Laparoskopická operace břicha

Abstrakt

Laparoskopická chirurgie je nyní široce zavedena. Mezi výhody patří snížení pooperační bolesti, zlepšení kosmetických výsledků a spokojenosti pacientů a zkrácení pobytů v nemocnici. Rozsah chirurgických technik se zvyšuje na složitosti a nyní zahrnuje cholecystektomii, adrenalektomii, nefrektomii, fundoplikaci, opravu kýly, resekci střev a gynekologické postupy. Rovněž se zvyšuje počet nouzových operací prováděných laparoskopicky. Většina pacientek podstupujících gynekologické procedury je mladá a fit. Pacienti podstupující gastrointestinální nebo urgentní operaci však mohou být nemocní a starší; takoví pacienti mohou mít významnou přidruženou komorbiditu.

Laparoskopická operace zahrnuje insuflaci plynu (obvykle oxidu uhličitého) do peritoneální dutiny za vzniku pneumoperitonea. To způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku (IAP). Oxid uhličitý je do peritoneální dutiny insuflován rychlostí 4–6 litrů min − 1 na tlak 10–20 mm Hg. Pneumoperitoneum je udržováno konstantním průtokem plynu 200–400 ml min − 1. Zvýšený nitrobřišní tlak na pneumoperitoneum, změna polohy pacienta a účinky absorpce oxidu uhličitého způsobují změny ve fyziologii, zejména v kardiovaskulárním a respiračním systému. Tyto změny, stejně jako přímé účinky plynové insuflace, mohou mít významné účinky na pacienta, zejména pokud jsou starší nebo mají přidruženou nemocnost.

Fyziologické účinky pneumoperitonea

Kardiovaskulární

Zvýšený IAP ovlivňuje žilní návrat (VR), systémová vaskulární rezistence (SVR) a funkce myokardu (tabulka 1). Zpočátku v důsledku autotransfuze shromážděné krve ze splanchnického oběhu dochází ke zvýšení objemu cirkulující krve, což vede ke zvýšení žilního návratu a srdečního výdeje. Další zvýšení IAP však má za následek stlačení dolní duté žíly, snížení žilního návratu a následné snížení srdečního výdeje. SVR se zvyšuje kvůli přímým účinkům IAP, ale také kvůli zvýšení uvolňování cirkulujících katecholaminů, zejména epinefrinu a norepinefrinu. Tato změna SVR je obecně větší než snížení srdečního výdeje, udržení nebo dokonce zvýšení systémového krevního tlaku. Zvyšující se SVR, systolický a diastolický krevní tlak a tachykardie mají za následek velké zvýšení pracovní zátěže myokardu. Následkem toho může dojít k ischemii myokardu. Další zvýšení IAP může snížit srdeční výdej s následným poklesem krevního tlaku, což je účinek výraznější u pacientů, kteří jsou hypovolemičtí nebo mají kardiovaskulární onemocnění.

Respirační

Poloha na zádech a obecně anestézie snižuje funkční zbytkovou kapacitu (FRC). Pneumoperitoneum a poloha Trendelenburg způsobují posun hlavice bránice, další snížení FRC, možná na hodnoty menší než uzavírací objem; to způsobuje kolaps dýchacích cest, atelektázu, nesoulad ventilace a perfúze (V / Q), potenciální hypoxemii a hyperkarbii. Došlo ke zvýšení odporu dýchacích cest a snížení poddajnosti, což potencuje riziko barotraumy při ventilaci pozitivním tlakem.

Renální

Výrazně zvýšené IAP snižuje funkci ledvin a vylučování moči v důsledku zvýšení v renální vaskulární rezistenci a snížení rychlosti glomerulární filtrace (GFR). K tomu se přidává snížení srdečního výdeje.

Gastrointestinální

Zvýšená IAP může způsobit regurgitaci žaludečního obsahu a související riziko plicní aspirace. To je zvláště významné u obézních pacientů.

Neurologické

Intrakraniální tlak (ICP) se zvyšuje zvýšením IAP, což může mít za následek snížení cerebrálního perfuzního tlaku (CPP) ), zejména pokud dojde ke snížení srdečního výdeje.

Fyziologické účinky polohování

Polohování pacienta závisí na operaci, například poloha Trendelenburg (hlava dolů) u gynekologických výkonů, reverzní Trendelenburg (hlava nahoru) pro operaci horní části břicha (tabulka 2).

Trendelenburg (směřující dolů)

Mezi respirační účinky patří další snížení FRC, více nesouladu V / Q a větší riziko atelektázy. Měla by se zabránit endobronchiální intubaci, kterou lze přičíst cephaladovému pohybu plic a kariny ve vztahu k pevné endotracheální trubici. Kardiovaskulárně dochází zpočátku ke zvýšení žilního návratu s následným zvýšením srdečního výdeje, což však u pacienta bez kardiovaskulárního onemocnění způsobuje kompenzační vazodilataci s celkovým minimálním účinkem na kardiovaskulární systém. Zvýšený žilní návrat s Trendelenburgovou polohou nemusí být tolerován u pacientů se sníženou poddajností myokardu (hypertrofie a / nebo ischemie).

Reverzní Trendelenburg (směřující nahoru)

Existuje několik respiračních účinků obrácená poloha Trendelenburg, ale výraznější účinky na kardiovaskulární systém. Snížení žilního návratu vede ke snížení srdečního výdeje, a tím i krevního tlaku. Tyto účinky jsou výraznější u pacientů s hypovolemií nebo kardiovaskulárním onemocněním.

Fyziologické účinky absorpce plynů

Oxid uhličitý je nejčastěji používaným plynem k insuflaci břicha, protože je bezbarvý, netoxický, nehořlavý a má největší rezervu pro bezpečnost v případě žilního embolu (vysoce rozpustný). Snadno se vstřebává z pobřišnice a způsobuje zvýšení Paco2. To má přímé i nepřímé (zvyšováním hladiny katecholaminů) účinky na kardiovaskulární systém. Tachykardie, zvýšená srdeční kontraktilita a snížení diastolické výplně tedy mohou vést ke snížení poměru dodávky kyslíku v myokardu k poptávce a většímu riziku ischémie myokardu.

Účinky plynové insuflace

Arytmie

Nodální rytmus, sinusová bradykardie a asystolie způsobené vagální stimulací lze zahájit protažením pobřišnice. Tyto účinky jsou výraznější na začátku insuflace kvůli rychlému roztahování pobřišnice.

Subkutánní emfyzém, pneumomediastinum a pneumotorax

Subkutánní emfyzém, pneumomediastinum a pneumothorax se mohou objevit kvůli nesprávnému umístění jehly nebo trokarů pro insuflaci plynu, anatomických anomálií nebo disekcí plynu napříč slabými tkáňovými rovinami, které lze přičíst zvýšenému tlaku v břiše.

Venózní plynová embolie

Venózní plynová embolie je vzácná, ale potenciálně smrtelná komplikace. Může nastat, pokud je oxid uhličitý insuflován přímo do krevní cévy nebo plyn je nasáván do otevřené nádoby pomocí Venturiho efektu. Fyziologické účinky způsobené oxidem uhličitým jsou menší než u vzduchu, protože pokud je jeho rozpustnost v krvi vyšší. Může však dojít k hypotenzi, desaturaci a šelestu „mlýnského kola“. Léčba zahrnuje rychlou deflaci břicha a resuscitaci pacienta. Je-li to těžké, může být pacient umístěn do levé boční polohy a vzduch může být odsáván středovou čarou, jak je doporučeno u jiných plynových embolií. Léčba této komplikace byla nedávno přezkoumána v tomto časopise (viz klíčové odkazy).

Trauma

Zavedení trokarů může způsobit poškození základních orgánů (např. Játra, slezina, močový měchýř) , střevo), které nemusí být diagnostikováno okamžitě v době operace. Může také dojít k poškození krevních cév a následkem masivního krvácení. Je pravděpodobné, že k omezení krvácení v této situaci bude zapotřebí otevřené řízení. Riziko poškození orgánů lze snížit, pokud jsou trokary zavedeny pod přímým viděním.

Anestetický management

Předoperační vyšetření

Mělo by být provedeno úplné předoperační anestetické hodnocení ven. Zvláštní pozornost je třeba věnovat kardiovaskulárnímu a respiračnímu systému z důvodu možných účinků pneumoperitonea a polohy pacienta. Morbidně obézní pacienti také potřebují pečlivé posouzení, protože jsou po operaci vystaveni zvýšenému riziku respiračního selhání. To je obzvláště důležité, protože je třeba vzít v úvahu, že u všech pacientů existuje riziko, že jejich chirurgický zákrok bude převeden na otevřenou proceduru s následnou zvýšenou pooperační bolestí a dýchacími potížemi.

Absolutní kontraindikace laparoskopie jsou vzácné; relativní kontraindikace zahrnují závažné ischemické nebo chlopňové srdeční onemocnění, zvýšený nitrolební tlak (např. hydrocefalus, mozkový nádor, poranění hlavy) a hypovolemii.

Premedikace

Premedikace není často nutná, pokud pacient není zvláště úzkostlivá, když může být vhodný benzodiazepin. H2-blokátory nebo inhibitory protonové pumpy mohou být podávány pacientům se zvýšeným rizikem aspirace (např. Hiátová kýla, obezita), protože snižuje výskyt pneumonitidy, pokud dojde k aspiraci. Atropin může snížit bradykardii vyvolanou vagusem, ale také způsobuje nepříjemné vedlejší účinky, jako je sucho v ústech a tachykardie.Věříme, že je vhodnější léčit bradykardii, když k ní dojde, než rutinní předepisování vagolytik před operací.

Anestetická technika

Volba anestetika závisí na typu operace a charakteristikách pacienta . Cílem laparoskopické chirurgie v denním prostředí, které je převážně gynekologické, je dosáhnout rychlého zotavení s minimálními reziduálními účinky, dobrou kontrolu bolesti a nevolnost nebo zvracení. Laparoskopická chirurgie u velkých břišních výkonů má různé priority, protože pacienti podstoupí rozsáhlejší tkáňové trauma, ale zůstanou v nemocnici, kde je k dispozici větší analgezie a monitorování. Všechny operace musí vyhovovat chirurgickým požadavkům a také musí brát v úvahu účinky fyziologických změn na pacienta. Možnosti laparoskopické chirurgie zahrnují celkovou, regionální nebo lokální anestézii.

Celková anestézie

Celková anestézie s endotracheální intubací a řízenou ventilací je považována za nejbezpečnější techniku, protože chrání dýchací cesty, umožňuje kontrolu Paco2 a pomáhá chirurgické expozici; je vysoce doporučeno pro dlouhé zákroky nebo pro pacienty s anamnézou gastroezofageálního refluxu. Při ventilaci rukou je třeba se vyvarovat distenze žaludku, protože to zvyšuje riziko poškození trokarem a zhoršuje chirurgický výhled. Pokud dojde k distenzi, může být nezbytná žaludeční sonda k dekompresi žaludku. Minutovou ventilaci lze zvýšit, aby se udržel přílivový kysličník uhličitý, čehož lze dosáhnout velkými dechovými objemy 12–15 ml kg − 1. Tím se zabrání mikroatelektáze, a tedy hypoxemii, ale způsobí to zvýšení nitrohrudního tlaku a nepříznivé účinky na srdeční funkce. Použití pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) zvyšuje intraoperační FRC, snižuje hypoxemii a může také pomoci snížit pooperační atelektázu. PEEP však může snížit srdeční výdej, zejména v přítomnosti pneumoperitonea; proto by měl být používán s opatrností.

Spontánní ventilace dýchacími cestami laryngeální masky (LMA) může být použita u pacientů bez anamnézy refluxu nebo obezity, kteří podstupují krátké procedury s nízkým IAP a malým stupněm sklon hlavy. LMA však nechrání dýchací cesty před aspirací obsahu žaludku ani neumožňuje kontrolu ventilace k udržení Paco2.

Anestetika

Indukce anestézie by měla být prováděna podle pokynů pacienta „Údržba oxidem dusným je kontroverzní, protože se předpokládá, že je spojena s distenzí střeva, a tudíž se změnou laparoskopického pohledu. Ke zvýšení pooperační nevolnosti a zvracení při anestezii oxidem dusným pravděpodobně dojde pouze po gynekologických laparoskopických výkonech, ale ne po jiných formy laparoskopické chirurgie. Pro každodenní zákroky lze použít infuzi propofolu; je spojena se snížením nevolnosti a zvracení.

Analgezie

Pooperační analgetické požadavky závisí na operaci. Kombinace jednoduchých analgetik, včetně acetaminofenu a nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) podávaných před nebo po operaci, je často vhodná pro mnoho procedur s, zvláště pokud jsou doplněny o intra / retroperitoneální lokální anestetika (např. sterilizace, oprava kýly). Denní gynekologické výkony se nejčastěji léčí krátkodobě působícími opioidy (alfentanil nebo fentanyl), zatímco rozsáhlejší operace břicha vyžaduje déle působící opioidy nebo hlavní regionální bloky.

Intraoperační analgezie je diktována také povahou postup, ale při dlouhodobém chirurgickém zákroku umožňuje použití krátkodobě působících látek (např. remifentanil) titraci odpovědi na pneumoperitoneum.

Monitorování

Standardní monitorování, včetně EKG, je nezbytný invazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie, konečný příliv oxidu uhličitého a monitorování látek. V závislosti na operaci a stavu pacienta může být vyžadováno další monitorování.

Absorpce izolovaného oxidu uhličitého vyžaduje pečlivé sledování oxidu uhličitého na konci přílivu, aby bylo možné upravit minutovou ventilaci a udržovat normokapnii. narušená kardiopulmonální funkce, rozdíl mezi end-slapem a Paco2 může být velký a nepředvídatelný, což vyžaduje přímé měření arteriálního krevního plynu. Monitorování oxidu uhličitého v konečném dechu také pomáhá při včasné detekci embolie venózní plyny. u kardiovaskulárně postižených pacientů. U těchto pacientů je užitečné sledovat výdej moči. Může být užitečné také sledování srdečního výdeje a transoesofageální echokardiografie.

Stimulátor periferních nervů zajišťuje adekvátní svalovou paralýzu a předchází neočekávanému pohybu pacienta s rizikem náhodného poranění vnitřností.

Regionální anestézie

To jsme občas byli my ed pro denní případy gynekologických výkonů.Obvykle se dává přednost epidurální anestézii, která umožňuje delší chirurgický zákrok a prodloužení bloku, je-li to nutné. Mezi výhody patří rychlejší zotavení, snížený výskyt pooperační nevolnosti a zvracení, vyloučení účinků spojených s celkovou anestezií (např. Bolest v krku, trauma dýchacích cest) a menší potřeba opioidů. Mezi nevýhody patří požadavek na velmi vysoký (T2 – T4) a rozšířený blok s následnou depresí myokardu, bradykardií a sníženým žilním návratem. Regionální blok nezbavuje pacienta nepohodlí od bolesti na špičce ramene, která je způsobena bránicovým podrážděním.

Lokální anestézie

Toto je užitečná metoda pro diagnostický laparoskopický výkon, biopsii jater nebo staging metastatického onemocnění. Výhody jsou podobné regionální anestezii, ale nevýhody zahrnují zvýšenou úzkost a bolest pacienta. Může být nutná sedace, což samo o sobě může vést ke komplikacím včetně respirační deprese. Oxid dusný může být použit místo oxidu uhličitého jako insuflačního plynu, aby se minimalizovalo množství peritoneálního podráždění; je však hořlavý a diatermii nelze použít.

Pooperační zotavení

Obnova po laparoskopických výkonech je obecně rychlejší než po otevřených výkonech. Plicní funkce je lépe zachována, pouze s mírným snížením nucené vitální kapacity (FVC) a vynuceného výdechového objemu za jednu sekundu (FEV1), s menší atelektázou a tedy lepší výměnou plynů. Bolest je také významně snížena, protože rány jsou menší a svalové trauma méně. Někteří pacienti zjistí, že největší nepohodlí způsobuje bolest na špičce ramene; je to však krátkodobé. Dochází také ke snížení výskytu pooperačního ileu a rychlejší mobilizaci. Všechny tyto faktory vedou ke kratšímu pobytu v nemocnici a dřívějšímu návratu do práce.

Monitorování by mělo pokračovat v zotavování, protože kardiovaskulární účinky způsobené pneumoperitonem mohou pokračovat i po jeho propuštění. Prevence a léčba drobných komplikací je důležitá, aby se zabránilo zbytečným hospitalizacím.

Klíčové reference