Narativní přehled: klinické hodnocení perfuze periferních tkání při septickém šoku

Mezinárodní pokyny zdůraznily, že rychlá identifikace, hodnocení a léčba kombinující včasnou antibiotickou terapii, podávání tekutin a infuzi vazopresoru jsou zásadními kroky v zvládání septického šoku. I přes včasnou léčbu však úmrtnost pacientů se septickým šokem zůstává vysoká. Možným vysvětlením může být přetrvávající hypoperfúze tkáně navzdory obnově makrohemodynamických parametrů.

Obvyklé hemodynamické cíle pro resuscitaci pacientů se septickým šokem používají makrohemodynamické parametry (srdeční frekvence, střední arteriální tlak, centrální žilní tlak). Trvalé změny mikrocirkulačního průtoku krve však mohou navzdory obnově makrohemodynamických parametrů vést k selhání orgánů. V metaanalýze 252 pacientů De Backer et al. ukázaly, že změny mikrocirkulační perfúze předpovídají úmrtnost během závažných infekcí, zatímco průměrný arteriální tlak nebo srdeční výdej ne. U kriticky nemocných pacientů optimalizace srdečního výdeje pomocí zvyšujících se dávek dobutaminu nezlepšila mikrovaskulární průtok krve v sublingvální oblasti. V jiné studii měla modulace průměrného arteriálního tlaku zvýšením dávky norepinefrinu proměnlivé nepředvídatelné účinky na mikrocirkulační tok, které se občas zhoršovaly. Tato disociace mezi makro- a mikrocirkulačními oddíly, kterou Ince definuje jako „ztrátu hemodynamické koherence“, přináší potřebu posoudit prokrvení tkání konečných orgánů u pacientů se septickým šokem a vyvinout nástroje pro analýzu mikrocirkulačního průtoku krve. Přímá identifikace závažných mikrocirkulačních změn zůstává u postele obtížná. Tradiční markery perfuze tkání nemusí být snadno dostupné (laktát) nebo může jejich vyhodnocení nějakou dobu trvat (výdej moči). Kůže, snadno dostupný orgán, umožňuje lékařům rychle vyhodnotit perfuzi periferní tkáně s neinvazivními parametry lůžka, jako je gradient teploty pokožky, doba doplňování kapilár, rozsah mramorování a index periferní perfuze.

Cílem tohoto přehledu je vyhodnotit, zda by hodnocení perfuze periferních tkání u septických pacientů mohlo být užitečné při hodnocení závažnosti orgánového selhání, a provádět screening pacientů s vysokým rizikem úmrtnosti. Nakonec analyzujeme dostupná data týkající se implementace hodnocení periferní perfúze při léčbě sepse.

Kůže jako nástroj pro hodnocení mikrocirkulace a perfuze tkání

Kůže poskytuje pacientům důležité informace se septickým šokem. Kůže jako viditelný a snadno přístupný orgán umožňuje jednoduché pozorování lokální mikrocirkulační perfúze prostřednictvím změn teploty kůže (gradient teploty pokožky), perfúze (doba doplňování kapilár) a barvy (mramorování). Patofyziologie těchto klinických poruch nebyla podrobně prozkoumána, ale několik autorů předpokládá, že hlavním mechanismem snižování průtoku krve je lokální vazokonstrikce zprostředkovaná sympatickou neuroaktivací. Mohly by se účastnit další mechanismy, které by zhoršily mikrovaskulární průtok krve (obr. 1), jako je lokální endoteliální dysfunkce (obr. 2), adheze leukocytů, aktivace krevních destiček a ukládání fibrinu. Tyto klinické, neinvazivní a snadno použitelné parametry jsou atraktivními nástroji pro sledování mikrocirkulační perfuze u pacientů s akutním oběhovým selháním. V roce 2014 několik evropských odborníků doporučilo začlenit abnormální parametry perfuze kůže do definice a léčby šoku.

Subjektivní hodnocení teploty periferní kůže může být cenným nástrojem při hodnocení pacientů se septickým šokem. Před osmdesáti lety Ebert a kol. popsal kůži pacientů se septickým šokem jako „bledou, často zpocenou“. Altemeier et al. pak si všiml, že vlhká a studená kůže byla faktorem horší prognózy u pacientů se septickým šokem.Studené ruce a nohy a abnormální barva kůže jsou první klinické příznaky, které se vyvinuly u meningokokové choroby u dětí. V kohortě 264 chirurgických pacientů na JIP měli pacienti se studenou kůží na končetinách a kolenou významně nižší centrální saturaci žil a vyšší hladinu laktátu ve srovnání s pacienty s normální teplotou kůže (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / l, p < 0,05). V prospektivní kohortní studii 50 kriticky nemocných pacientů s oběhovou dysfunkcí, včetně 26 pacientů se septickým šokem, Lima et al. zjistili, že u pacientů se studenou kůží na končetinách došlo k vyššímu selhání orgánů po 48 hodinách po resuscitaci ve srovnání s pacienty s normální teplotou kůže.

Gradienty teploty kůže však mohou být při hodnocení pacienti se septickým šokem. Několik studií zkoumalo kvantitativní teplotní přechody u kriticky nemocných pacientů, zejména mezi periferními a okolními teplotami, středními a periferními tělesnými teplotami a teplotami kůže prstů a předloktí. Teplotní gradienty nekorelují se srdečním výdejem, ale předpovídají závažnost selhání orgánu i horší výsledek. Joly a kol. naměřené teplotní přechody špička-okolní teplota 3 hodiny po přijetí u smíšené populace kriticky nemocných pacientů a osoby, které nepřežily, měly průměrný teplotní gradient špička-špička 0,9 ° C, zatímco přeživší měli gradient 3,4 ° C. Normalizace gradientů teploty na periferii (< 7 ° C) během prvních 6 hodin resuscitace předpokládala korekci hyperlaktatémie u pacientů se septickým šokem. V nedávné studii zahrnující 103 septických pacientů Bourcier et al. hlášeny vyšší teplotní přechody od špičky k noze a nižší teplotní přechody od špičky k okolní u pacientů se septickým šokem ve srovnání s pacienty se sepsí. Navíc vzestup teplotního gradientu mezi prstem a okolím byl nezávisle spojen se sníženou úmrtností na JIP (OR 0,7 na ° C, p < 0,001).

Gradienty teplot kůže a prstů předloktí a prstů od okolní teploty jsou přesnějšími nástroji, které lze použít u každého pacienta bez předchozí hypotermie, včetně pacientů s tmavou kůží, poskytující kvantitativní informace s dobrou reprodukovatelností (tabulka 1, obr. 3).

doba doplňování kapilár

Doba kapilárního doplňování (CRT) měří dobu potřebnou k tomu, aby se pokožka vrátila k základní barvě po aplikaci tlaku na měkkou tkáň (obvykle špičku prstu). CRT poskytuje důležité informace o prokrvení pokožky a stavu mikrocirkulace, ale neodráží srdeční výdej. Vizuální měření CRT spojené s dalšími klinickými příznaky (tachykardie, suchost sliznic atd.) Pomáhá diagnostikovat dehydrataci u dětí. U akutních patologických stavů, jako jsou gastrointestinální infekce nebo malárie, představuje CRT atraktivní a snadno použitelný nástroj pro klinické lékaře při počátečním screeningu těžce nemocných pacientů. Variabilita CRT mezi hodnotiteli byla u neškolených lékařů slabá, ale je lepší v centrech odborníků na hodnocení perfúze tkání, zejména v oblasti kolen. Standardizace tlaku na špičku prstu (tj. Jak dlouho? Jak silný je vyvíjený tlak?) Může zlepšit reprodukovatelnost CRT. Ait-Oufella a kol. dosáhl dobré shody mezi hodnotiteli „vyvinutím silného tlaku po dobu 15 s. Použitý tlak stačil k odstranění krve na špičce prstu nehtu lékaře, což ilustruje vzhled tenkého bílého distálního půlměsíce (blanšírování) pod nehtem. „

Měření času doplňování kapiláry koreluje s indexem pulzatility, což je náhradní parametr odvozený od ultrazvuku, který odráží vaskulární tonus viscerálních orgánů u pacientů se septickým šokem. CRT je zajímavým nástrojem k hodnocení závažnosti akutního onemocnění. Na jednotce intenzivní péče uvedli Lima et al. Souvislost mezi prodlouženým CRT (> 4,5 s na ukazováčku) a hyperlaktatémií a vyšším skóre SOFA. U pacientů se septickým šokem bylo prokázáno, že prodloužený CRT 6 hodin po resuscitaci je prediktivní pro 14denní úmrtnost, s Area Under Curve (AUC) 84% pro měření na ukazováčku a 90% pro měření na koleni. A 2.4 -sekundová prahová hodnota na predikci ukazováčku úmrtnost s 82% senzitivitou (95% CI) a 73% specificitou (95% CI). Na koleni prahová hodnota 4.9 s předpovídala 14denní úmrtnost s 82% citlivostí (95% CI) a 84% specificitou (95% CI).

Celkově lze říci, že pokud se použije jako kvalitativní proměnná (prodloužená či nikoli), CRT je spolehlivý nástroj třídění k identifikaci kriticky nemocných pacientů s rizikem negativního výsledku. Kvantitativní měření CRT by měli používat hlavně vyškolení lékaři u pacientů s tmavou pokožkou (tabulka 1, obr. 3).

Mottling

Mottling, charakteristické zbarvení kůže po sníženém průtoku krve kůží se vyučuje jako marker šoku, ale jeho klinický význam byl až do posledních let špatně zkoumán. Byl hlášen významný vztah mezi prodloužením mramorování a viscerálním orgánovým vaskulárním tónem, což naznačuje, že mramorování by mohlo odrážet střevní, jaterní slezinu a hypoperfúzi ledvin.

Chcete-li posoudit prediktivní hodnotu mramorování u kriticky nemocných pacientů s těžkými infekcemi, semikvantitativní klinické skóre pro mramorování (v rozmezí od 0 do 5), založené na rozšíření těchto fialových skvrn od čéšky směrem k periferii, bylo vyvinuto a ověřeno s vynikající reprodukovatelností mezi pozorovateli (Kappa 0,87% (CI 95% ) (Obr. 4). Mottlingovo skóre spolehlivě odráží závažnost orgánového selhání u pacientů se sepsí nebo septickým šokem a pomáhá identifikovat kriticky nemocné pacienty s horším výsledkem. Ve studii zahrnující pacienty se septickým šokem bylo mottlingové skóre 6 hodin po resuscitaci prediktivní úmrtí ve 14. den (pravděpodobnostní rádio 16, CI 95% 4–81, pro stádia 2–3; vs 74, CI 95% 11–1568, pro stádia 4–5). Úmrtnost nastala během 12–24 hodin pro stádia 4 –5, do 24–72 hodin po r stádia 2–3 a později než 72 h pro vzácná úmrtí pro stadia 0–1 (Kaplan – Meierovy grafy, p < 0,0001). Ve stejné studii nebyl srdeční výdej a krevní tlak spojen s úmrtností ve 14. den, což potvrzuje rozdíl mezi mikrocirkulačními a makrocirkulačními parametry. Tyto výsledky byly potvrzeny u pacientů s cirhózou se septickým šokem. Kromě toho ve skupinách s mottingem ≤ 3 zlepšila CRT kolenního kloubu diskriminaci pacientů podle jejich výsledku, přičemž pacienti, kteří nepřežili, vykazovali významně vyšší CRT kolenního kloubu. Další jihoamerická studie potvrdila tyto výsledky u pacientů se septickým šokem. Úmrtnost v den 28 byla 100%, když bylo skóre mrzačení vyšší nebo rovné stupni 4, 77% pro stupně 2 a 3 a 45% pro stupně 1 nebo nižší. Prognostická hodnota mramorování byla hlášena také u nevybraných pacientů na JIP: Trvalé (> 6 h) mramorování přesahující koleno (> fáze 2) byl nezávislým rizikovým faktorem úmrtnosti (OR 3,29, 95% CI 2,08–5,19; p < 0,0001). Nakonec Preda et al. našel dobrou prediktivní hodnotu mramorovacího skóre pro úmrtnost ve 28. dni u pacientů se sepsí, kteří nedostávali vazopresory.

Stručně řečeno, bodové skóre je spolehlivý semikvantitativní nástroj který odráží závažnost orgánového selhání u neselektovaných septických pacientů s vazopresory nebo bez nich a je užitečný pro identifikaci kriticky nemocných pacientů s pejorativním výsledkem a také pro sledování změn během resuscitace. U pacientů s bodovým skóre v rozmezí od 0 do 3 mohlo být měření CRT kolenního kloubu spojeno se zlepšením stratifikace rizika (tabulka 1, obr. 3).

Periferní perfuzní index

Periferní perfuzní index je definován jako rozdíl mezi pulzující a nepulzní částí pulzní vlny, měřený pletysmografií. Periferní perfuzní index (PPI) poskytuje informace o periferním cévním tonusu pulzatilitou, snižující se vazokonstrikcí a zvyšující se vazodilatací. Periferní index perfuze je časným prediktorem centrální hypovolemie. V prospektivní observační studii na pohotovostním oddělení se PPI významně nelišil mezi pacienty přijatými do nemocnice a pacienty propuštěnými z pohotovostního oddělení, což naznačuje, že jej nelze použít jako nástroj třídění. U kriticky nemocných pacientů je však PPI významně nižší u pacientů se změnou periferní perfuze (0,7 vs 2,3, p < 0,01). On a kol. ukázaly, že PPI je u pacientů se septickým šokem změněn ve srovnání s kontrolními subjekty v pooperační plánované operaci.Ve stejné studii byl navíc PPI významně nižší u osob, které nepřežily. S mezní hodnotou 0,20 předpovídal PPI úmrtnost na JIP s AUC 84% (69–96), senzitivitou 65% a specificitou 92%.