Mediální kotníkové vazivo

Úvod

Deltový vaz (nebo mediální vaz talocrurálního kloubu) je silný, plochý a trojúhelníkový pás. Skládá se ze 4 vazů, které tvoří trojúhelník a spojují holenní kost s navikulárním, kalkaneem a talusem. Je připevněn výše k vrcholu a předním a zadním okrajům mediálního malleolu. Plantární kalkaneonavikulární vaz lze považovat za součást komplexu mediálního vazu.

Deltoidní vaz se skládá z povrchových a hlubokých komponent.

Povrchové komponenty:

• Tibiokalkánský vaz sestupuje téměř svisle po celé délce sustentaculum tali, aby se připojilo k patní kosti dolně
• Tibionavikulární vaz přechází dopředu k navikulární tuberositě (aby se k němu připojil vpředu), za kterou se mísí se středním okrajem plantárního patního kloubu
• Zadní povrchové tibiotalární vazivo prochází posterolaterálně na mediální stranu talusu a jeho mediálního tuberkulu.
• Tibiospringový vaz klesá svisle a mísí se s vlákny pružného vazu

Hluboké složky:

• Přední tibiotalární vaz (ATTL) prochází od špičky mediálního malleolus k nekloubní části povrchu mediálního talaru. Protíná ho šlachy tibialis posterior a flexor digitorum longus
• Zadní hluboký tibiotalární vaz (PDTL) od středního malleolus po talus a je pokryt povrchovými zadními tibiotalárními a tibiokalkánskými vazy

Přední a zadní tibiotalarní vazy připojují tibii k talu.

Klinicky relevantní anatomie

Deltový vaz připojuje mediální malleolus k několika tarzálním kostem. Na rozdíl od povrchové vrstvy tohoto vazu je hluboká vrstva intraartikulární a je pokryta synoviem. Anatomicky obecně povrchové složky vznikají z předního colliculus mediálního malleolus a hluboké komponenty vznikají z intercollikulární drážky (malleolar groove) a zadního colliculus mediálního malleolus.

Povrchový deltový sval pochází z předních & horších aspektů mediálního malleolus, který rozdmýchává & 3 pásma do navikulární a podél plantární kalkaneonavikulární (jarní) vaz, na sustenaculum tali patní kosti a na mediální tuberkulu. Částečně je také pokryta pláštěm šlach & krurální fascie. Primárně odolává everse zadní nohy; Tibionavikulární část zavěšuje pružinu lig & zabraňuje posunutí hlavy talusu dovnitř, zatímco tibiokalkánská část zabraňuje posunutí valgusu.

Hluboký deltoid vzniká na zadní hranici předního colliculus, intercollicular groove, & zadní koliculus. Je orientován příčně & vložkami do celého mimokloubního povrchu mediálního talu. Hluboký deltový sval rozšiřuje funkci mediálního malleolu, zabraňuje bočnímu posunutí a vnější rotaci talusu (to je většinou významné u plantární flexe, když hluboký deltový sval má tendenci táhnout talus do vnitřní rotace).

Mediální stabilita kotníku je zajištěna silným deltovým vazem, předním tibiofibulárním vazem a kostní dlahou. Kvůli kostnímu členění mezi mediálním malleolem a talusem jsou mediální podvrtnutí kotníku méně časté než laterální podvrtnutí. U středních podvrtnutí kotníku je mechanismem poranění nadměrná everse a dorziflexe.

Izolovaná poranění deltového vazu jsou extrémně vzácná a obvykle se vyskytují v kombinaci se zlomeninami laterálního malleolu. Léčí se rozpoznáním komplexu poranění a stabilizací boční strany, přičemž se zajistí snížení mortality.

Fyzikální vyšetření

Test převrácení –
V neutrálním stavu hodnotí povrchový komplex deltového vazu.
Zátěžový test vnější rotace hodnotí syndesmotické vazy a navíc – hluboký deltový vaz;

Test se provádí evertingem a únosem paty jednou rukou, zatímco druhou stabilizujete tibii (a lýtkovou kost). Zvýšená laxnost nebo bolest naznačuje pozitivní test.

Radiografická diagnostika úrazu

Deltoid je obvykle vyvoláván tibiálním připojením, často s malými vločkami kosti viditelnými na rentgenovém záření;

• narušení deltového vazu lze diagnostikovat s relativní jistotou, když je mediální volný prostor mezi talusem & med malleolus je zvýšen
• boční posun talu se zvětšeným středním kloubním prostorem (> 3 mm), ale to může být patrné pouze na zátěžovém pohledu nebo ve filmech po odlévání, poté, co otok ustoupí;
• přítomnost mediální něhy 5 mm viditelného prostoru naznačuje podstatné poranění deltového vazu;

Ošetření deltového svalu

• tato poranění by měla být ošetřena protože bimalleolární zlomeniny s ORIF laterálního malleolu;
• rutinní zkoumání mediální strany kotníku není nutné y pokud neexistuje důkaz, že část deltoidního lig vstoupila do kloubu & blokuje redukci talu.

Správa fyzikální terapie

Abyste se vyhnuli kotníku podvrtnutí nebo nestability kotníku existují rehabilitační cvičení, která posilují nebo rekvalifikují mediální vazy kotníku. Tyto vazy jsou důležité, protože zabraňují nadměrnému vyvrtnutí kotníku (traumatu zvratu).

Podvrtnutí prvního a druhého stupně je obvykle léčeno konzervativní léčbou. V raných fázích se konzervativní léčba skládá z RICE (odpočinek, led, stlačení, povznesení) a mobilizace, aby se zabránilo rozsahu ztráty pohybu. Když jsou bolesti a záněty pod kontrolou, můžeme začít s terapeutickými cvičeními ke zvýšení rozsahu pohybu, stability, síly, propriocepce a funkce.

U vyvrtnutí třetího stupně s největší pravděpodobností došlo k poškození konstrukce vyžadující chirurgické zákroky. Po operaci je kotník imobilizován. V případě bolesti nebo otoku po imobilizaci je prvním léčebným protokolem péče o bolest a otok. Bude se postupovat podle stejných pokynů jako u konzervativního managementu podvrtání prvního a druhého stupně, jak je uvedeno výše.

Po dvou týdnech nebo pokud to bolest a otok dovolí, lze zahájit posilovací cvičení pro mediální svaly a vazy kotníku. Posilovací program lze zahájit cvičením s nízkým odporem. Například pacient sedí na židli nebo masážním stole s vytaženou nohou (dlouhé sezení). Fyzioterapeut stabilizuje nohu jednou rukou těsně pod kolenem. Druhým je přidržována boční strana kotníku. Fyzioterapeut přesune nohu do inverze a poskytne určitý manuální odpor. Proti tomuto odporu pak musí pacient provést eversní pohyb. Odpor je udržován po dobu 3 až 5 sekund. Cvičení se opakuje 10 až 12krát.

Výše uvedené cvičení lze provést i bez odporu fyzioterapeuta. Pacient sedí na židli. Kolem chodidla je položena pružná trubice nebo odporový pás a druhá noha je umístěna na pružné hadičce, přičemž drží pružnou hadičku v kontralaterální ruce. Provádí se stejný cvičební pohyb, ale za použití odporu jako odporu. Pacient tlačí chodidlo směrem ven a podložku má od střední linie těla.

Proprioceptivní cvičení lze zahrnout po 5 týdnech. Aby se tato cvičení ztížila, může terapeut měnit povrchy – na podlaze / balanční desce nebo na jakémkoli nestabilním podkladu. Pacient je například nucen sedět na židli s nohama na kotníkové desce kotníku (KAB) ). Pacient je požádán, aby udržoval kolena pod úhlem 90 ° a přitom udržoval kontakt s horní částí KAB s příslušnými končetinami. Jakmile je pacient v poloze, otočí desku na levou stranu a poté zpět doprava (= ve směru hodinových ručiček a proti směru hodinových ručiček), přičemž vždy udržuje desku v kontaktu s podlahou pokaždé, když desku posune doleva nebo doprava . To se provádí 25 opakování x 3 sady. . Postupem tohoto cviku je postoj jedné nohy na balanční desce a udržování postoje, nejprve s otevřenýma očima a poté se zavřeným, každý manévr po 30 sekundách. .

Dalším způsobem, jak zvýšit úroveň obtížnosti, je pokusit se o cvičení bez vizuálního vstupu zavřením očí při provádění cvičení.
Příkladem je, že pacient provádí postoj jedné nohy na rovném povrchu nejprve s otevřenýma a poté zavřenýma očima. Průběh tohoto cvičení může být provedením stejného manévru, ale na desce vyvážení / kolísání s vizuálním vstupem i bez něj.Každé cvičení se provádí 15 opakování x 3 série. Další postup využívající kolísavou desku může být postavení oběma nohama na desku a provádění kruhových pohybů, protože to nejen trénuje everse, ale také inverzi, dorsiflexi a plantární flexi.

Fyzioterapeut by také mohl dále zvyšovat úroveň dovedností u různých výše uvedených cvičení tím, že by poskytoval lehké poruchy, zatímco předmět balancuje na balanční desce.

refrences