů a nevykazuje žádné významné rozdíly v míře úmrtí, ale více nežádoucích účinků při užívání dopaminu. Zejména byla pozorována zvýšená míra úmrtí v podskupině pacienti s kardiogenním šokem léčeni dopaminem.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. „Vasopresory pro hypotenzní šok“. Cochrane Database Syst Rev. 2011 11. května, str. CD003709 (Meta- analýzy RCT srovnávající různé režimy vazopresorů pro hypotenzní šok. Autoři dospěli k závěru, že neexistují dostatečné důkazy o tom, že by některý ze šesti vyšetřovaných vazopresorů byl jednoznačně lepší než druhý.)
Overgaard, CB, Dzavik, V „Inotropní látky a vazopresory: Přehled fyziologie a klinického použití u kardiovaskulárních onemocnění“. Oběh. sv. 118. 2008. str. 1047-56. (Autoritativní přehled, který zkoumal mechanismy působení běžných inotropů a vazopresorů a současné důkazy o jejich použití v důležitých srdečních podmínkách.)