MEDSAFE (Čeština)

Publikováno: 2. března 2017

Syndrom zadní reverzibilní (leuko) encefalopatie (PRES) – stále častěji Souvisí s léky

Aktualizace předpisu 38 (1): 5. – 6. Března 2017

Syndrom zadní reverzibilní (leuko) encefalopatie (PRES) je klinicko-radiologický syndrom který je stále více uznáván jako vedlejší účinek léků1,2. Tento syndrom označuje poruchu reverzibilního subkortikálního vazogenního edému mozku u pacientů s akutními neurologickými příznaky.

PRES byl poprvé popsán v 90. letech3. Výskyt je obecně neznámý. U pacientů podstupujících transplantace orgánů nebo kmenových buněk se uváděný výskyt pohybuje od 1% do 10% u dospělých i dětí4. PRES je o něco častější u žen1.

PRES je také spojován s užíváním několika léků, zejména imunosupresiv a chemoterapie rakoviny1. Mezi léky zapojené do PRES patří (nejedná se o vyčerpávající seznam) 2,4,5,6:

• takrolimus (zřídka sirolimus)
• cyklosporin
• bevacizumab
• sunitinib
• sorafenib
• interferon alfa
• intravenózní imunoglobuliny
• cisplatina
• cytarabin
• fludarabin
• rituximab
• infliximab
• alemtuzumab
• kortikosteroidy
• bortezomib

Čas mezi zahájením léčby a nástupem PRES nebyl dostatečně popsán. U léčivých přípravků používaných při transplantaci pevných orgánů může doba nástupu trvat více než rok a může souviset s epizodami štěpu proti hostiteli nebo infekcí4.

Patofyziologie PRES je nejasná, ale předpokládá se, že je částečně způsobena zvýšený krevní tlak2.

Nejběžnější klinické příznaky a příznaky jsou1:

Nástup příznaků je obvykle rychlý a dosahuje vrcholu za 12 až 48 hodin4.

Diagnostika je obtížná a je nezbytný klinický kontext a klinický úsudek. Diferenciální diagnózy zahrnují encefalitidu, malignitu, syndrom reverzibilní mozkové vazokonstrikce, cévní mozkovou příhodu, progresivní multifokální leukoencefalopatii a vaskulitidu. I když klinický obraz není konkrétní, časná MRI je obvykle diagnostická1,3. Zobrazování mozku obvykle odhalí vasogenní edém v parietookcipitálních oblastech obou mozkových hemisfér3.

Neexistuje žádná specifická léčba, ale porucha obvykle vyřeší, když je odstraněna základní příčina2. Záchvaty by měly být léčeny běžným způsobem1,2, o délce léčby se však diskutuje2. Obecná shoda je, že u pacientů s hypertenzí by měl být snížen krevní tlak (TK). Odborníci doporučují, aby se BP během prvních několika hodin snížil o 25 %1,2,4. Je třeba se vyhnout výrazným výkyvům TK, a proto se obecně používá intravenózní (IV) infuze nitroprusidu nebo nikardapinu1,2,4. Léky, u nichž je podezření, že způsobují PRES, by měly být vysazeny2.

Ve většině případů se PRES příznaky obvykle zlepší do jednoho týdne. Rozlišení neuroimagingu obvykle trvá déle4.

Může však dojít k mozkovému krvácení nebo ischemii. Ireverzibilní neurologické vady byly hlášeny v 10% až 20% případů a úmrtí ve 3% až 6% případů1,2. PRES se může opakovat v 5% až 10% případů, častěji u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí.

Centrum pro monitorování nežádoucích účinků (CARM) obdrželo tři zprávy o PRES.

• Hlášeno v roce 2009 v souvislosti s cyklosporinem, pacient byl změněn na sirolimus a zotavoval se7.
• Hlášeno v roce 2011 v souvislosti s léčbou R-CHOP, pacient byl úspěšně léčen intravenózně podávaným labetalolem a následně perorálně felodipin8.
• Hlášeno v roce 2015 v souvislosti s cyklosporinem, zlepšeno antihypertenzivní léčbou9.

Prosím, pokračujte v hlášení nežádoucích účinků CARM. Zprávy lze podávat na papíře nebo elektronicky (https://nzphvc.otago.ac.nz/).

1. Granata G, Greco A, Iannella G a kol. 2015. Syndrom zadní reverzibilní encefalopatie – pohled na patogenezi, klinické varianty a léčebné přístupy. Autoimmunity Reviews 14 (9): 830-6
2. Fugate J, Rabinstein A. 2015. Syndrom zadní reverzibilní encefalopatie: klinické a radiologické projevy, patofyziologie a nevyřešené otázky.Lancet Neurology 14 (9): 914-25
3. Hinchey J, Chaves C, Appignani B a kol. 1996. Syndrom reverzibilní zadní leukoencefalopatie. The New England Journal of Medicine 334: 494-500
4. Masetti R, Cordelli D, Zama D a kol. 2015. PRES u dětí podstupujících transplantaci hematopoetických kmenových buněk nebo pevných orgánů. Pediatrics 135 (5): 890-901.
5. Garg R. 2001. Syndrom zadní leukoencefalopatie. Postgraduate Medical Journal 77 (903): 24-28.
6. Oshikawa G, Kojima A, Doki N, et al. 2013. Bortezomibem indukovaný syndrom zadní reverzibilní encefalopatie u pacienta s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem. Internal Medicine 52 (1): 111-4
7. ID případu CARM 85779. URL: medsafe.govt.nz/Projects/B1/adrsearch.asp
8. ID případu CARM ID 98013. URL : medsafe.govt.nz/Projects/B1/adrsearch.asp
9. ID případu CARM 115521. URL: medsafe.govt.nz/Projects/B1/adrsearch.asp