Mozkové ischemické příhody spojené s „bublinovou studií“ pro identifikaci pravo-levých bočníků

Ve Spojených státech postihuje ischemická cévní mozková příhoda přibližně 678 000 osob ročně (87% všech cévních mozkových příhod) .1 Téměř 30% všech ischemických cévních mozkových příhod je klasifikováno jako embolické2 a u mladých jedinců až 43% jako kryptogenní.3 Hledání zdroje embolické léčby vysvětlující ischemickou cévní mozkovou příhodu často zahrnuje diagnostické testování na přítomnost patentu foramen ovale (PFO) ) nebo jiné srdeční pravo-levé zkraty vzhledem k hlášené asociaci mozkové mrtvice s PFO, zejména u mladých pacientů. K detekci pravo-levého bočníku jsou k dispozici různé metody, včetně transtorakální a transesofageální echokardiografie (TTE a TEE) a transkraniálního dopplerovského ultrazvuku (TCD). Tyto metody často zahrnují intravenózní injekci míchaného solného roztoku smíchaného se vzduchem („bublinová studie“) a zkrat je potvrzen, když je rychlá detekce průchodu mikrobublinek na levou stranu srdce (TTE a TEE) nebo cerebrální cirkulace Ačkoli je TEE obecně považován za bezpečný postup, 4 existuje teoretická obava z paradoxní mozkové vzduchové embolie, která může mít za následek akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo přechodný ischemický záchvat (TIA). Taková embolie byla hlášena u postupů, jako je jako umístění linky, srdeční chirurgie a trauma. Předchozí zprávy také naznačují, že tato komplikace se může objevit během studie bublin4–7 a když bylo jako kontrastní činidlo použito indokyaninové zelené barvivo 8, ale dostupná data týkající se specifických rysů této komplikace zůstávají omezená. V této zprávě prezentujeme 5 pacientů, u kterých se během hodnocení pravo-levého bočníku vyvinuly příznaky mozkové ischemie související s výkonem BS.

Metody

V poslední době byly zpřístupněny elektronické a internetové zdroje pro zlepšení komunikace mezi lékaři. V této zprávě jsme použili tyto prostředky ke sběru informací týkajících se mozkových ischemických příhod souvisejících s výkonem diagnostické BS. Americká neurologická akademie vytvořila v roce 2006 seznam sloužící k posílení komunikace mezi jejími členy cévní části. Seznam funguje jako digitální chatovací místnost, do které mohou členové přidávat dotazy, odpovědi nebo komentáře. Z 981 členů v sekci tahu je 739 aktivních členů seznamu. Pomocí této metody dostupné online zveřejnil člen otázku týkající se bezpečnosti BS u pacientů s bočním posunem zprava doleva. Ke shromáždění údajů o každém pacientovi byl použit standardizovaný dotazník a byly zkontrolovány podrobnosti každého případu a shromážděny nálezy.

Výsledky

Od ledna 2008 byl průměrně 113 příspěvků za měsíc bylo zaregistrováno v seznamu služeb Americké akademie neurologie. Na otázku zaslanou jedním členem odpovědělo pět neurologů se zkušenostmi s vaskulární neurologií ze 4 různých institucí certifikovaných jako centra mrtvice a bylo identifikováno 5 případů (tabulka). Příklady pozitivní BS jsou ukázány během TTE (obrázek 1) a během TCD (obrázek 2). V roce 2008 bylo ve 4 institucích, kde byly hlášeny případy, provedeno 3314 BS, včetně BS provedených během studií TTE, TEE a TCD.

Případ 1

U 90leté ženy došlo k náhlému nástupu horizontální diplopie a závratě bezprostředně po TCD s BS provedené pro hodnocení akutní ischemické cévní mozkové příhody. Její vyšetření odhalilo novou pravou mezijadernou oftalmoplegii. MRI mozku potvrdilo nový akutní infarkt v pravém pontinním tegmentu. Dva dny předtím byla přijata po paralýze levé nohy a smyslové ztrátě. Byla léčena nitrožilním tkáňovým aktivátorem plazminogenu s významným zlepšením síly v noze. Počáteční MRI mozku odhalilo ložiska omezené difúze ve frontoparietálních oblastech bilaterálně; levé čelní, týlní a časové laloky; a oboustranné mozečkové hemisféry. Diagnostické hodnocení zahrnovalo CT angiogram, který nevykazoval žádnou významnou stenózu intra- nebo extrakraniálního oběhu. TTE byl negativní na zdroj embolie a byl považován za nedostatečný důkaz PFO. Podstoupila antiagregační terapii a při 4měsíčním následném sledování bylo hlášeno zlepšení diplopie, ale při vyšetření bylo pozorováno přetrvávající internukleární oftalmoplegie.

Případ 2

Osmdesátiletá žena podstoupila TTE s BS pro hodnocení dušnosti a měla podezření na zkrat zprava doleva. V minulosti měla hepatopulmonální syndrom související s Crohnovou chorobou a idiopatickou cirhózou. Během 2 minut po výkonu BS se dostavil náhlý nástup levostranné slabosti. Vyšetření potvrdilo levou hemiparézu. Její příznaky trvaly 30 minut a úplně vymizely. CT a MRI hlavy byly negativní na akutní cévní mozkovou příhodu nebo vzduch v intrakraniálním oběhu. TTE a BS během události byly konzistentní s nitrokardiálním zkratem, ale bylo také podezření na extrakardiální zkrat vzhledem ke zpožděnému velkému objemu mikrobublinek pozorovaných v levé síni. Plicní perfuzní sken potvrdil další plicní zkrat zprava doleva. Vyšetření 1 hodinu po události bylo normální. Nebyla použita žádná další antitrombotická léčba.

Případ 3

U 42leté ženy došlo k náhlému ochrnutí levé končetiny přibližně za 5 minut po TEE s BS provedenou pro hodnocení akutní ischemické cévní mozkové příhody. Její příznaky se začaly zlepšovat během 5 minut a do 30 minut byly zcela vyřešeny. Byla přijata do nemocnice 3 dny před projevem nového nástupu diplopie, levostranných parestézií a levé hemiparézy po použití metamfetaminů. Měla v anamnéze 3 předchozí ischemické cévní mozkové příhody, zneužívání více látek (metamfetamin, kokain, alkohol), migrénu s aurou, kouření a orální antikoncepci. Její vyšetření při přijetí odhalilo částečnou obrnu třetího lebečního nervu a mírnou levou hemiparézu. Počáteční MRI mozku potvrdilo infarkt pravého středního mozku. MR angiografie hlavy a krku ukázala normální oběh. Vyšetření po nových příznacích po BS se nezměnilo. Opakovaná mozková MRI ukázala další zaměření na akutní mozkovou mrtvici středního mozku (obrázek 3). Diagnostické hodnocení, včetně TTE a TEE, odhalilo extrakardiální zkrat zprava doleva a kontrastní CT hrudníku potvrdilo plicní arteriovenózní malformaci.

Případ 4

49letá žena měla nový nástup poruchy vidění při provádění Valsalvova manévru v době TTE s BS provedenou pro vyhodnocení předchozí opakující se ischemické cévní mozkové příhody. Její porucha vidění byla podobná předchozí vizuální auře migrény, ale po několika dnech nevyřešila. Její historie zahrnovala prolaps mitrální chlopně a aortální regurgitaci, migrénu a velký děložní myom, který oboustranně stlačoval iliakální žíly. Vyšetření před událostí indexu ukázalo slabost pravé dolní části obličeje a sníženou citlivost v pravé distribuci V2. Po indexové události měla také levou dolní kvadrantanopsii. Mozková MRI potvrdila subakutní pravý týlní infarkt a ukázala staré infarkty v levém čelním a temenním laloku a levé corona radiata. Diagnostické hodnocení jejích mrtvic zahrnovalo TTE naznačující jak intra-, tak extrakardiální zkrat. Podstoupila umístění filtru dolní duté žíly, protože nelze vyloučit hlubokou žilní trombózu iliakální žíly. Rovněž podstoupila uzavření PFO pomocí přístroje Amplatzer a byla léčena aspirinem. Poté neměla žádné opakující se příznaky a následná TTE neprokázala reziduální PFO ani zkrat zprava doleva.

Případ 5

A 42 -letá žena měla během několika minut po TTE závratě a parestézie levé tváře a rukou s BS provedenou pro hodnocení rekurentní migrény a izolované poruchy zraku.V minulosti měla migrénu a Raynaudův fenomén a užívala orální antikoncepci. Její vyšetření v době indexové události ukázalo snížený levostranný pocit v obličeji a ruce. MRI mozku bylo negativní na akutní infarkt. TTE odpovídalo PFO a extrakardiálnímu bočníku. Byla léčena aspirinem a její příznaky zcela vymizely během 2 týdnů bez opakujících se událostí.

Diskuse

Tato studie zjistila, že může dojít k TIA a malým cévním mozkovým příhodám. u pacientů podstupujících BS. Naši pacienti zaznamenali příznaky ischemie mozku v době nebo bezprostředně po injekci mikrobublinek. Zapojeny byly jak srdeční, tak plicní zkraty zprava doleva. Neurologické deficity byly přechodné nebo mírné, pokud přetrvávaly. Nálezy MRI mozku u pacientů s cévní mozkovou příhodou ukázaly malou velikost infarktu a nelišily se ve vzhledu od infarktů způsobených jiným mechanismem než vzduchovou embolií mozku.

Použití „kontrastu“ v echokardiografii je známé téměř 40 let.9 K zakalení srdečních struktur pomocí echokardiografie byly použity různé kontrastní látky, jako je fyziologický roztok smíchaný se vzduchem, dextrózou a vodou, pacientova vlastní krev, plynný oxid uhličitý, peroxid vodíku, sonikovaný jódovaný kontrast a další komerčně dostupné látky. na základě průzkumu mezi 363 lékaři Americká společnost pro echokardiografii uznala, že existuje riziko přechodných vedlejších účinků (0,062%), včetně TIA, ale naznačila, že diagnostické přínosy postupu stále převažují nad riziky, pokud budou přijata preventivní opatření. 4 Konkrétně by se mělo zabránit vstřikování viditelného množství vzduchu (tj. Vzduchu, který již není ve formě mikrobublinek indukovaný mícháním a shromažďuje se jako velká bublina (v horní části injekční stříkačky), zejména u pacientů s pravo-levým bočníkem nebo arteriálními katétry.

Naše případové studie naznačují potřebu přehodnotit postup a jeho standardizaci. Potenciální mechanismus ischemických příhod může vysvětlit několik možností. Jedním z úvah je, že anatomie nebo fyziologie těchto pacientů je předurčovala k událostem. Přítomnost aneuryzmatu síňového septa zvyšuje pravděpodobnost cévní mozkové příhody u pacientů s PFO a mohla být faktorem u 2 pacientů v naší sérii, kteří byli studováni pouze bez TEE. U 3 našich pacientů však na echokardiografii nebyla hlášena aneuryzma. Velikost zkratu byla navržena jako anatomický znak, který může predisponovat k paradoxní mozkové ischemii10; velikosti bočníků u našich pacientů však nebyly nijak zvlášť velké. Nedávná studie navíc zpochybnila úlohu velikosti bočníku při rekurentní mrtvici.11 Je také možné, že operátoři neomezili vstřikování objemu agitovaného solného roztoku, jakmile byl pomocí barevného Dopplera detekován zřejmý střední nebo velký intrakardiální zkrat. během echokardiografie.

Lze tvrdit, že srdeční onemocnění přispívá k agregaci mikrobublinek, což je považováno za základ pro tvorbu cirkulujících plynných mikrobublin u některých pacientů s mechanickými chlopněmi.12 Pokud může srdeční onemocnění předisponovat ke spontánnímu mikrobubliny, může také představovat riziko agregace a zvětšení napuštěných mikrobublinek. U našich pacientů však nebyla zjištěna významná srdeční choroba.

Další úvahou je, že k výskytu mozkových ischemických příhod mohly přispět fyziologické faktory. Všichni naši pacienti byli ženy a 3 měli v minulosti migrenózní bolesti hlavy. Byla popsána silná souvislost mezi PFO a migrénou.13 PFO i migréna jsou spojeny s cévní mozkovou příhodou.14 Migrenózní vazospasmus (bez bolesti hlavy) vyvolaný tranzitem mikrobublinek do mozku by mohl vést k ischemickým událostem. V tomto scénáři by byly kofaktory mikrobubliny a vazospazmus. Kortikální šířící se deprese byla prokázána v experimentálních studiích po injekci mikrobublinek.15 V tomto ohledu je zajímavá pacientka, jejíž deficit cévní mozkové příhody byl stejný jako u její migrény. Opět však nedostatek předchozích zpráv v tomto smyslu činí toto nepravděpodobné. Nebyly identifikovány žádné další fyziologické faktory související s pacienty, které přispívají k výskytu těchto příhod.

Zdá se, že pravděpodobnost příčiny ischemických příhod u mozku u těchto pacientů byla výkonnost samotné BS. K ischemickým událostem došlo ve všech případech buď okamžitě, nebo během několika minut po injekci. Technické úvahy o postupu mohou souviset s událostmi. Jedním z aspektů postupu, který by mohl předisponovat k symptomatické embolizaci, je tvorba a udržování velkých bublin, které se agregují a jsou schopné uzavřít malé tepny v mozku.Takové bubliny by mohly být generovány, pokud by byla směs solného vzduchu nedostatečně míchána přes uzavírací kohout mezi 2 stříkačkami před injekcí; pokud byla použitá jehla příliš velká; nebo pokud byla injekční stříkačka, ze které je vyrobena konečná injekce, držena v úhlu menším než svislém k místu injekce.

Větší velikost jehly je považována za důležitou pro rychlé dodávání mikrobublinek před jejich rozpadem. Paradoxně, větší velikost jehly může také umožnit přenos větších bublin, které se pak mohou spojit a stát se potenciálně okluzivní.

Úhel injekční stříkačky může také umožnit větším bublinám vstoupit do žilního systému, než aby byly zadrženy na jeho proximálním konci . Větší a udržitelné mikrobubliny méně pravděpodobně dosáhnou oběhu, pokud je injekce provedena s injekční stříkačkou drženou svisle. V této poloze budou větší bubliny stoupat k horní části injekční stříkačky a technolog může zadržet posledních 0,5 až 1,0 ml tekutiny, aby se zabránilo těmto bublinám vstoupit do oběhu.

Výskyt mrtvice související s BS není známa. V našich institucích jsme zjistili nízký výskyt vzhledem k četnosti BS prováděných za rok. Naše schopnost zjistit výskyt je však ohrožena nejistotou podávání zpráv o pacientech, sedativy užívanými během studií (zejména TEE) a nevědomostí lékařů o drobných změnách u pacientů s významnými deficity v důsledku jejich nedávných i předchozích mrtvic.

aše případy také ukazují, že BS se neprovádí jen u mladých pacientů. Naše série zahrnovala 2 starší pacienty, což naznačuje, že věk není určujícím faktorem způsobilosti pro hodnocení BS. Pacienti s mrtvicí nejisté etiologie se mohou vyskytnout v jakémkoli věku.

Jsme si vědomi pouze jediného konsensuálního protokolu pro provádění nebo školení v detekci zkratů pomocí BS. Toto bylo navrženo pouze pro TCD.16 Údaje z průzkumu od několika lékařů naznačily, že přístupy se významně liší v tom, jak se bubliny vytvářejí a používají, což naznačuje potřebu standardizace organizacemi, které poskytují pokyny a dohled nad zobrazováním ultrazvukem.4

Tato zpráva zdůrazňuje výhodu využití elektronických zdrojů pro zlepšení komunikace mezi lékaři, což je zvláště důležité pro detekci neobvyklých komplikací souvisejících s postupy, jako je mozková mrtvice spojená s BS. Seznam bohužel slouží, protože jsme používali funkce jako digitální chatovací místnost, a neumožňuje určit počet členů, kteří sledují zveřejněnou otázku. Toto omezení vede k nedostatečnému vykazování, protože počet neodpovídajících účastníků není znám.

Jedinečnou slabinou naší studie je její malá velikost vzorku, která činí diskuse a závěry spekulativními. Hodnota díla je však v tom, že upozorňuje čtenáře na významné riziko BS. Vysvětlení výhod a rizik BS bude možná muset zahrnovat zmínku o „cévní mozkové příhodě“ navzdory podezření na nízkou, ale neznámou skutečnou incidenci.

Závěr

Riziko cévní mozkové příhody z paradoxního embolizace mikrobublinami existuje a může být klinicky významná. Přestože se předpokládá, že malá velikost a pomíjivá integrita mikrobublinek je činí bez rizika, nelze to zjevně zaručit.

Protože nejsme schopni určit přesný základ pokud jde o mozkové ischemické příhody u zde uváděných pacientů, naše zkušenosti naznačují důležitou příležitost ke kvalitě péče, vytvoření registru, ve kterém lze shromáždit další údaje, které umožní identifikaci výskytu i mechanismu cévní mozkové příhody spojené s infuzí mikrobublinek. registr by také mohl pomoci zjistit výtěžnost různých protokolů pro bublinové studie, u nichž se očekává, že usnadní vývoj jednotného a optimálního přístupu k provádění těchto postupů.

Poznámky