Abstrakt
45letý muž, kterému byly předány bezbolestné podkožní masy bilaterálně na rukou a ztráta pohybu nebo kontraktura prsty. Zpočátku byla podána léková terapie ke snížení sérové kyseliny močové a očekávalo se, že sníží tofy. Během pozorování na klinice však došlo k spontánnímu prasknutí šlachy extenzoru a byla provedena chirurgická oprava šlachy a resekce hmot. Chirurgický průzkum pravé ruky ukázal hypertrofické bíle zbarvené krystalové usazeniny, které obklopily a napadly extensor digitorum communis ukazováčku, který byl prasklý. Histopatologické vyšetření vzorku prokázalo nálezy shodné s dnavým tofem. Dna bičíku může během klinického pozorování vyvolat prasknutí šlach a pro prevenci prasknutí může být zapotřebí chirurgická resekce tofů.
1. Úvod
Dna je charakterizována hyperurikemií a záchvaty akutního synoviálního zánětu sekundárně po depozici krystalů urátu sodného. S nedávnými zlepšeními v léčbě hyperurikémie se dnavé tofy vyskytují zřídka klinicky. Špatná kontrola nad hyperurikemií však může v některých případech vést k těžkému tofu. Obecně k spontánnímu prasknutí šlachy v ruce dochází v souvislosti s revmatoidní artritidou, zlomeninami distálního rádia nebo osteoartritidou distálního radioulnárního kloubu. Bylo jen několik zpráv o prasknutí šlachy v ruce nebo zápěstí kvůli dně. Uvádíme zde neobvyklý případ zahrnující spontánní prasknutí šlachy extenzoru sekundárně po rozsáhlé topické dně postihující ruku.
2. Prezentace případu
Pacientem byl 45letý muž s hlavní stížností na mnohočetné masy na prstech a rukou. První mše byla zaznamenána ve věku 26 let, a přestože pacientovi byla diagnostikována dna jeho lékařem, nebyla léčena. Jeho první vyšetření v naší nemocnici bylo ve věku 31 let a byla zahájena léčba hyperurikémie. Asi o pět let později však tuto léčbu ukončil sám a od té doby neexistují žádné záznamy o konzultacích. Ve věku 45 let byl pacient znovu vyšetřen v naší nemocnici a chtěl podstoupit operaci tofy na obou rukou.
Fyzikální vyšetření odhalilo více tofů na obou rukou (obrázek 1) a podobných tofů bilaterálně na loktech, kolena, prsty na nohou a klouby kotníku. V té době došlo ke kontrakci PIP kloubu pravého ukazováčku. Na dlaňové straně bylo podezření na dislokaci MP kloubu, ale kloub mohl být zcela prodloužen. Krevní testy v době reexaminace ukázaly, že hladina kyseliny močové (UA) byla zvýšena na 11,2 mg / dl. Obyčejná rentgenografie ukázala více stínů měkkých tkání, což svědčí o nádorech a erozi kostí v PIP kloubech čtyř prstů a MP kloubu ukazováčku (obrázek 2). Pozorována byla také palmární dislokace MP kloubu ukazováčku. Na základě klinických nálezů byla pacientovi diagnostikována dnavé tofy a bylo zahájeno perorální podávání Febuxostatu (40 mg denně) pro hyperurikemii ke snížení hladiny kyseliny močové v séru. Očekávalo se, že snížení kyseliny močové sníží tofy.
Asi po dvou měsících si pacient stěžoval na svou poruchu ukazováčku a byl odeslán na naši kliniku. Pravý ukazováček se těžko aktivně prodlužoval, ale dalo se pasivně prodloužit. Bylo podezření na prasknutí šlachy extenzoru ukazováčku a byla plánována operace resekce hmoty a oprava šlachy extenzoru. Perioperační nálezy ukázaly, že extensor digitorum communis ukazováčku v MP kloubu byl napaden hmotou a jeho okraje byly identifikovány proximálně a distálně. Svalová šlacha extensor indicis byla nalezena na ulnární straně hmoty a nebyla prasklá (obrázek 3). Po resekci hmoty byla šlacha extensor indicis vrácena do původní polohy a pacient byl schopen natáhnout ukazováček. Proto nebylo nutné opravit extensor digitorum communis. Rovněž jsme resekovali hmoty v kloubech PIP indexu, prostředního a malíčku a také v MP kloubech prostředního a malíčku.Makroskopické nálezy ukázaly, že masy jsou jako dnavé tofy. Patologicky byly také nalezeny krystalické hmoty obklopené palisádami vícejaderných obřích buněk a lymfocytů spolu s fibrózou (obrázek 4). Ruka byla imobilizována dlahou po dobu dvou týdnů, po níž následoval pohybový trénink. Kromě toho pacient nadále podával febuxostat (40 mg denně) pro hyperurikémii a hladina UA šest měsíců po operaci byla 5,5 mg / dl. Šest měsíců po operaci nedošlo k recidivě tofy, a přestože došlo k určitému omezení v prodloužení MP kloubu ukazováčku, který měl pohybový oblouk 60 ° (rozsah -20 ° až 80 °), pacient byl spokojen s vylepšením kosmetiky a pohybu prstů (obrázek 5).
3. Diskuse
Dna je zánětlivé onemocnění charakterizované zvýšenou koncentrací urátů v séru a opakovanými vzplanutími, včetně bolestivých, horkých, červených a oteklých kloubů a okolní tkáně. Hyperurikémie je obecně definována jako sérová UA vyšší než 7,0 mg / dl. Vklady moči nakonec produkují křídové masy zvané dnavé tofy u pacientů s dlouhou anamnézou onemocnění. Dříve se přibližně 70% případů dnového tofy vyskytlo u pacientů se sérovým UA vyšším než 11,0 mg / dl. Výskyt dnového tofy se však snížil v důsledku nedávného vývoje antihyperurikemických léků. Podle průzkumu v USA v roce 2010 se dnavé tofy vyskytly u 12% pacientů s hyperurikemií. Ve Francii se v letech 2008 až 2009 vyskytlo dnavé tofy u 19,4% pacientů s hyperurikemií. V Japonsku byla míra výskytu nižší než v západních zemích; dnavé tofy se vyskytly u 5% ze 422 hyperurikemických případů postoupených našemu ústavu v letech 2007 až 2008.
Dnavé tofy jsou obvykle léčeny konzervativně pomocí drog. Chirurgická léčba se provádí zřídka, protože se očekává, že se tophi s léčbou léky sníží, a existují chirurgické komplikace, jako je infekce, záchvaty dny nebo vylučování krystalů kyseliny močové. Tradiční indikace pro operaci dnavého tofy jsou popsány jako (1) funkční, což zahrnuje excizi umožňující nošení oděvu a rukavic, obnovení pohybu a stabilitu kloubu; (2) symptomatické, které zahrnují úlevu od bolesti, dekompresi nervů, kontrolu infekce, výtok z dutiny a ulcerace kůže; a (3) kosmetická výplň, zejména pro topickou dnu v ruce a zápěstí. V našem případě byla operace pro tophi provedena z funkčních a kosmetických důvodů.
Existují zprávy, že dnavé tofy v horní končetině byly chirurgicky resekovány kvůli zachycené neuropatii, deformaci flexe prstu nebo prasknutí šlachy . Pokud je nám známo, došlo pouze k 5 zprávám o prasknutí šlachy ruky nebo zápěstí v důsledku dny. Bylo hlášeno několik případů prasknutí šlachy extenzoru. V jednom případě způsobil bezbolestný subkutánní nádor prasknutí běžné šlachy digitálního extensorového svalu následované špatným rozšířením prsteníčku. Existuje také několik případů prasknutí flexorové šlachy. Jedna zpráva ukázala povrchovou šlachu digitálního flexoru, která byla prasknuta v důsledku rozšířeného dnavého tofy v karpálním tunelu. Během pozorování dnavého tofy v ruce je velmi důležité pamatovat na to, že může ovlivnit šlachy a může dojít k jejich prasknutí.
Rozhodnutí o tom, zda odstranit krystaly zevnitř šlach nebo vazných míst je obtížné, protože k úplnému odstranění krystalů je často nutné tyto tkáně zničit. Krystaly proto nelze často odstraňovat. Předchozí zprávy ukazují, že krystaly UA se často vylučují pooperačně.To naznačuje, že v závislosti na stupni degenerace parenchymu šlachy může kontrola hyperurikémie zabránit prasknutí šlachy.
4. Závěr
Chirurgickou léčbu jsme provedli pro případ mnohočetného dnového tofy v prstech komplikovaného prasknutím extenzorové šlachy ukazováčku. Je třeba si uvědomit, že dnavé tofy mohou způsobit prasknutí šlachy a kontrola sérového UA je důležitá, aby se zabránilo prasknutí šlachy.
Etické schválení
Etická schválení byla získána od etické komise v Tokiu Dámská lékařská univerzita.
Souhlas
Před odesláním byl získán písemný informovaný souhlas pacienta.
Střet zájmů
Autoři neuvádějte žádné střety zájmů spojené s tímto rukopisem.