Know Your Labs (Čeština)

• Přítomnost vysokých koncentrací protilátek (titr > 1: 640) by měla vyvolat podezření na to, že autoimunitní porucha je současnost, dárek. V tomto scénáři doporučuji, aby byla séra poté testována na protilátky proti dsDNA, Sm, RNP, Ro (SS-A), La (SS-B) a možná i Scl-70. Přítomnost protilátek proti kterémukoli z nich výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že pacient bude mít SLE, MCTD, Sjögrenovu nebo sklerodermii. Některé laboratoře tyto protilátky automaticky testují, kdykoli je screening ANA pozitivní. Přítomnost těchto protilátek však není diagnostickou pro onemocnění. Pokud nelze stanovit počáteční diagnózu, je mojí praxí pečlivě sledovat pacienta v průběhu času, zda se u něj nevyskytne onemocnění spojené s ANA, a sledovat ho alespoň dvakrát ročně.
• Kombinace nízkých titrů protilátky (< 1:80) a žádné nebo jen málo známek nebo příznaků onemocnění předznamenává mnohem menší pravděpodobnost autoimunitního onemocnění. Výsledkem je, že tito pacienti s nízkými titry ANA je třeba přehodnocovat méně často – ročně, pokud se nevyvinou klinické příznaky naznačující autoimunitní onemocnění.
• Je velmi nepravděpodobné, že by pacient s negativní ANA měl buď SLE, MCTD , Sjögrenova nebo sklerodermie. Pokud však stále existují silné klinické důkazy o systémové autoimunitní poruše, lze testovat specifické protilátky na dvouřetězcovou (ds) DNA, Sm, RNP, Ro, La nebo Scl-70, i když podle mých zkušeností jsou obvykle negativní. Přesto je rozumné vidět takové pacienty, u nichž existuje vysoký klinický index podezření, alespoň jednou ročně – i když častěji, pokud je to klinicky indikováno.
• Antinukleární protilátky produkují širokou škálu vzorů barvení (homogenní, difúzní) , periferní, okraj, skvrnitý, nukleolární, anticentromér atd.). Bylo zjištěno, že vzor nukleárního barvení má relativně nízkou citlivost a specificitu pro různé autoimunitní poruchy. Obvykle je užitečnější přítomnost protilátek zaměřených na specifické jaderné antigeny. (Mezi tyto protilátky patří následující: dsDNA, Sm, RNP, Ro, La nebo Scl-70.)

Během několika posledních let vyvíjeli badatelé a biotechnologické firmy pevné fáze imunotesty k nahrazení testu IF ANA. 4-23 Důvodem tohoto pokusu jsou výkonnostní charakteristiky techniky IF. Tento test je velmi náročný na práci a může se lišit kvůli různým interpretacím techniků. Komplikujícím testováním je také vyblednutí obrazu, který je zkoumán ve fluorescenčním mikroskopu. Technika IF dále používá sériová ředění séra pacientů, což poskytne výsledky, které nemusí být lineární. Dvojnásobné variace titru jsou běžné při každodenním testování stejného vzorku; čtyřnásobné rozdíly jsou považovány za „významné“. Naproti tomu imunotesty na pevné fázi jsou automatizované a vysoce reprodukovatelné. Výsledky jsou lineární a technika je méně náročná na práci, a proto je její provedení levnější.

Z těchto důvodů by mělo dojít k ekonomickým úsporám použití imunotestu v pevné fázi pro kvantifikaci ANA. Ve snaze vyvinout imunotesty ANA v pevné fázi tedy řada skupin nasadila na pevnou fázi jakékoli antigeny, které se obvykle testují ve specifičtějších ANA imunotestech (např. DNA, Sm, RNP, Ro / SSA, La / SSB, nukleoprotein, buněčné extrakty atd.). V publikovaných zprávách je korelační koeficient mezi titry ANA a těmito testy na pevné fázi celkem dobrý. Mnoho komerčních firem tedy změnilo své ANA k těmto imunotestům na pevné fázi.4-23 Znepokojující je však vysoká frekvence / procento falešně negativních výsledků u pacientů se známým SLE a příbuznými chorobami, stejně jako pokračující vysoká frekvence „falešně pozitivních výsledků“ (např. u někoho pozitivní ANA bez SLE) v těchto studiích. 15-21 Je zapotřebí další práce na zlepšení citlivosti a zejména specifičnosti těchto imunotestů v pevné fázi, aby se zajistilo, že tito imunotesty v pevné fázi nezmeškají pacienty se SLE a souvisejícími chorobami.

Protilátky na DNA

Protilátky na DNA lze primárně rozdělit na ty, které reagují s jednořetězcovou (ss) DNA a na ty, které rozpoznávají dsDNA.24-26

Anti- Protilátky ssDNA byly hlášeny u SLE, revmatoidní artritidy, lupusu souvisejícího s drogami, zdravých příbuzných pacientů se SLE a méně často u jiných revmatických onemocnění. (Viz tabulka 2, s. 17.) Proto má anti-ssDNA omezenou užitečnost pro diagnostiku SLE nebo jiných revmatických onemocnění. Anti-ssDNA nekoreluje dobře s aktivitou onemocnění, a proto nejsou pro zvládání nemoci užitečné.

Protilátky proti dsDNA jsou nejčastěji detekovány imunotestem na pevné fázi, ale také v některých laboratořích analýzou IF crithidia nebo příležitostně Farrova radioimunoanalýza.Většina nemocničních a komerčních laboratoří provádí pouze jedno. Farrův test má pravděpodobně nejvyšší specificitu a nejnižší citlivost ze tří testů pro diagnostiku SLE, zatímco testy v pevné fázi mají nejvyšší senzitivitu a nejnižší specificitu; stanovení crithidia spadá mezi. Farrův test má také tu nevýhodu, že používá radioaktivní materiál, kterému se většina laboratoří vyhýbá, a test crithidia je velmi náročný na práci. Dávám přednost testu ELISA pro každodenní použití.

Anti-dsDNA jsou specifické (95%), i když ne vysoce citlivé (70%) pro SLE, takže jsou velmi užitečné pro diagnostiku, pokud jsou pozitivní.9 (viz tabulka 2 , s. 17.) Příležitostně se vyskytují za jiných podmínek, včetně revmatoidní artritidy, juvenilní artritidy, lupusu vyvolaného léky, autoimunitní hepatitidy a dokonce iu normálních osob.

Titry protilátek proti dsDNA často kolísají s chorobnou aktivitou, zejména lupusovou nefritidou, a jsou proto užitečné u mnoha pacientů pro sledování průběhu SLE. Pokud má pacient stoupající titr nebo velmi vysoký titr, ale klinicky je v klidu, neošetřuji sérologickou abnormalitu, ale považuji to za varovný signál, že je třeba pacienta pečlivě sledovat a léčit, když se něco klinicky stane, aby bylo nutné změna terapie. Někteří vyšetřovatelé však léčili tyto sérologické abnormality (zejména pokud jsou spojeny s nízkými hladinami komplementu) a hlásili zlepšené klinické výsledky. Naopak používám klesající titr u někoho, kdo se po vzplanutí léčby zlepšuje, jako vodítko při snižování léčby (např. Kortikosteroidy a / nebo imunosupresiva).

Souvislost mezi anti-dsDNA protilátkami a jinými projevy nemoci SLE jsou mnohem méně jasné. Například neexistuje žádný vztah mezi titrem anti-dsDNA a aktivitou nemoci neuropsychiatrického SLE.

Rozlišování aktivních projevů lupusu od infekčních komplikací nebo toxických účinků léků – a od nesouvisejícího onemocnění – je vždy výzvou. U některých pacientů může být při tomto rozlišení užitečná přítomnost protilátek anti-dsDNA.

Anti-Smith a Anti-Ribonukleoproteinové protilátky

Protilátky proti Smithovi (Sm) a anti-ribonukleoproteinům (anti-RNP) jsou nejčastěji detekovány imunotesty na pevné fázi.24,27

Anti-Sm protilátky se vyskytují pouze u 10% až 40% pacientů se SLE, ale jsou velmi časté u pacientů s jiné podmínky (tj. nejsou citlivé, ale vysoce specifické). Měření anti-Sm titrů může být užitečné diagnosticky, zejména v době, kdy jsou anti-DNA protilátky nedetekovatelné. Vzhledem k relativně nízké citlivosti anti-Sm však negativní hodnota v žádném případě nevylučuje diagnózu SLE.

Protilátky anti-RNP se vyskytují asi u 40% až 60% pacientů se SLE, ale nejsou specifické pro SLE, což je definující vlastnost MCTD. Tyto protilátky se mohou také vyskytovat v nízkých titrech a nízkých frekvencích u jiných revmatických onemocnění, včetně RA a sklerodermie. (Viz tabulka 2, s. 17.)

Titr (hladiny) anti-Sm ani anti-RNP protilátek nekoreluje s klinickou aktivitou.

Anti-Ro / SSA a Anti-La / SSB protilátky

Protilátky proti Ro / SSA a La / SSB jsou nejčastěji detekovány imunotesty na pevné fázi.28,29 Byly detekovány Anti-Ro / SSA a anti-La / SSB ve vysoké frekvenci u pacientů se Sjögrenovým syndromem a u SLE, ale také u pacientů s fotocitlivou dermatitidou au 0,1% až 0,5% zdravých dospělých.

Protilátky anti-Ro / SSA se vyskytují přibližně u 50% pacientů se SLE. (Viz tabulka 2, s. 17.) Byly spojovány s fotocitlivostí, subakutním kožním lupusem, kožní vaskulitidou (hmatná purpura), intersticiálním plicním onemocněním, novorozeneckým lupusem a vrozenou srdeční blokádou. Protilátky anti-Ro / SSA se vyskytují přibližně u 75% pacientů s primárním Sjögrenovým syndromem (viz tabulka 2, s. 17) a vysoké titry těchto protilátek jsou spojeny s vyšším výskytem extra žlázových rysů, zejména purpury a vaskulitidy. Naproti tomu protilátky Ro / SSA jsou přítomny pouze u 10% až 15% pacientů se sekundárním Sjögrenovým syndromem spojeným s revmatoidní artritidou. Přítomnost protilátek Ro / SSA nebo anti-La / SSB u pacientů s podezřením na primární Sjögrenův syndrom proto silně podporuje diagnózu.

Přibližně 50% pacientů se SLE, kteří mají protilátky anti-Ro, má také protilátky proti -La protilátka, blízce příbuzný RNA-proteinový antigen. Podobně většina pacientů se Sjögrenovým syndromem má také protilátky proti La (SSB). Je mimořádně vzácné najít pacienty s anti-La protilátkami bez anti-Ro protilátek.

Podle mého názoru jsou indikace k objednání testů na protilátky proti Ro / SSA a anti-La / SSB následující:

• Ženy se SLE, které jsou těhotné nebo v budoucnu mohou otěhotnět;
• ženy, u kterých se v minulosti narodilo dítě se srdeční blokádou nebo myokarditidou;
• pacienti s anamnézou nevysvětlitelných fotocitlivých kožních vyrážek;
• Pacienti silně podezřelí ze SLE, ale kteří mají negativní test ANA; nebo
• Pacienti s příznaky xerostomie, keratokonjunktivitidy sicca a / nebo zvětšení slinných a slzných žláz.

Antiribosomální proteinové protilátky P

Anti- protilátky proti ribozomálnímu P proteinu byly detekovány u 10% až 20% pacientů se SLE ve Spojených státech a 40% až 50% asijských pacientů se SLE, ale zřídka u jiných revmatických onemocnění.30 Protilátky proti ribozomálnímu P proteinu mohou být vysoce specifické pro psychózu spojenou s lupusem, i když ne všechny studie to potvrzují. Deprese a postižení ledvin a jater u pacientů s lupusem byly také spojeny s protilátkami proti ribosomálnímu proteinu P v některých malých studiích.

Kvůli nízké citlivosti a špatné klinické korelaci mnoho vyšetřovatelů – včetně mě – viz malá klinická užitečnost v tomto testu.

Anti-Centromere protilátky

Anti-centromere protilátky (ACA) se nacházejí téměř výlučně u pacientů s omezenou kožní systémovou sklerózou (lcSSc), zejména u pacientů s CREST.31 ACA byly pozorovány u 57% pacientů s CREST, ale byly také pozorovány u pacientů s jinými onemocněními, včetně některých pacientů se samotným Raynaudovým fenoménem. ACA jsou typicky detekovány charakteristickým IF vzorem na buňkách Hep-2.

Anti-Scl-70 (topoizomeráza-1) protilátky

Přibližně 15% až 20% pacientů se sklerodermií mají protilátky proti proteinu 70 kd (topoizomeráza-1), následně pojmenovanému Scl-70.31. Obvyklou metodou detekce je ELISA. Zdá se, že přítomnost těchto protilátek zvyšuje riziko plicní fibrózy u pacientů se sklerodermií a je pro toto onemocnění zcela specifická.

Shrnutí

Pokud existuje podezření na SLE na základě anamnézy, fyzické vyšetření a kompletní krevní obraz (např. leukopenie, trombocytopenie), vyžádejte si test ANA. Pokud je negativní, je vysoce nepravděpodobné, že by pacient měl SLE, a pacienta lze uklidnit. Pokud je titr < 1: 160, SLE je nepravděpodobný a pacient může být ujištěn, že SLE je nepravděpodobný, ale měl by být pravidelně sledován. Titr ≥ 1: 160 zvyšuje pravděpodobnost SLE a souvisejících poruch. Je však důležité si uvědomit, že 85% jedinců s pozitivní ANA nemá SLE. Pokud je ANA pozitivní, měli byste také testovat protilátky na dsDNA, Sm, RNP, Ro / SSA a La / SSB. Přítomnost těchto protilátek značně zvyšuje pravděpodobnost, že má pacient SLE a související poruchy (viz tabulka 2, s. 17), a je třeba pacienta pečlivěji sledovat. Detekce anti-centromér a anti-Scl-70 protilátek je velmi užitečná pro diagnostiku sklerodermie. Detekce protilátek proti Ro / SSA a La / SSB jsou také užitečné pro diagnostiku Sjögrenova syndromu.

Jediným z těchto testů, které je užitečné pro sledování aktivity, je anti-dsDNA.

Poděkování: Jsem vděčný za práci mnoha autorů UpToDate v medicíně, jejichž práce poskytla užitečný rámec pro vývoj této práce, stejně jako Dr. Robert Shmerling, David Lee a Donald Bloch, se kterými jsem psal práce a kapitoly týkající se stejného tématu.

Dr. Schur je profesorem medicíny na Harvardské lékařské fakultě a oddělení revmatologie, imunologie a alergie na lékařském oddělení v Brigham and Women’s Hospital v Bostonu.

1. Reichlin M. Měření a klinický význam antinukleární protilátky. UpToDate. Říjen 2008.
2. Pokyny ad hoc výboru pro imunologické testování American College of Rheumatology. Pokyny pro imunologické laboratorní testování u revmatických chorob: Úvod. Artritida Rheum. 2002; 47: 429-433.
3. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH a kol. Pokyny založené na důkazech pro použití imunologických testů: Testování antinukleárních protilátek. Artritida Rheum. 2002; 47: 434-444.
4. Sinclair D, Saas M, Williams D, Hart M, Goswami R. Může ELISA nahradit imunofluorescenci pro detekci anti-nukleárních protilátek? – Rutinní použití anti – testy ELISA na screening nukleárních protilátek. Clin Lab. 2007; 53: 183-191.
5. Avaniss-Aghajani E, Berzon S, Sarkissian A. Klinická hodnota multiplexovaných perličkových imunotestů pro detekci autoprotilátek proti jaderným antigenům. Clin Vaccine Immunol. 2007; 14: 505-509.
6. Copple SS, Martins TB, Masterson C, Joly E, Hill HR. Srovnání tří multiplexních imunotestů pro detekci protilátek proti extrahovatelným jaderným protilátkám pomocí klinicky definovaných sér. Ann N Y Acad Sci.2007; 1109: 464-472.
7. Caramaschi P, Ruzzenente O, Pieropan S, et al. Stanovení specificity ANA pomocí multiplexované fluorescenční mikrosférické imunotesty u pacientů s pozitivitou ANA při vysokých titrech po léčbě infliximabem: Předběžné výsledky. Rheumatol Int. 2007; 27: 649-654.
8. Biagini RE, Parks CG, Smith JP, Sammons DL, Robertson SA. Analytický výkon testu AtheNA MultiLyte ANA II v séru pacientů s lupusem s více pozitivními ANA. Anal Bioanal Chem. 2007; 388: 613-618.
9. Gonzalez C, Garcia-Berrocal B, Perez M a kol. Laboratorní screening onemocnění pojivové tkáně novým automatizovaným screeningovým testem ENA (EliA Symphony) u klinicky definovaných pacientů. Clin Chim Acta. 2005; 359: 109-114.
10. Eissfeller P, Sticherling M, Scholz D a kol. Srovnání různých testovacích systémů pro současnou detekci autoprotilátek u onemocnění pojivové tkáně. Ann N Y Acad Sci. 2005; 1050: 327-339.
11. Smith J, Onley D, Garey C a kol. Stanovení specificity ANA pomocí platformy UltraPlex. Ann N Y Acad Sci. 2005; 1050: 286-294.
12. Martins TB, Burlingame R, von Muhlen CA, et al. Vyhodnocení multiplexované fluorescenční imunoanalýzy pro detekci autoprotilátek proti jaderným antigenům. Clin Diagn Lab Immunol. 2004; 11: 1054-1059.
13. Bernardini S, Infantino M, Bellincampi L, et al. Screening antinukleárních protilátek: Srovnání mezi enzymovým imunotestem na základě nukleárních homogenátů, purifikovaných nebo rekombinantních antigenů a imunofluorescenčním testem. Clin Chem Lab Med. 2004; 42: 1155-1160.
14. Nossent H, Rekvig OP. Screening antinukleárních protilátek v tomto novém tisíciletí: Sbohem mikroskopu? Scand J Rheumatol. 2001; 30: 123-126; diskuse 127-128.
15. Lopez-Hoyos M, Rodriguez-Valverde V, Martinez-Taboada V. Výkon screeningu onemocnění pojivové tkáně antinukleárními protilátkami. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1109: 322-329.
16. Ghillani P, Rouquette AM, Desgruelles C a kol. Vyhodnocení screeningu LIAISON ANA pro testování antinukleárních protilátek u autoimunitních onemocnění. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1109: 407-413.
17. Bonilla E, Francis L, Allam F a kol. Imunofluorescenční mikroskopie je lepší než fluorescenční kuličky pro detekci reaktivity antinukleárních protilátek u pacientů se systémovým lupus erythematodes. Clin Immunol. 2007; 124: 18-21.
18. Nifli AP, Notas G, Mamoulaki M, et al. Srovnání multiplexního, perličkového fluorescenčního testu a imunofluorescenčních metod pro detekci autoprotilátek ANA a ANCA v lidském séru. J Immunol metody. 2006; 311: 189-197.
19. Shovman O, Gilburd B, Zandman-Goddard G, et al. Multiplexovaná AtheNA multi-lytová imunotest pro screening ANA u autoimunitních onemocnění. Autoimunita. 2005; 38: 105-109.
20. Ulvestad E. Výkonnostní charakteristiky a klinická užitečnost hybridní ELISA pro detekci ANA. Apmis. 2001; 109: 217-222.
21. Olaussen E, Rekvig OP. Screeningové testy na antinukleární protilátky (ANA): Selektivní použití centrálních jaderných antigenů jako racionální základ pro screening pomocí ELISA. J Autoimmun. 1999; 13: 95-102.
22. Homburger HA, Cahen YD, Griffiths J, Jacob GL. Detekce antinukleárních protilátek: Srovnávací hodnocení metodou enzymového imunotestu a metod nepřímé imunofluorescence. Arch Pathol Lab Med. 1998; 122: 993-999.
23. Gniewek RA, Stites DP, McHugh TM, Hilton JF, Nakagawa M. Porovnání metod testování antinukleárních protilátek: Imunofluorescenční test versus enzymový imunotest. Clin Diagn Lab Immunol. 1997; 4: 185-188.
24. Reichlin M. Protilátky proti DNA, SM a RNP. UpToDate. Říjen 2008.
25. Hahn BH. Protilátky proti DNA. New Engl J Med. 1998; 338: 1359.
26. Kavanaugh AF, Solomon DH, American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Pokyny pro imunologické laboratorní testování u revmatických onemocnění: Testy na protilátky anti-DNA. Artritida Rheum. 2002; 47: 546-555.
27. Benito-Garcia E, Schur PH, Lahita R. Pokyny pro imunologické laboratorní testování u revmatických chorob: Anti-Sm a Anti-RNP protilátky. Artritida Rheum. 2004; 51: 1030-1044.
28. Reichlin M. Klinický význam protilátek anti-Ro / SSA a anti-La / SSB. UpToDate. Říjen 2008.
29. Reveille JD, Sherrer YRS, Solomon DH, Schur P, Kavanaugh A. Evidenced-based guidelines for the use of imunological laboratorní testy: Anti-Ro (SS-A) and La (SS- B): Zpráva Ad hoc výboru ACR pro pokyny pro imunologické testování. Odesláno ke zveřejnění.
30. Reichlin M. Antiribozomální protilátky proti proteinu P. UpToDate. Říjen 2008.
31. Denton CP. Klasifikace sklerodermie. UpToDate. Říjen 2008.