Diskuze
Lisfrancův kloubní komplex se skládá z kloubů mezi tarzální a metatarzální kostí. Příčné vazy spojují základny všech metatarzů, s výjimkou artikulace mezi prvním a druhým metatarzálem.1, 2 Lisfrancovy vaz překlenuje mediální klínové písmo a základnu druhého metatarzu. Základ druhého metatarzu leží v dlaze vytvořené třemi okolními klínovými kostmi. Toto lichoběžníkové uspořádání poskytuje kloubu stabilitu navzdory absenci vazivového spojení mezi první a druhou metatarzální hlavicí. Dorzálnímu povrchu tarzometatarzálního kloubu je poskytována malá podpora.3, 4 Výsledkem této konfigurace je, že když je noha umístěna v extrémní plantární flexi, je druhý metatarzál náchylný k dorzální dislokaci, pokud je aplikováno axiální zatížení. Kvůli lichoběžníkovému zkreslení základny druhého metatarzu a síle lisfrancovského vazu je při lisfrancovské dislokaci běžně pozorována zlomenina v patě druhého metatarzu.
Poranění oblasti Lisfranc jsou méně časté a jsou klasicky popsány v traumatologické literatuře.2 Vyskytují se nejčastěji v důsledku dopravní nehody motorového vozidla.4 Zřídka byly popsány v důsledku účasti na sportovních aktivitách. Roční incidence se odhaduje na 1 z 55 000 osob ročně.5, 6 Je důležité diagnostikovat tato zranění včas a zahájit vhodnou léčbu. Nejběžnější dlouhodobou komplikací poranění kloubu Lisfranc je chronická bolest sekundární k posttraumatické osteoartróze, zvláště pokud není obnovena shodnost a stabilita Lisfrancovy artikulace.2, 3, 5, 7–9
Poranění kloubů Lisfranc může být obtížné rozpoznat a jsou obvykle špatně diagnostikována během počátečního vyšetření poskytovatelem zdravotní péče.3, 10, 11 Otoky nohy a neschopnost pacienta nést váhu na postiženou nohu, buď ihned po poranění, nebo když vyšetření v kanceláři, může být jedinou indicií, že k tomuto zranění došlo.3 Fyzické vyšetření by se mělo zaměřit na vyvolání něhy nad tarsometatarzálními artikulacemi. Kromě toho je třeba na tarsometatarzální artikulace namáhat pasivní supinací a pronací přední části chodidla. Tento test by mohl být jediným manévrem fyzického vyšetření, který reprodukuje nepohodlí při jemném poranění této oblasti. Před provedením tohoto testu je důležité eliminovat subtalární pohyb udržováním zadní nohy v poloze inverze, protože v subtalárním kloubu dochází k výraznému supinaci a pronaci nohy.
Pro pacienty, kteří si stěžují bolest nohou po klasickém mechanismu poranění a výše uvedené nálezy jsou pozorovány při fyzikálním vyšetření, silné podezření na dislokaci zlomeniny Lisfranc by mělo vést lékaře k získání dalších zobrazovacích studií. Lékař by měl i nadále hledat tuto dislokaci zlomenin při interpretaci rentgenových snímků, protože se odhaduje, že při počáteční rentgenografii chybí 20% poranění kloubů Lisfranc.2, 4, 12 Tyto studie by měly zahrnovat předozadní, laterální, a šikmé rentgenové snímky chodidla, protože pohledy na chodidlo bez hmotnosti mohou být normální.2, 3 Foster a Foster13 ukázaly, že nejkonzistentnějším rentgenovým nálezem u poranění kloubů Lisfranc byla ztráta vyrovnání mediálního okraje druhého metatarzu a mediální okraj střední klínového písma. Je-li podezření na poranění lisfrancem, ale není potvrzeno rentgenovými snímky, mělo by se zvážit zobrazení magnetickou rezonancí nebo počítačová tomografie nohy.5
Jakmile je stanovena diagnóza, je předmětem sporů optimální léčebný přístup a prognóza. I když panuje malá shoda ohledně korelace dlouhodobého výsledku se stupněm diastázy mezi prvními dvěma metatarzálními hlavami, současné možnosti léčby jsou založeny na koncepci, že uspokojivější výsledky vyplynou ze stabilní anatomické redukce zlomeniny – dislokace.2, 4, 12 Většina badatelů dospěla k závěru, že pro neoperativní řešení zlomenin dislokací Lisfranc je málo místa, pokud je mezi základnami prvního a druhého metatarzálu a středními a středními klínovými klíny nalezena 2 mm nebo větší diastáza protože je obtížné udržovat anatomickou repozici samotnou uzavřenou repozicí a imobilizací.1, 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15
Curtis et al16 doporučují chirurgickou redukci pro všechny sportovce a aktivní osoby. Chirurgická redukce co nejdříve po poranění je doporučována většinou ortopedických chirurgů. Trevino a Kodros12 doporučují chirurgickou redukci během prvních 24 hodin po těžkých úrazech.Zpoždění o 1 až 2 týdny by však mohlo být vhodné k umožnění resorpce otoku měkkých tkání a nezdá se, že by to ovlivnilo dlouhodobé výsledky.5 Chirurgická korekce po 6 týdnech má obecně za následek špatné funkční výsledky.12
Uzavřená nebo otevřená repozice pomocí Kirschnerova drátu (K drát) se k léčbě těchto poranění historicky používala.14 Použití otevřené repozice a interní fixace pomocí šroubů AO (splňuje mezinárodní standardy Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) populární pro zlomeniny dislokací Lisfranc.12 Po fixaci šroubem většina ortopedů doporučuje imobilizaci a stav bez váhy po dobu 8 až 12 týdnů. Šrouby lze odstranit po 12 týdnech. Plné ložisko není obvykle povoleno, dokud není odstraněn veškerý hardware.