Abstrakt
Krize myxedému je život ohrožující extrémní forma hypotyreózy s vysokou mírou úmrtnosti, pokud se neléčí. Krize myxedému se běžně vyskytuje u starších pacientů, zejména u žen, a je spojena se známkami hypotyreózy, hypotermie, hyponatrémie, hyperkarbie a hypoxémie. U pacientů se mohou projevovat různé orgánově specifické příznaky. Záchvaty jsou známým, ale vzácným projevem myxedému s velmi vysokou úmrtností. Rychlá diagnóza a vhodné řízení mohou zlepšit prognózu. Mnoho přispívajících faktorů může zahrnovat rozvoj záchvatů u pacienta s myxedémem. Jednou z takových příčin je hyponatrémie, která se na pozadí myxedému vyskytuje ve středně těžké formě. Uvádíme staršího muže, u kterého došlo k generalizovanému tonickému klonickému záchvatu, kterému předcházelo poškození paměti a ospalost. Měl střední hyponatremii a velmi vysoké hladiny stimulačního hormonu štítné žlázy ve spojení s nízkými hladinami volného tyroxinu. Byla stanovena diagnóza krize myxedému a pacient byl úspěšně léčen korekcí sodíku a náhradou hormonu štítné žlázy.
1. Prezentace případu
68letý muž byl přivezen na pohotovostní jednotku s první epizodou generalizovaného tonického klonického záchvatu, která trvala 15 minut.
Podrobná historie odhalila, že měl poslední měsíc před přijetím indexu mírné zhoršení paměti a ospalost. Před vznikem záchvatů nebyla spojena žádná horečka, průjmové onemocnění, respirační příznaky, ranní bolesti hlavy se zvracením nebo fokální neurologický deficit. Nebyla historie úrazu hlavy. V minulosti neměl žádné chronické onemocnění ani záchvaty, nepodstoupil žádné operace a neužíval žádné léky. Nebyla zaznamenána žádná rodinná anamnéza kardiovaskulárních příhod ani epilepsie. Je nekuřák a nekonzumoval alkohol. Nebyl zneužívatelem nelegálních drog.
Po přijetí zůstal pacient ospalý a po záchvatu došlo pouze k mírnému zlepšení úrovně vědomí.
Při vyšetření byl jeho index tělesné hmotnosti 27 kg / m2 (výška, 1,65 cm; hmotnost, 73,5 kg). Měl nafouklý obličej se značným periorbitálním otokem a oboustranným otokem kotníku, který netrpěl. Jeho pokožka byla suchá a hrubá. Vyšetření krku neodhalilo žádnou lymfadenopatii ani strumu. Jeho tělesná teplota byla 36 ° C. Životně důležité parametry odhalily srdeční frekvenci 45 úderů / min, krevní tlak 140/100 mmHg a respirační frekvenci 12 cyklů / min při nasycení kyslíkem 94% na vzduchu. Glasgowská kóma (GCS) byla na vstupu, která se zlepšila na přetrvávající ospalost. Neměl žádné známky vnějších zranění. Nebyla tuhost krku ani zjistitelná ohnisková slabost končetin. Jeho trhnutí kotníku bylo pomalé uvolnění, odpověď planety byla flexorová a jeho fundi byly normální. Vyšetření dýchacího systému a břicha bylo normální.
Po klinickém hodnocení byla jako diferenciální diagnóza brána meningoencefalitida, léze zabírající intrakraniální prostor, myxedém, metabolická encefalopatie a toxiny vyvolané toxiny. Předcházející poruchy paměti, otoky obličeje, suchá kůže, hypotermie, bradykardie, nízká dechová frekvence a pomalé relaxační reflexy podporovaly diagnózu myxedému.
Odhalena základní vyšetření, hemoglobin, 10,5 g / dL, s makrocytózou , normální počet bílých krvinek a normální zánětlivé markery. Jeho náhodný krevní cukr byl 85 mg / dL, profil jater odhalil AST 50 U / L (< 20), ALT 65 U / L (< 17) a kreatinin v séru 1,3 mg / dL (0,8–1,2). Nekontrastní počítačová tomografie mozku byla normální, s vyloučením možnosti intrakraniální léze. Elektroencefalogram odhalil rozptýlené pomalé vlny a naznačoval metabolickou encefalopatii. Elektrokardiogram ukázal sinusovou bradykardii s malými komplexy QRS. ST segmenty byly depresivní a T vlny vykazovaly obrácený vzor ve všech svodech. Echokardiogram ukázal mírné až střední množství perikardiálního výpotku s dobrými funkcemi levé komory, ale neměl žádné známky srdeční tamponády. Navíc jeho hodnota kreatininkinázy (CK) byla 455 U / L (24–195). Septický screening byl negativní.
Jeho hladina sodíku v séru (Na +) byla 125 mmol / l a draslíku 4,0 mmol / l. Další hodnocení odhalilo nízkou osmolalitu séra (260 mOsm / l) s osmolalitou moči 426 mOsm / l a vylučováním sodíku močí 54 mmol / l. Jeho náhodná hladina kortizolu před zahájením léčby byla 560 nmol / l a hladina hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a hladina volného tyroxinu (fT4) byla > 100 mU / L (0,4–4) a 0,32 ng / dl (0,9–1,7). Byla provedena lumbální punkce a analýza mozkomíšního moku, aby byla vyloučena možnost meningoencefalitidy a výsledky CSF byly normální.
Diagnóza myxedému byla stanovena na základě klinických i biochemických důkazů. Kromě velmi vysokých hladin TSH a nízkých hladin fT4 měl pacient na podporu výše uvedené diagnózy makrocytární anémii, mírný perikardiální výpotek na echokardiografii, hyponatrémii na pozadí normálního stavu hydratace, zvýšené jaterní enzymy a vysokou hodnotu CK. Dále to podpořila vysoká celková hladina cholesterolu 310 mg / dL (< 200 mg / dL) zjištěná při následném hodnocení. U našeho pacienta nebyl identifikován definitivní srážkový faktor.
Protože byly zvažovány možné příčiny projevů záchvatů a přetrvávající ospalosti, hyponatrémie a / nebo myxedému. Náš pacient měl střední stupeň hyponatrémie (125–129 mmol / l). I když u těžké hyponatrémie (< 125 mmol / L) jsou patrné zjevné neurologické příznaky, zvláště když Na + < 115 mmol / L, pacient trpěl trvalou ospalostí, byl původně léčen korekcí Na +. Po přijetí dostal jeden bolus 3% NaCl 100 ml během 20 minut, po kterém se jeho GCS zlepšil. Poté byla hyponatrémie zvládnuta omezením tekutin. Po 4 hodinách byl Na + v séru 128 mmol / l. Kromě toho byla zahájena obecná podpůrná opatření včetně postupného opětovného zahřívání.
Pacient byl zahájen intravenózními (i.v.) glukokortikoidy (hydrokortizon 50 mg 6 hodin) po odebrání vzorku krve pro náhodný kortizol a léčba pokračovala až do nedostatku glukokortikoidů. bylo vyloučeno. Po zahájení léčby glukokortikoidy byl léčen perorálním levotyroxinem 400 μg počáteční dávkou nasogastrickou sondou a následným perorálním levotyroxinem 100 μg denně. Orální forma byla použita místo doporučené IV formy kvůli nedostupnosti intravenózního levotyroxinu. Doporučená dávka je i.v. levotyroxin 200–400 μg následovaný náhradní dávkou 1,6 μg / kg, kde je podáváno 75%, je-li denní náhrada prováděna i.v. U našeho pacienta byla po počáteční dávce použita nižší dávka (vypočtená dávka je 1,6 μg / kg × 80 kg = 128 μg / den), protože byl starší, a aby se zabránilo kardiovaskulární morbiditě.
Bylo pečlivě sledováno provedeno s ohledem na klinické zlepšení, hladinu Na + v séru denně a fT4 každé 2 dny, jak je znázorněno na obrázku 1.
Po dobrém klinickém zotavení byl propuštěn a zkontrolován za šest týdnů. Jeho fT4 byl 1,12 ng / dl a TSH byl 10,4 mU / l. Pomalá titrace byla provedena za účelem dosažení normálního rozmezí TSH. Jeho paměť a poznání se výrazně zlepšilo s rozlišením otoku obličeje. Biochemické parametry včetně Na +, jaterních enzymů, sérového kreatininu, CK, indexů červených krvinek a echokardiogramu se také normalizovaly po 3 měsících sledování.
2. Diskuse
Krize / kóma myxedému je vzácný život ohrožující klinický stav, který představuje těžkou hypotyreózu s fyziologickou dekompenzací. Termín myxedémové kóma je nesprávné pojmenování a myxedémová krize může být vhodným termínem, protože poměrně málo pacientů je obtěžováno, spíše než upřímně v komatu. Je to vzácné a nerozpoznané. Přesná prevalence kómy myxedému není známa. I při včasném odhalení a vhodné léčbě se úmrtnost pohybuje od 30 do 60%, kde většina zemře na selhání dýchání, sepse a gastrointestinální krvácení. Krize myxedému se vyskytují většinou u osob starších 60 let a téměř 80% případů se vyskytuje u žen. Myxedémové kóma se však vyskytuje také u mladších pacientů, s více než 30 zdokumentovanými případy těhotných žen.
Nízký intracelulární trijodthyronin (T3) sekundární k hypotyreóze je základní patologií v krizi myxedému, která vede k podchlazení a potlačení srdeční činnosti. Tělo se snaží kompenzovat neurovaskulární adaptací včetně chronické periferní vazokonstrikce, mírné diastolické hypertenze a sníženého objemu krve. Snížená citlivost centrálního nervového systému na hypoxii a hyperkapnii vede k selhání dýchání. Změněná vaskulární permeabilita vede k výpotkům a anasarce. Zadržování vody a hyponatrémie se objevují sekundárně po snížené rychlosti glomerulární filtrace, snížené dodávce do distálního nefronu a nadbytku vazopresinu. K hypoglykemii může přispět snížená glukoneogeneze, vyvolávající faktory, jako je sepse a současná nedostatečnost nadledvin. Kromě generalizované deprese mozkových funkcí může hyponatrémie, hypoglykémie, hypoxémie a snížený průtok krve mozkem vyvolat fokální nebo generalizované záchvaty a zhoršit úroveň vědomí jako v případě indexu.
Většina pacientů s krizí myxedému mají primární hypotyreózu a sekundární hypotyreózu tvoří 5% případů. Dutta a kol.uvádí, že u 39% pacientů s krizí myxedému byla hypotyreóza detekována pouze v době krize, jako u našeho pacienta.
Klinický obraz se může lišit, ale téměř u všech pacientů došlo ke změně mentace a 80% má podchlazení. Kromě charakteristických rysů hypotyreózy se u pacientů mohou projevovat některé atypické znaky, jako jsou srdeční bloky, prodloužený QT interval a arytmie, infarkt myokardu, perikardiální / pleurální výpotky, respirační deprese, hyperkapnie, krvácivé projevy s prodlouženou APTT a získaný von Willebrandův faktor. vady a psychózy. Neurologické projevy myxedému se mohou pohybovat od změny duševního stavu s pomalostí, sníženou koncentrací a letargií, bolestmi hlavy, paralýzou kraniálních nervů, chrapotem, myopatií, neuropatií, reflexními změnami, ataxií, psychotickými epizodami a záchvaty. Konečným výsledkem by měl být stav kómatu a je třeba se podívat na roli podchlazení, narkózy CO2, mozkového edému a dalších metabolických poruch v genomu kómatu.
Výskyt záchvatů v myxedému může mít několik mechanismů, ale myxedém sama o sobě může vyvolat záchvatovou aktivitu. Příčina aktivity epileptických záchvatů u hypotyreózy není známa. Může to být způsobeno mozkovým edémem sekundárně po expanzi objemu extracelulární tekutiny. To může souviset s nepřiměřenou sekrecí antidiuretického hormonu (ADH) a hyponatremií nebo hypoventilací s postanoxickou encefalopatií, která může dále urychlit záchvatovou aktivitu.
Hyponatrémie je hlášena až u 10% pacientů s hypotyreózou, i když obvykle mírné a zřídka způsobuje příznaky. Ve studiích plnění vodou mají pacienti s hypotyreózou sníženou schopnost vylučovat volnou vodu a nedosahují maximálního ředění močí. Ačkoli některé studie uvádějí zvýšené hladiny ADH u pacientů s hypotyreózou, literatura je nekonzistentní. Snížení srdečního výdeje a rychlosti glomerulární filtrace pozorované u těžké hypotyreózy může být nonosmotickým podnětem k uvolňování ADH. Nedávné údaje však naznačují, že hyponatrémie vyvolaná hypotyreózou je poměrně vzácná a pravděpodobně se vyskytuje pouze u těžké hypotyreózy a myxedému. Pacienti s nízkou hladinou sodíku v plazmě měli nižší průměrnou koncentraci volného T4 a vyšší průměrnou koncentraci TSH než koncentraci volného T4 a průměrnou koncentraci TSH u pacientů s normální koncentrací sodíku v plazmě. Léčba hypotyreózy a omezení tekutin jsou obvykle adekvátní k léčbě mírné hyponatrémie u hypotyreózy. Pacienti s možnou hyponatremickou encefalopatií by měli být urgentně léčeni v souladu s protokoly o léčbě těžké hyponatrémie, je však třeba dbát opatrnosti, aby se zabránilo rychlé nápravě chronické hyponatrémie, která by mohla ohrozit pacienty centrální myelinolýzou pontinu.
Pacient v případě indexu s generalizovaným tonickým klonickým záchvatem na pozadí nově diagnostikované těžké hypotyreózy a střední hyponatrémie, která je v literatuře relativně vzácně hlášena v souvislosti s myxedémem a záchvaty. Oba faktory mohly přispět k rozvoji záchvatů, i když je známo, že záchvaty způsobují klasicky hladiny Na + < 120 mmol / L. Zpočátku byl léčen 3% NaCl, protože měl nižší hladinu GCS při přijetí na pozadí záchvatů následovaných trvalou ospalostí.
Léčba krize myxedému zahrnuje nahrazení tyroxinových hormonů další podpůrnou péčí. Před nahrazením tyroxinem je třeba zvážit náhradu glukokortikoidy, protože klinické příznaky krize myxedému a nedostatku kortizolu se mohou překrývat; náhrada hormonů štítné žlázy tedy může zvýšit clearance kortizolu a může zhoršit jeho nedostatek. Kromě toho je třeba hledat a léčit srážecí příčinu.
Náhrada tyroxinu se doporučuje ve formě intravenózního (IV) tetrajodtyroninu (T4), hlavně aby se zabránilo špatné absorpci v trávicím traktu. Terapie T4 poskytuje hladký, stabilní a pomalý nástup účinku s relativně menším počtem nežádoucích účinků. Terapie T4 se vyhýbá velkým vrcholům a minimům v těle. Hodnoty séra T4 mohou být snadno interpretovatelné. Trijodtyronin (T3) je však aktivním hormonem v těle a v případě závažného onemocnění může dojít ke snížené přeměně T4 na T3. Mezi výhody použití T3 patří rychlý nástup účinku, dřívější příznivý účinek na neuropsychiatrické příznaky a významné klinické zlepšení do 24 hodin. Pro léčbu myxedému je k dispozici několik možností: (1) Nasycovací dávka IV T4 v dávce 200–400 μg bolusu (k doplnění zásob těla), následovaná 75% vypočítané dávky IV T4 denně, dokud pacient nebude upozorněn na užívání perorálního tyroxinu (2) IV T3 10–20 μg následované 2.5–10 μg každých 8 hodin během prvních 2 dnů, dokud je pacient v pohotovosti, aby užíval perorálně tyroxin (3) Kombinace IV T4 4 μg / Kg (nebo 200–300 μg) + IV T3 10 μg bolus následovaný T4 100 μg za 24 a poté 50 μg / den s T3 2,5–10 μg každých 8 hodin, dokud se pacient neobnoví. I když existují příznivé účinky, použití IV T3 může omezit špatná dostupnost, kolísání sérových hladin T3, nežádoucí účinky na srdce a omezená dostupnost. O ideálním způsobu léčby se vedou spory a Americká asociace štítné žlázy doporučuje kombinaci IV T4 a T3. Doporučuje se měření hormonů štítné žlázy každé 1–2 dny. Yamamoto a kol. uvedli, že dávky LT4 vyšší než 500 μg denně a LT3 vyšší než 75 μg / den byly spojeny se zvýšenou úmrtností.
Perorální podávání T4 nasogastrickou sondou se ukázalo být stejně účinné s nevýhodou, že atony může bránit vstřebávání a vystavit pacienta riziku aspirace. Dutta a kolegové porovnávali 500 μg orální nasycovací dávky T4 se 150 μg udržovací dávky orálně a 200 μg T4 intravenózně a následně 100 μg T4 intravenózně, dokud neobnovili své životní funkce a nebyli schopni užívat perorální léky u pacientů s krizí myxedému a nezjistil žádný rozdíl ve výsledku mezi pacienty. Arlot a kol. uvedli, že perorální absorpce T4 je variabilní, ale klinická odpověď nastává rychle iu myxoedému ileus po srovnání perorální dávky T4 500 μg statu a následně 100 μg / den s IV T4 u pacientů s myxedémem. Ale všechny výše uvedené studie používaly vyšší dávky perorálního T4 ve srovnání s dávkou IV T4. Nižší počáteční dávka T4 by měla být podána pacientům, kteří jsou křehcí nebo mají jiné komorbidity, zejména kardiovaskulární onemocnění. Hormony štítné žlázy mohou být měřeny každé 1 až 2 dny k identifikaci odpovědi. Použili jsme orální T4 pro našeho pacienta, u kterého došlo k výraznému klinickému i biochemickému zlepšení po dobu 1 týdne.
Zkratky
| ADH: | Antidiuretický hormon |
| ALT: | alanin transamináza |
| APTT: | Aktivovaný parciální trombinový čas |
| AST: | Aspartát transamináza |
| CK: | kreatininkináza |
| CSF: | mozkomíšní mok |
| CT: | počítačový tomogram |
| GCS: | stupnice kómy v Glasgow |
| IV: | Intravenózní |
| NaCl: | Chlorid sodný |
| TSH: | Hormon stimulující štítnou žlázu |
| fT4: | Tetraiodotyronin zdarma |
| fT3: | volný trijodtyronin. |
souhlas
písemný informovaný souhlas byl získán od pacienta pro publikaci Tato kazuistika.
Zveřejnění
Podrobnosti o pacientovi jsou k dispozici v poznámkách nemocnice.
Střet zájmů
autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.
Příspěvky autorů
Uditha Bulugahapitiya stanovila klinickou diagnózu. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake vypracovala rukopis, zkontrolovala literaturu a podílela se na přímé správě pacienta. Všichni autoři přečetli a schválili závěrečný rukopis.