Melanom – umístění, umístění, umístění

Melanom je malignita melanocytů, buněk odpovědných za produkci pigmentu v těle. Zatímco melanomy se mohou vyskytovat na mnoha místech těla, biologické chování tohoto nádoru se může s umístěním výrazně lišit. V tomto článku bychom chtěli diskutovat o některých častějších melanomech, které vidíme u našich pacientů. Melanom je mnohem častější u špičáků, proto se tento článek zaměřuje primárně na psí melanom, ale krátce se podíváme také na melanom u koček.

Klinická prezentace a biologické chování

Orální melanom

V průměru bude 80% melanomů, které vidíme u psů, diagnostikováno v ústní dutině (zahrnuje dásně, jazyk, tvrdé zuby) nebo měkké patro, ret). Obvykle se vyskytují u psů ve věku 10 let a starších a u malých plemen je vyšší riziko vzniku melanomu. Miniaturní pudlíci, kokršpanělé, čau a zlatí retrívři jsou nejpravděpodobnějšími plemeny, která budou ovlivněna, ačkoli u každého plemene lze diagnostikovat melanom. Obvykle se jedná o solitární nádory, mohou však být docela invazivní a zasahovat do podkladové měkké tkáně a kostí. Ačkoli mnoho orálních melanomů bude vykazovat tmavou pigmentaci a bude mít černou barvu, není tomu tak vždy. Některé nádory mohou být růžové nebo vykazovat smíšené zabarvení. Ne všechny melanomy se navíc projeví jako zřetelná hmota. Některé se budou projevovat spíše jako plochá léze plaku než jako hmota.

Pacienti s melanomem se obvykle vyskytují, protože si majitel všiml halitózy nebo vyčnívající hmoty nebo otoku. Mnoho dalších je diagnostikováno při orálním vyšetření během zubní profylaxe.

Orální melanomy jsou považovány za agresivní nádory a obvykle vykazují vysokou míru metastáz do místních lymfatických uzlin a plic. I po úplném odstranění lokálního nádoru v ústech se u přibližně 80-85% psů s orálními melanomy vyvine metastatické onemocnění. Některé faktory spojené s méně agresivním chováním jsou rostrálně umístěné nádory, nádory o velikosti menší než 2 cm v době stanovení diagnózy, nádory bez kostní invaze a nádory rtu nebo mukokutánního spojení.

Hřebíkovaný melanom

Druhým nejčastějším místem je hřebík nebo subunguální hřeben. Vyskytují se u 15–20% psů, opět jako solitární léze. Psi často vykazují kulhání na postižené noze nebo si majitel všiml otoku, krvácení nebo výtoku z postižené špičky.

Melanomy subunguálního hřebenu se chovají podobně jako orální melanomy, přičemž metastatická rychlost je ekvivalentní lokalizovaným nádorům v ústech. Metastáza se často objevuje zpočátku v lokální drenážní lymfatické uzlině, proto by mělo být do úvodního stádia zahrnuto pečlivé vyhodnocení těchto lymfatických uzlin. To by zahrnovalo povrchové cervikální uzliny a axilární uzliny, pokud je nádor umístěn na přední noze, a popliteální uzliny, pokud je nádor umístěn na zadní noze.

Dermální melanom

Kožní melanomy se nejčastěji objevují jako tmavě pigmentovaná dermální hmota a mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Ve vzácných případech mohou dermální melanomy pronikat hlouběji do podkožních tkání, nebo dokonce méně často se mohou objevit subkutánní melanomy.

Dermální melanomy omezené na vlasovou pokožku jsou v 85-90% případů benigní. vyléčeno úplným chirurgickým odstraněním. Ve zprávě o biopsii existují určité charakteristiky, které by naznačovaly agresivnější chování, jako je vysoká mitotická frekvence (3 nebo více mitotických hodnot / 10 HPF), vaskulární nebo lymfatická invaze nebo invazivní růstový vzorec. Jakýkoli kožní melanom, který se objeví na mukokutánním spojení (vulva, konečník, okraj rtu atd.), Má mnohem vyšší potenciál chovat se agresivně a měl by být považován za maligní melanom. Proto umístění tumoru a vaše biopsie pomohou určit, zda bude po chirurgickém odstranění zapotřebí další terapie.

Oční melanom

Melanocytární nádory mohou také ovlivnit oční oko jako masy víček a spojivek, limbální melanocytomy a uveální tumory. Zatímco mnoho očních melanocytových nádorů u psů je histopatologicky benigních, všechny mohou způsobit zvětšení oka. Většina spojivek a některé melanomy víček a uveálních melanomů jsou maligní. Mitotický index může být užitečným prediktorem klinického chování. Až 95% uveálních melanomů je předních a zahrnuje duhovku a / nebo řasinkové tělo. Maligní melanom na jiných místech těla má také potenciál metastázovat do oka. (Oční informace s laskavým svolením Dr. Sony Kuhna, Diplomate ACVO)

Diagnóza

Mnoho melanomů lze diagnostikovat pomocí cytologie na základě přítomnosti melaninových granulí a charakteristické morfologie buněk. Cytologie však není vždy diagnostická, a proto může být pro definitivní diagnózu vyžadována biopsie.

Částečně pigmentovaný melanom tvrdého patra vykazující invazivní růstový vzorec, který tyto nádory mohou vykazovat.

Staging

Typické stagingové testy prováděné u psů s diagnostikovanou orální nebo melanom hřebenu podhubí zahrnují rutinní krevní obraz, odsávání lokálních lymfatických uzlin a rentgenové snímky hrudníku se třemi pohledy. V případě melanomu subunguálního hřebenu mohou být provedeny rentgenové snímky chodidla, aby se zjistilo, zda je přítomna invaze kostí a zda existuje zjevné prodloužení nad P3. Ultrazvuk břicha se běžně nedoporučuje, protože u melanomů je vzácné (ale není to nemožné!) Metastázovat do břišních orgánů. Ultrazvuk břicha by však měl být zahrnut do stagingu, pokud jsou přítomny jakékoli související klinické příznaky.

Léčba

Místní terapie

Nejlepší počáteční plán léčby melanomů ve všech umístění je chirurgické odstranění, pokud je to možné. Dermální melanomy lze často snadno odstranit lokálním chirurgickým zákrokem, zatímco subungvální hřebenové melanomy se ošetřují amputací postižené číslice (pro zajištění dostatečné chirurgické rezervy se doporučuje odstranění všech 3 falangů). Orální melanomy dásně nebo čelisti vyžadují pro úplné chirurgické odstranění lokální maxilektomii nebo mandibulektomii. Psi zvládají tyto typy operací celkem dobře, s minimálním až žádným dopadem na funkci nebo kvalitu života, jakmile je uzdravení dokončeno. Psi, u kterých jsou jejich nádory zcela odstraněny chirurgickým zákrokem, mají nejnižší šanci na opětovný růst nádorů během svého života.

Bohužel existují místa v ústní dutině, která vylučují úplné chirurgické odstranění, jako jsou sublingvální nádory nebo nádory tvrdé patro. Odlehčovací operace jsou užitečné pro snížení množství přítomného onemocnění, ale je třeba zvážit další terapii, aby se zabránilo opětovnému růstu, protože orální melanomy mají tendenci k opětovnému růstu (často během několika dnů až týdnů) při neúplném chirurgickém odstranění.

Pokud jsou diagnostikována nemoc v místní lymfatické uzlině, uzel by měl být odstraněn v době operace. To nejen potvrdí diagnózu metastatického onemocnění, ale také sníží zátěž způsobenou onemocněním a zefektivní adjuvantní terapii.

Radiační terapie je účinná léčba melanomů, kterou nelze chirurgicky odstranit kvůli velikosti nebo umístění. Je to také účinná metoda prevence opětovného růstu nemoci v případech, kdy lze nádor odstranit pouze částečně nebo debulkovat. Dokonce i velké melanomy mohou dobře reagovat na radiační terapii a mohou se stát nezjistitelnými, zatímco jiné se jednoduše výrazně zmenší a zůstanou po určitou dobu stabilní. Melanomy léčené radiační terapií mají však vyšší šanci na opakování ve srovnání s melanomy léčenými chirurgickým odstraněním.

Melanomy nejúčinněji reagují na hrubě frakcionovanou radiační terapii (větší dávka se podává méně často), takže radiační léčba se obvykle podává jednou týdně po dobu 4 týdnů. Radiační terapie se nejčastěji používá při léčbě orálních melanomů, protože dermální a subunguální melanomy jsou téměř vždy odstraněny chirurgicky. Nežádoucí účinky tohoto typu radiační terapie jsou minimální, ale mohou zahrnovat mírné podráždění sliznic úst (mukozitida). Nežádoucí účinky, pokud se vyskytnou, se uzdraví během 1–2 týdnů po léčbě a mají minimální dopad na pacienta. Terapie obvykle zahrnuje léčbu lokální drenážní lymfatické uzliny, zejména pokud bylo potvrzeno metastatické onemocnění.

Systémová léčba vakcínou proti melanomu

Ačkoli je lokální léčba účinná při zmírňování klinických příznaků (bolest , ztráta chuti k jídlu, krvácení z orálních hmot) u pacientů s diagnostikovaným maligním melanomem nevede k dlouhodobé kontrole onemocnění kvůli možnému výskytu metastáz. U psů léčených samotným chirurgickým zákrokem k odstranění maligního melanomu, i když je chirurgické odstranění úplné, se obvykle objeví metastatické onemocnění během 5-6 měsíců po operaci. Pouze asi 10% psů přežije více než rok pouze s chirurgickým zákrokem jako léčbou.

Vzhledem k těmto statistikám je třeba zvážit adjuvantní léčbu ke kontrole metastatického onemocnění a současná léčba volby pro oddálení metastáz je vakcína proti melanomu. Oncept® je USDA-schválená terapeutická vakcína DNA, která používá lidskou tyrosinázu k vyvolání imunitní reakce proti nativní tyrosináze exprimované na melanomových buňkách. Proto pacient vyvolává imunitní odpověď proti jakýmkoli melanomovým buňkám zbývajícím v těle a zacílí je na eliminaci.

Vakcína Oncept® se podává každý druhý týden pro 4 ošetření, aby se dosáhlo počáteční odpovědi, a provádí se posilovací vakcinace každých 6 měsíců poté, pokud je staging pacienta negativní. Mezi nejčastěji hlášené nežádoucí účinky patří lokální podráždění v místě očkování a ztráta pigmentu ze silně pigmentovaných oblastí těla. Většina majitelů uvádí, že by nikdy nevěděli, že jejich pes dostává jakýkoli typ terapie. Vakcína se dodává intradermálně pomocí bezjehlového aparátu a podává se do vnitřního stehna. V současné době je k dispozici pouze u veterinárních onkologů nebo internistů.

Vakcína je označena pro použití u psů s orálním melanomem II. Nebo III. Stupně, u kterých bylo dosaženo účinné lokální kontroly onemocnění. Současný výzkum ukazuje, že vakcína prodlužuje dobu přežití na 1-2 roky s lokální kontrolou nádoru. Méně než 50% psů, kteří dostanou vakcínu, podlehne metastatickému onemocnění do jednoho roku od počáteční operace.

Ačkoli je vakcína označena pro použití u psů s diagnostikovanou u orálního melanomu se preklinické studie a klinické použití rozšiřují na psy s maligními melanomy v jakémkoli místě, včetně subunguálního hřebenu nebo maligních kožních / subkutánních melanomů. Tyto případy reagují na vakcínu stejně příznivě jako případy orálního melanomu v publikovaných studiích.

Vakcína není považována za účinnou v případech, které nemají lokální kontrolu onemocnění. Je nepravděpodobné, že by samotné podání vakcíny zmenšilo viditelný nádor nebo dokonce zabránilo progresivnímu růstu. Proto nedoporučujeme očkování bez chirurgického zákroku nebo ozařování ke kontrole primárního nádoru. Vakcína může být použita v případech, kdy bylo dosaženo mikroskopického onemocnění, ale majitel je vždy varován, že během léčby může dojít k místnímu opětovnému růstu a bude pak vyžadovat další zásah. Vakcína byla používána s různým úspěchem k oddálení progrese metastáz u psů s diagnostikovanou chorobou stadia IV, pokud metastatické onemocnění není v době diagnózy příliš pokročilé.

Je třeba poznamenat, že některé malé retrospektivní Nedávno byly publikovány studie, které nezjistily žádnou výhodu přežití u psů léčených vakcínou ve srovnání se psy léčenými samotnou operací. Podle zkušeností onkologů UVS a anekdoticky od jiných onkologů je však vakcína považována za účinnou při oddálení metastatického onemocnění ve srovnání se samotným chirurgickým zákrokem. Kromě toho je vakcína stále doporučována pro použití institucemi, které provedly studie, které nezjistily žádnou výhodu přežití.

Další terapie

Před vydáním přípravku Oncept® je nejúčinnější léčba pro oddálení metastáz maligního melanomu byla chemoterapie karboplatinou. Nebylo to příliš efektivní a u většiny psů prodloužilo dobu přežití pouze o několik měsíců. Stále se považuje za životaschopnou možnost léčby u psů, u nichž selhala vakcína proti melanomu, ale psi nemusí reagovat delší dobu.

Melanomy, které nereagují na léčbu vakcínou nebo karboplatinou, vykazovaly různé reakce na léčbu přípravkem Palladia®. . Palladia® je inhibitor tyrosinkinázy, který cílí na několik membránových receptorů, což může vést ke zpoždění progrese onemocnění. Ačkoli je Palladia® označena pro použití u psů s diagnostikovaným nádorem žírných buněk, byla v současné době hodnocena pro použití u mnoha typů rakoviny. Neoficiálně, někteří psi budou mít stabilní až částečné reakce na Palladii po dobu několika měsíců, zatímco jiní nebudou mít žádnou pozoruhodnou reakci na drogu.

Prognóza

Celkově psi diagnostikovaní s u maligního melanomu a léčeni samotným chirurgickým zákrokem dochází po operaci k přežití 4–6 měsíců. Nakonec se u nich vyvine život omezující metastatické onemocnění do místních lymfatických uzlin a / nebo plic.

Úplné chirurgické odstranění primárního nádoru s následným podáním vakcíny Oncept® má za následek střední dobu přežití přibližně 1,5 roku s 30–40% slevou na psy, kteří přežili více než 2 roky. U psů s nádory umístěnými na rtu je větší pravděpodobnost delšího přežití ve srovnání s nádory na jiných místech.

Psi, kteří dostávají radiační terapii v kombinaci s vakcínou, nebo psi, kteří mají v době podání vakcíny mikroskopické onemocnění střední doby přežití přibližně 1 rok. Jejich onemocnění může postupovat v podobě místního opětovného růstu nebo vývoje metastáz.

Psi s diagnostikovaným melanomem I. stupně mají významně delší dobu přežití než psi s diagnostikovaným onemocněním II. Až IV. Stupně, bez ohledu na zvolenou léčbu. U malé populace psů I. stupně, kterým byla v předklinických studiích podána vakcína proti melanomu, nebyl prokázán žádný přínos pro přežití. Proto obvykle doporučujeme pouze pravidelné rutinní sledování těchto pacientů po chirurgickém odstranění nádoru.

Kočičí melanom

Nejčastěji pozorujeme u koček maligní melanomy duhovky, i když orální melanomy se také vyskytují zřídka. Bezpečnost a účinnost vakcíny byla hodnocena u koček po lokálním chirurgickém zákroku nebo radiační terapii (orální chirurgie, enukleace atd.) A byla prokázána jako účinná možnost léčby. Schéma očkování je stejné. Medián doby přežití se liší, ale při použití chirurgického zákroku a vakcíny se očekává doba přežití přibližně 1 rok.