Koaguláza negativní stafylokoky

PŘEHLED: Co potřebuje vědět každý klinik

Existuje více než 45 uznávaných druhů koaguláza-negativních stafylokoků (CoNS). CoNS jsou grampozitivní koky, které se dělí na nepravidelné „hroznové“ shluky a liší se od S. aureus svou neschopností produkovat koagulázu a srážet králičí plazmu. Druhy CoNS, které mají důležité rysy a jsou častěji spojovány s klinickým onemocněním, jsou S. epidermidis (infekce založené na biomateriálech a protetických zařízeních), S. lugdunensis (infekce kůže a měkkých tkání, bakteremie, endokarditida), S. saprophyticus (nekomplikované infekce močových cest u sexuálně aktivních žen) a S. haemolyticus (často méně -vzhledem k vankomycinu).

Jaká je nejlepší léčba?

• Vankomycin je obecně základním kamenem pro léčbu infekcí způsobených S. epidermidis a další CoNS, protože 80–90% kmenů odpovědných za nozokomiální infekce je rezistentních na polosyntetické penicilinázy stabilní peniciliny, jako jsou oxacilin a nafcilin. Dávkování vankomycinu závisí na skutečné hmotnosti a funkci ledvin. vyšších- dávka vankomycinu (minimální hladiny 15-20 ug / ml) není dobře definována pro infekce CoNS a může vést ke zvýšenému riziku nefrotoxicity. Mnoho lékařů přidává rifampin (600 mg / den) do režimů obsahujících vankomycin při léčbě infekce založené na biomateriálech (infekce protetických kloubů, endokarditida protetických chlopní atd.).

• Charakteristika infekcí CoNS zahrnujících zdravotnické prostředky (intravaskulární katétry, cévní štěpy, protetické klouby, zkratky mozkomíšního moku atd.) je přítomnost biofilmu a „přetrvávají“ buňky. CoNS spojené s biofilmem jsou obecně mnohem méně náchylné k antibiotikům než planktonové buňky a Účinná terapie infekcí založených na biomateriálech často vyžaduje vyjmutí zařízení.

• CoNS odpovědné za nozokomiální infekce jsou téměř vždy rezistentní vůči více třídám antimikrobiálních látek.

  Přibližně 95% kmenů S. epidermidis izolovaných z dobře definovaných infekcí souvisejících se zdravotní péčí je rezistentních na peniciliny v důsledku produkce beta-laktamázy. Většina kmenů je také rezistentních na meticilin v důsledku produkce PBP2A zprostředkované mecA. Komplikuje to skutečnost, že fenotypová exprese rezistence na methicilin je mnohem heterotypičtější, než byla pozorována u S. aureus. Kromě toho je rezistence na jiné skupiny antibiotik běžná, včetně rezistence na fluorochinolony, makrolidy, linkosamidy a trimethroprim-sulfamethoxazol.

  K detekci heterotypické rezistence na oxacilin v CoNS je hraniční hodnota MIC pro CoNS nižší ( kromě S. lugdunensis) než S. aureus (0,5 ug / ml oproti 4 ug / ml). Pro detekci mecA nebo PBP2A jsou k dispozici komerční testy. Komerčně dostupné systémy automatizované identifikace a testování citlivosti (např. MicroScan, Vitek atd.) Fungují adekvátně při definování citlivosti na jiné třídy antibiotik.

  Naštěstí bylo zavedeno několik novějších antibiotik, která mají aktivitu proti více -odolný CoNS. Tato novější antibiotika zahrnují linezolid, daptomycin, tigecyklin, chinupristin-dalfopristin, televancin a ceftarolin.

Jak se pacienti nakazí touto infekcí a jak mohu zabránit šíření na další pacienty?

• Epidemiologie

  CoNS jsou komenzální flórou lidské kůže a sliznic a zřídka způsobují primární onemocnění. Jejich patogenní potenciál spočívá v jejich schopnosti kolonizovat biomateriály a způsobovat infekce zdravotnických prostředků. CoNS, převážně S. epidermidis, jsou hlavní příčinou nozokomiálních infekcí krevního řečiště a jsou zodpovědné za přibližně 30% těchto infekcí, které jsou způsobeny zejména intravaskulárními katétry. Podobně jsou CoNS hlavní příčinou různých dalších infekcí souvisejících se zařízením, včetně vaskulárních štěpů, zkratů mozkomíšního moku (CSF), protézových kloubů a umělých srdečních chlopní. Vzhledem k tomu, že používání těchto zařízení ve vyspělých zemích vzrostlo, vzrostla v tandemu i výskyt infekce způsobené CoNS.

  Pulzní gelová elektroforéza (PFGE) je obecně považována za nejlepší test na řešení krátkých otázek – dlouhodobá molekulární epidemiologie. Ve vzorcích pulzního pole je velká rozmanitost. Spolehlivým indikátorem klonality je nalezení nerozeznatelných vzorců PFGE v kontextu ohniska nebo ve složitých klinických situacích. Dlouhodobější populační analýza je lépe řešena typizací sekvencí více lokusů (MLST).

• Problémy s kontrolou infekce

  CoNS jsou všudypřítomně přítomny na lidské kůži a postrádají vnitřní virulenci S. aureus. Standardní opatření pro kontrolu infekce (hygiena rukou, běžné čištění a dezinfekce prostředí) jsou adekvátní.

  Prevence infekce v důsledku CoNS se stává důležitější v oblasti chirurgické implantace protetických lékařských zařízení a zavádění a péče o intravaskulární katétry. Centrální žilní katétry by měly být zavedeny za použití opatření plné sterilní bariéry po dezinfekci kůže chlorhexidinem. Zavádění a údržbu katétru lze úspěšně zavést pomocí přístupu „svazku“. Na operačním sále, kde má být umístěn protetický přístroj, je třeba věnovat velkou pozornost přípravě kůže na operačním místě s důrazem na adekvátní dezinfekci kůže a odstranění chloupků, je-li to nutné, pomocí chirurgických nůžek. Mnoho chirurgů se rozhodne použít vankomycin jako profylaktické antibiotikum při zavádění protetického zařízení, ve kterém je relevantní kontaminace a infekce způsobená CoNS (srdeční chlopně, protetický kloub, cévní štěp, atd.)

  Ačkoli v současné době probíhají snahy o vyvinutí vakcíny proti S epidermidis, v současnosti neexistuje žádná komerčně dostupná vakcína pro CoNS.

Jaký hostitel faktory chrání před touto infekcí?

• Klíčovým faktorem imunitního systému, který chrání před invazí CoNS, je neporušená bariéra kůže a sliznic a funkční neutrofily.

• Pacienti s vyšším rizikem infekce, protože CoNS jsou pacienti s intravaskulárními katétry a protetickými zdravotnickými prostředky. Novorozenci a neutropeničtí pacienti jsou navíc vystaveni vyššímu riziku infekce. S. saprophyticus způsobuje infekci močových cest u sexuálně aktivních žen před menopauzou. S. lugdunensis se chová podobně jako S. aureus než jiné CoNS a může způsobit invazivní infekci u normálních hostitelů.

• Histopatologie infekcí spojených s biomateriálem CoNS často odhaluje důkazy o akutních a chronických zánět, stejně jako reakce cizího těla (vícejaderné obří buňky). Na zvířecích modelech infekce spojené s biomateriálem CoNS ošetřené antibiotiky jsou organismy často odstraněny z bezprostředního rozhraní mezi zařízením a tkání, ale přetrvávají v periimplantátových tkáních. Kromě toho se životaschopné organismy často získávají z biofilmu, který je charakteristickým znakem infekcí založených na biomateriálech CoNS.

Jaké jsou klinické projevy infekce tímto organismem?

S. epidermidis je nejčastěji spojován s infekcemi zdravotnických prostředků. Infekce jsou často indolentní a může být klinicky obtížné je definovat. Rozlišování kontaminace kultury od skutečné infekce může být náročné.

Infekce intravaskulárním katétrem: CoNS, obvykle S. epidermidis, jsou nejčastější příčinou infekcí intravaskulárním katétrem. Přestože se u pacientů s infikovanými intravaskulárními katétry mohou projevovat známky sepse (bakteremie, hypotenze atd.), Samotné místo katetru se obvykle jeví jako neškodné. V místě katétru se občas vyskytnou místní známky zánětu nebo hnisavé drenáže. Obecně by měly být odstraněny krátkodobé netunelované centrální žilní katétry (CVC) infikované CoNS. U pacientů s dlouhodobě infikovanými CVC, kteří nemají známky závažné sepse, je rozumné vyzkoušet léčbu katétrem in situ.

Protetická chlopně endokarditida (PVE): příčina CoNS 15-40% případů PVE. Pacienti se mohou projevit akutně nebo více indolentní způsobem. Klinické projevy zahrnují horečku a známky dysfunkce chlopní. Diagnóza je potvrzena dokumentací trvale pozitivních krevních kultur a nálezem endokarditidy pomocí transesofageálního echokardiogramu. Chirurgický zákrok je téměř vždy nutný a léčba antibiotiky obvykle sestává z kombinace vankomycinu a rifampinu, často s gentamicinem po dobu prvních 2 týdnů.

Infekce kardiostimulátorem: CoNS představuje 50-60% endokarditidy kardiostimulátoru. Pacienti obecně vykazují známky zánětu v místě kapsy generátoru spolu s pozitivními krevními kulturami. Transesofageální echokardiografie se doporučuje u všech pacientů s podezřením na kardiostimulátorovou infekci a úspěšná léčba obvykle vyžaduje úplné odstranění zařízení.

Infekce cévního štěpu: 20–30% infekcí cévního štěpu je způsobeno CoNS. Infekce se obvykle vyskytují indolentní způsobem v průběhu týdnů až měsíců s falešnou aneuryzmou, píštělí nebo sinusovou stopou v místě štěpu. Krevní kultury mohou být negativní, protože infekce nemusí zasahovat do lumen štěpu. K vyléčení je nutný chirurgický zákrok a často se používá dlouhodobá antibiotická léčba.

Ortopedické infekce: CoNS způsobuje 30-45% infekcí protetických kloubů. I když se předpokládá, že většina těchto infekcí pochází z kontaminace zařízení v době implantace, může se projev infekce odkládat o měsíce nebo roky. Bolest kloubů je obvykle jediným příznakem a horečka nebo jiné systémové příznaky jsou vzácné. Diagnózu podporuje nález zvýšených zánětlivých markerů (rychlost sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein).Léčba je nejlépe zajištěna dvoustupňovou výměnnou procedurou a 6-8 týdny antibiotické léčby.

Infekce mozkomíšním moku tekutinou: CoNS způsobuje přibližně polovinu infekcí zkratů mozkomíšního moku. Známky a příznaky zkratové infekce mozkomíšního moku se obvykle vyvinou během 2–3 měsíců po implantaci zkratu a skládají se z místních známek zánětu, horečky, nevolnosti, zvracení, poruchy zkratu a zvýšeného nitrolebního tlaku. Diagnóza je potvrzena obnovením CoNS z CSF získaného z bočníku. Jak je tomu u většiny infekcí protetickým zařízením, je obvykle nutné chirurgické odstranění a používá se antibiotická léčba prostředky aktivními proti kmenům rezistentním na meticilin. V případě zkratových infekcí mozkomíšního moku se vankomycin a gentamicin často podávají intraventrikulárně a rifampin se podává perorálně.

Peritonitida spojená s katetrizací spojenou s peritoneální dialýzou: CoNS představuje 25–50% peritonitidy spojené s peritoneální dialýzou. Mezi projevy infekce patří bolest a citlivost břicha, horečka, nevolnost a zvracení. Na rozdíl od jiných infekcí protetickým zařízením může být peritonitida spojená s peritoneálním katétrem často úspěšně léčena antibiotiky v tekutině dialyzátu bez odstranění katétru. Vzpurná peritonitida je však indikací k odstranění katétru.

Další běžné infekce protetických pomůcek CoNS:

• Endoftalmitida po implantaci nitrooční čočky

• Infekce prsního implantátu

• Infekce penilní protézy

• Pomocné zařízení levé komory a další srdeční infekce zařízení

• Infekce zařízení s ortopedickým hardwarem a zlomeninami

• Infekce chirurgickou sítí

Infekce způsobené S. lugdunensis se vyskytují akutně podobně jako infekce způsobené S. aureus. Mezi běžné infekce patří infekce kůže a měkkých tkání (např. Celulitida, furunkulóza) a nativní endokarditida chlopně.

S. saprophyticus je častou příčinou infekce močových cest u žen před menopauzou a vykazuje typické příznaky a příznaky, jako je naléhavost, frekvence, dysurie a pánevní diskomfort. Pyurie a hematurie jsou běžné. Z neznámých důvodů má infekce močových cest S. saprophyticus pozdní léto a klesá sezónní záliba a často následuje pohlavní styk nebo menstruace.

Jaké běžné komplikace jsou spojeny s infekcí tímto patogenem?

• Komplikace infekce způsobené CoNS jsou obvykle způsobeny přímým rozšířením infekce v tkáních peri-zdravotnických prostředků a / nebo selháním zařízení. Například s postupující endokarditidou protézy chlopně CoNS se vyvíjí chlopenní dysfunkce, srdeční selhání a abnormality srdečního vedení. Protože CoNS neprodukuje exotoxiny ani jiné prozánětlivé sloučeniny (stejně jako S. aureus), vzácně se u pacientů objeví zjevné příznaky těžké sepse nebo septického šoku, a to i při endovaskulárních infekcích spojených s vysoce kvalitní bakteremií. Zřídka vykazují pacienti imunologické jevy spojené s chronickou bakteremií; depozice imunitního komplexu v ledvinách způsobuje zkratovou nefritidu. Podrobnější informace týkající se komplikací naleznete v částech věnovaných konkrétním tématům infekce orgánových systémů.

Jak mám identifikovat organismus?

CoNS jsou gramatické pozitivní koky, které se dělí na „hroznové“ shluky a jsou pozitivní na katalázu. CoNS se snadno získají z biologických vzorků pomocí komerčně dostupných automatizovaných systémů pro kultivaci krve nebo standardních pevných nebo živných médií (agar z ovčí krve, Mueller-Hinton, mozek infuze srdce, sója tryptikáza atd.).

Vzhledem k množství potřebných biochemických testů je obtížné rutinně identifikovat všechny CoNS na úrovni druhů. Většina systémů používaných v moderních klinické mikrobiologické laboratoře mohou přesně identifikovat druhy nejčastěji spojené s klinickým onemocněním, S. epidermidis, S haemolyticus a S. sapophyticus. Metoda rychlé identifikace S. lugdunensis z jiných CoNS zahrnuje dokumentaci pozitivního L-pyrrolidonyl-beta-nafylamidu (PYR) ) test a test ornithin dekarboxylázy. Molekulární metody, které identifikují CoNS na úrovni druhů, byly vyvinuty na základě fylogenetické analýzy několika konzervovaných sekvencí DNA.

Obnova CoNS z biofilmů a infekcí založených na biomateriálech byla vylepšena sonikací zařízení a protokoly PCR . Protože však CoNS jsou normálními komenzálními organismy kůže a sliznic, detekce nízkého počtu CoNS pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) z chirurgicky odstraněných zařízení a aspirátů peri-zařízení často vyvolává otázku, zda je nález v souladu s kontaminací nebo pravdivý infekce.

V situaci obnovy CoNS z krevních kultur se klinický lékař často potýká s určením, zda výsledek kultivace představuje skutečnou infekci nebo kontaminaci.Faktory, které mohou pomoci při tomto stanovení, zahrnují situaci hostitele (je pacient vystaven vyššímu riziku infekce v důsledku CoNS); více pozitivních krevních kultur se stejným kmenem CoNS (stejný druh, stejný fenotyp – antibiogram nebo biotyp – stejný genotyp – nerozeznatelný vzor PFGE); kultivační pozitivita do 24 hodin (svědčí o větším počtu organismů); a pozitivní diferenciální čas do pozitivity (DTP).

Test DTP je užitečný u pacientů s CVC a je založen na principu, že vzorek krve z infikovaného CVC bude mít vyšší počet přítomných mikrobů než stejné množství krve získané z periferií. Pokud se krevní kultura získaná z periferie „změní na pozitivní“ o více než 2 hodiny déle než krev získaná z CVC, jedná se o přiměřeně citlivý a specifický indikátor infekce související s CoNS CVC.

Jak to organismy způsobují onemocnění?

CoNS jsou schopny způsobovat nemoci díky dvěma vlastnostem: jejich přirozenému výklenku na lidské kůži, což vede k snadnému přístupu k lékařským zařízením implantovaným nebo zavedeným přes kůži, a jejich schopnosti adherovat k biomateriálům a zpracovat biofilm. S. epidermidis má genetické prvky, jako je argininový katabolický mobilní prvek (ACME), které jsou důležité pro jeho schopnost prospívat v relativně suchých a kyselých podmínkách na lidské kůži. Produkuje antibiotika (např. epidemin, epilancin , epicidin), které mohou hrát roli při bakteriální interferenci a úspěšné perzistenci na pokožce.

Na rozdíl od S aureus, který produkuje velké množství adhesinů, toxinů a faktorů, které se vyhýbají obraně hostitele, má CoNS relativel y několik definovaných faktorů virulence. Schopnost S epidermidis přilnout k biomateriálům a tvořit biofilm se jeví jako nejdůležitější vlastnost virulence. Zdá se také, že schopnost vylučovat kyselinu polygama-DL-glutamovou (PGA) a fenolové rozpustné moduly (PSM) napomáhá schopnosti způsobovat onemocnění.

Dodržování: Biomateriály umístěné v lidském hostiteli jsou rychle potažený „kondicionujícím filmem“ skládajícím se z různých proteinů matrice hostitelského séra, jako je fibrinogen, fibronektin a elastin. S. epidermidis je schopen se vázat přímo na plasty díky působení autolysinů a interagovat s kondicionujícím filmem v důsledku různých adhesiny.

Biofilm: CoNS rostoucí v biofilmu jsou mnohem méně náchylné k antibiotikům a jsou odolnější vůči obraně hostitele než nepřipojené planktonové buňky. Kromě toho se předpokládá, že metabolicky klidové buňky nalezené v biofilmech umožňují toleranci antibiotikům a přetrvávání infekce, která je charakteristickým znakem infekce na bázi biomateriálu CoNS. Extracelulární DNA (eDNA) a polysacharidový intercelulární adhesin (PIA) se zdají být hlavními funkčními složkami biofilmu S. epidermidis. byly popsány alternativní složky bílkovinného biofilmu, jako je protein akumulovaný v akumulaci (AAP) a protein spojený s biofilmem (Bap). S epidermidis produkuje PSM pod globální regulací snímající kvora a je důležitá ve schopnosti organismů oddělit se od biofilmu a rozptýlit se na jiná místa. Mnoho druhů CoNS produkuje PGA, které zřejmě inhibují obranu hostitele a usnadňují kolonizaci lidské kůže.

CO JE DŮKAZ konkrétních doporučení pro léčbu a léčbu?

Daroucihe, RO. „Léčba infekcí spojených s chirurgickými implantáty“. N Engl J Med. Sv. 350. 2004. str. 1422-9. (CoNS jsou hlavní příčinou infekce chirurgických implantátů. Tento přehledový článek nastiňuje principy léčby a potřebu chirurgický zákrok.)

Hall, KK, Lyman, JA. „Aktualizovaný přehled kontaminace krevní kulturou“. Clin Microbiol Rev. sv. 19. 2006. str. 788-802. (Přibližně 1–5% krevních kultur poskytuje kontaminující látky a 70–80% kontaminantů krevní kultury tvoří CoNS. Hall a Lyman diskutují o klinickém významu kontaminace krevní kulturou, o tom, jak odlišit kontaminaci od skutečné infekce a jak zabránit kontaminaci. )

Mermel, LA, Allon, M, Bouza, E. „Pokyny pro klinickou praxi v diagnostice a léčbě infekce související s intravaskulárním katétrem: aktualizace z roku 2009 americkou společností pro infekční nemoci“. Clin Infect Dis . sv. 49. 2009. str. 1-45. (CoNS jsou nejčastější příčinou nozokomiální bakteremie a infekcí intravaskulárním katétrem. V tomto pokynu založeném na důkazech Americké společnosti pro infekční nemoci je diagnostika a léčba intravaskulárního katetru diskutovány jsou související infekce způsobené CoNS.)

Sader, HS, Jones, RN. „Antimikrobiální citlivost grampozitivních bakterií izolovaných z amerických lékařských center“. Diagnos Microbiol Infect Dis. sv. 65. 2009. str. 158-62. (Jedná se o rozsáhlou sledovací studii z 27 lékařských středisek v USA, která testovala 1153 kmenů CoNS získaných z pacientů v letech 2007 a 2008.Tato studie dokumentuje multirezistentní fenotyp běžný u izolátů získaných od pacientů s infekcemi spojenými se zdravotní péčí.)