Pacienti se schizofrenií bojují s mnoha funkčními poruchami, včetně výkonu dovedností nezávislého života, sociálního fungování, výkonu a výsledků v zaměstnání / vzdělávání. Většina pacientů vyžaduje pro podporu určitou veřejnou pomoc a pouze 10% až 20% pacientů je schopno udržet konkurenceschopné zaměstnání na plný nebo částečný úvazek.4,5 Zlepšení funkčních výsledků u těchto jedinců je významnou prioritou duševního zdraví.
Může se stát, že negativní příznaky schizofrenie, včetně problémů s motivací, sociálních interakcí, afektivních zkušeností a schopnosti reagovat, prozodie a jasnosti řeči a zpomaleného pohybu, přispívají spíše ke špatným funkčním výsledkům a kvalitě života jednotlivců s schizofrenie než pozitivní příznaky. Pečovatelé uvádějí vysokou úroveň zátěže sekundární k negativním příznakům.
Stručně:
5 domén negativních příznaků schizofrenie
Negativní příznaky mají tendenci přetrvávat déle než pozitivní příznaky a je obtížnější je léčit. Zlepšení negativních příznaků bylo spojeno s řadou vylepšených funkčních výsledků, včetně dovedností nezávislého života, sociálního fungování a role. 6 Tato zlepšení navíc předpovídala budoucí zlepšení globálních funkčních výsledků u pacientů se schizofrenií. Cílení na negativní příznaky při léčbě schizofrenie tedy může mít významné funkční výhody.
Současná antipsychotika jsou nejúčinnější při léčbě pozitivních příznaků schizofrenie. Během krátkých návštěv léků se lékaři obvykle zaměřují na úvahy spojené s bludy, halucinacemi, neuspořádaným a agresivním chováním a nepřátelstvím. Tyto běžné příznaky se mohou během relapsu zvětšit, což má za následek hospitalizaci, návštěvy pohotovostních služeb a služby krizového centra nebo uvěznění v systému trestního soudnictví.
Lékaři si nemusí být vědomi dopadu negativních příznaků na životy pacientů a pečovatelů, nemusí vědět, jak tyto příznaky vyhodnotit, a nemusí být obeznámeni s léčebnými strategiemi, které mají příznivý dopad na negativní příznaky. V tomto článku popisujeme příznaky obecně považované za negativní příznaky, některé z etiologických faktorů, které přispívají k negativnímu projevu příznaků, a způsoby léčby těchto příznaků.
Rozpoznávání negativních příznaků
Negativní příznaky představují snížení emoční reakce, motivace, socializace, řeči a pohybu. Analytické studie více nástrojů naznačují, že tyto domény se načítají do 2 primárních faktorů: avolice-apatie a snížená expresivita. Primární negativní příznaky jsou považovány za etiologicky související se základní patofyziologií schizofrenie, zatímco sekundární negativní příznaky jsou odvozeny od dalších příznaků schizofrenie, jiných chorobných procesů, léků nebo prostředí. Například antipsychotické léky variabilně vyvolávají jak akinezi, tak i otupený účinek. Deprese může způsobit anhedonii, nedostatek motivace a sociální ústup. Nedostatečná stimulace v chudém institucionálním prostředí může vést ke spokojenosti a problémům s motivací a zahájením produktivních činností.
Negativní projevy symptomů mohou být také výsledkem psychotických procesů. Sociální stažení může být způsobeno paranoií nebo ponořením do psychotického procesu s vyloučením vztahů v reálném životě. Primární a přetrvávající negativní příznaky se často označují jako „deficitní syndrom“. Bylo zjištěno, že jedinci s deficitním syndromem mají větší kognitivní deficity a horší výsledky než pacienti, kteří tento syndrom nemají.7
Tento stručný příběh popisuje typický den v životě pacienta se schizofrenií. je zřejmé, že pacient vykazuje několik klasických negativních příznaků, včetně otupené emoční reakce, otupeného afektu a snížené motivace.
CASE VIGNETTE
Jesse je 32letý hispánský muž s 12letá historie schizofrenie. Pomalu reaguje na otázky a velmi málo pracuje. Představuje otupěle a během rozhovoru dělá několik expresivních gest. Níže popisuje typický den.
Jesse: Chápu asi tak 2.
Tazatel: Odpoledne?
Jesse: Ano. Pak kouřím cigaretu. Pak jím.
Tazatel: Co máte obvykle?
Jesse: Cereálie nebo něco, co zbylo jako hamburger.
Dlouhá pauza v konverzaci
Intervie wer: Dobře, co uděláš dál?
Jesse: Až budu jíst? Kouřím další cigaretu.
Tazatel: A co potom?
Jesse: Pak. . . Nevím, sleduji televizi.
Tazatel: Ještě něco?
Jesse: Někdy chodím do obchodu, když mi nedochází cigarety.
Další dotazování tazatele získá každou informaci.
Jesse: To jsem za chvíli neudělal. Zdřímnu si kolem 6. Pak jím večeři.
Tazatel: A co děláte mezi večeří a spaním?
Jesse: Kouřte a sledujte televizi.
Tazatel: Co sledujete?
Jesse: Bonanza, buď chytrý. . . ty věci.
Tazatel: Můžete mi říct něco o představení, které jste viděli minulý týden?
Jesse: Ne tak docela. Nepamatujete si to.
Tazatel: Dobře, sledujete někdy zprávy?
Jesse: Někdy jde o zprávy.
Tazatel: Můžete to říct já o tom, co se právě teď děje ve světě?
Jesse: Válka.
Tazatel: Něco konkrétního o válce?
Jessie: Je to špatné.
Tazatel: Ještě něco?
Jesse: Ne.
Tazatel: Zavoláte někomu nebo půjdete za rodinou nebo přáteli?
Jesse: Můj táta mě chodí kontrolovat jednou týdně.
Tazatel: Vidíš někoho jiného nebo někomu zavoláš.
Jesse: Nemám nikoho volejte.
Tazatel: Máte nějaké koníčky, věci, které rádi děláte.
Jesse: Kouř Rád hraju basketbal.
Tazatel: Kdy byl naposledy jste hráli?
Jesse: Nemám míč.
Jesse málokdy mluví spontánně a tazatel musí být opakovaně vyzván, aby popsal svůj den. Když mluví, nerozpracovává to, což vyžaduje podrobnější dotazování. Není fyzicky aktivní a většinu dne tráví sledováním televize a kouřením. Nemá přátele a je jednou týdně navštěvován jeho otcem. V reakci na otázky týkající se jeho zájmů naznačuje, že má rád basketbal, ale nehraje ani nesleduje basketbalové hry. Jeho afekt je v průběhu konverzace otupen a není citově citlivý. Ve skutečnosti nedokáže přesvědčivě popsat žádné nedávné emocionální zážitky z kterékoli části emočního spektra.
Když byl Jesse dotázán, prohlásil, že chce získat práci, ale neudělal nic pro to, aby si našel práci ve více než dekáda. Jesse obecně tvrdí, že je spokojený se svým životem, a nemá žádné problémy, na které by rád upozornil svého lékaře. Rozhovory s členy rodiny ukazují, že tyto rysy charakterizují Jesseho po mnoho let.
Jesse je vidět každé 3 měsíce při krátkých návštěvách léků. Jeho ošetřující lékař se málokdy ptá na kvalitu Jesseho života, způsob, jakým tráví čas, nebo jeho celkové fungování. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné zjevné pozitivní příznaky a žádné problémy s chováním nebo nepřátelstvím, jsou zahájené změny v léčbě omezeny na změny týkající se snášenlivosti. I tyto změny jsou prováděny opatrně, aby nedošlo k exacerbaci jeho pozitivních příznaků.
Jesseho případ ilustruje tisíce případů v psychiatrické praxi. Některá neochota pustit se do těchto problémů souvisí s omezenou dobou, kterou musí lékaři ve veřejném sektoru strávit s každým pacientem. V důsledku toho mají tito lékaři tendenci soustředit se na nejnaléhavější potřeby pacienta, jako jsou sebevražedné nebo agresivní chování nebo závažné exacerbace příznaků. Lékař a pacient obecně nepovažují celkové fungování pacienta a příznaky charakterizované negativním syndromem za důležité zaměření léčby.
Upozorňujeme, že Jesse nemá „hlavní stížnost“. Je spokojený se svým životem a zdá se, že jeho rodina tyto příznaky přijímá. Tento nedostatek povědomí o negativních symptomech, často zaměňovaných s anhedonií, je běžný u jedinců se schizofrenií žijících v komunitě. Lékaři ani společnost se většinou nezaměřovali na tyto příznaky jako nesplněná potřeba zdravotní péče.
Posuzování negativních příznaků
Jednotlivci se schizofrenií si často neuvědomují rozsah svých negativních příznaků. Negativní příznaky často samy nehlásí jako problémy a jsou o ně méně znepokojeni, než mohou být jejich příbuzní. Je důležité provést přesné hodnocení negativních příznaků. Ačkoli neexistují dobře zavedené nástroje klinického hodnocení pro měření pokroku nebo selhání léčby, existuje několik nástrojů, které měří negativní příznaky (primárně použité ve výzkumu). 8-11
Tabulka prezentuje domény negativních symptomů identifikovaných z Negative Assessment Assessment (NSA) a popisuje chování, která lze pozorovat v každé doméně. Kromě pozorování je důležité klást otázky týkající se každodenních činností dané osoby a spolupráce s ostatními. NSA-16 může být příliš náročný na pracovní sílu pro rutinní použití ve veřejném ambulantním prostředí. Pro rychlou identifikaci a zaznamenávání negativních příznaků v těchto nastaveních jsou k dispozici dvě verze se čtyřmi položkami stupnic hodnocení negativních příznaků.11,12 Pracovníci přímé péče mohou být vyškoleni, aby spolehlivě spravovali a hodnotili tyto krátké stupnice negativních příznaků.
Klinicky užitečná otázka odvozená od NSA se ptá: „Od chvíle, kdy vstanete, můžete mi říct, jak jste za poslední týden strávili typický den?“ Z této jedné otázky lze shromáždit mnoho různých úrovní klinických informací. Vytváří daná osoba mnohostrannou odpověď bez výzvy, nebo jak je popsáno v rozhovoru výše, musí psychiatr vytáhnout každý detail? Je jedinec nadšený konkrétními činnostmi? „Je jednotlivec během dne aktivně zapojen do koníčků, přátel a produktivních aktivit? Jak je tento jedinec v porovnání s mladým člověkem bez schizofrenie?
Možnosti léčby negativních příznaků
Pokud jsou negativní příznaky sekundární k extrapyramidovému syndromu (EPS) nebo antipsychotické léčbě, lze je snížit předepsáním antipsychotika s nižší pravděpodobností produkce EPS nebo snížením dávky současného antipsychotika na úroveň, která nezpůsobuje nežádoucí účinky. V druhém případě je třeba dbát na zvýšení výskytu dalších klinických příznaků.
Podobně, pokud negativní příznaky souvisejí s depresivním účinkem, lze zvážit léčbu deprese. I když stále přibývá důkazů, že antidepresiva mohou mít pozitivní dopad na negativní příznaky, je zapotřebí více důkazů z prospektivních studií ve větším měřítku, než bude možné dospět ke konečným závěrům ohledně hodnoty této možnosti. Nedávná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti reboxetinu a citalopramu jako doplňkové léčby antipsychotiky nepodporovala jejich použití při léčbě negativních příznaků.13
Alternativně, pokud negativní příznaky, jako např. sociální stažení, jsou způsobeny reakcí pacienta na pozitivní příznaky, může být oprávněné zvýšení dávky antipsychotické léčby nebo přechod na jinou antipsychotiku. Pokud selhaly možnosti léčby sekundárních příčin negativních příznaků, jsou možnosti farmakologické léčby v současnosti omezené. Zdá se, že současná antipsychotická léčba má přinejlepším mírný dopad na negativní příznaky.14,15
Nové sloučeniny, které se konkrétně zabývají negativními příznaky, jsou studovány ve velkých klinických studiích. Některé slibné sloučeniny, které ovlivňují glutamátový systém, zpočátku vykazovaly zlepšení negativních příznaků.16,17 Bitopertin (inhibitor transportéru glycinu typu 1) přidaný k současné antipsychotické léčbě zlepšil negativní příznaky po 8 týdnech ve srovnání s antipsychotickou léčbou plus placebem. ve skupině s bitopertinem byl zaznamenán trend zlepšeného funkčního výsledku měřený pomocí škály osobního a sociálního výkonu. Studie bitopertinu ve fázi 3 bohužel nepodporovaly jeho účinnost při léčbě negativních příznaků.
Několik společností nedávno zastavilo vývoj inhibitorů glycinového transportéru typu 1. Posílení cholinergní signalizace může být alternativou ke zlepšení jak kognitivních, tak negativních příznaků a ve studiích fáze 2 a 3 se zkoumá 7 ± 7 agonistů nikotinových acetylcholinových receptorů.19 Negativní příznaky zlepšila kyselina listová a vitamin B12, odpověď na léčbu však souvisela genetické variace v absorpci folátu.20 Probíhají další studie různých sloučenin, které představují naději pro farmakoterapii negativních symptomů.
Kombinace antipsychotické a adjuvantní léčby s psychosociálními intervencemi může také zlepšit výsledky negativních symptomů více než samotná farmakoterapie. .21 Environmentální podpora rychlého a podněcujícího adaptivního chování vedla ke zlepšení motivačního faktoru NSA. 22–24 Vylepšení tohoto faktoru ukázala jednotlivcům s lepšími výsledky v každodenním životě. Více se angažovali v činnostech, více se angažovali ve světě kolem sebe, lépe se o sebe starali (např. Péče, hygiena) a pravděpodobněji sledovali cíle. Je možné, že některé z těchto zlepšení souvisí se snížením ochuzování životního prostředí, které přispívá k sekundárním negativním symptomům, spíše než ke zlepšení primárních negativních příznaků schizofrenie.
Podpora životního prostředí může také vybízet jednotlivce k účasti na činnostech, které provádějí by se jinak nespustil, obcházel by apatii spojenou s negativními příznaky. Bylo zjištěno, že výcvik sociálních dovedností zlepšuje sociální přizpůsobení u jedinců se schizofrenií.25,26 Výuka dovedností potřebných k interakci s ostatními poskytuje pacientům nástroje potřebné k zahájení konverzací a udržování vztahů.
Výsledky studie Grant a kolegové27 prokázali, že kognitivně-behaviorální terapie (CBT) zlepšila negativní příznaky. Pacienti se naučili řešit sebepoškozující myšlenky, které často stojí za problémy motivace.
Nová léčba, motivace a vylepšení terapie (MOVE) se v současné době testuje na závažné a trvalé negativní příznaky.MOVE kombinuje environmentální podpory, CBT, trénink dovedností a několik dalších složek ve snaze řešit všechny oblasti negativních příznaků.28 Předběžné výsledky naznačují, že MOVE zlepšuje celkové negativní příznaky, ale až po 9 měsících léčby.29 Zatímco více práce na psychosociální úrovni je nezbytná léčba, která se konkrétně zaměřuje na negativní příznaky, je při řešení přetrvávajících negativních symptomů důležitá možnost doporučení k psychosociální léčbě.
Nakonec je důležité informovat rodiny o povaze schizofrenie a negativních symptomů. Když si rodina více uvědomuje, že špatná motivace, plochý vliv a snížené zapojení a aktivita odrážejí spíše příznaky schizofrenie než problémy s povahou jednotlivce, snižuje to pravděpodobnost, že rodina bude vůči tomuto chování příliš kritická.
Závěr
Negativní příznaky představují důležitý cíl léčby schizofrenie. Je nezbytné vyhodnotit negativní příznaky, léčit sekundární příčiny těchto příznaků, průběžně informovat o novinkách ve farmakoterapii a odkázat pacienty a rodiny na psychosociální terapii ve snaze zlepšit výsledky a kvalitu života těchto jedinců. Na výsledky studií fáze 3 čeká nová farmakologická léčba zaměřená na negativní příznaky.
Zveřejnění:
Dr. Velligan je profesorem a ředitelem divize schizofrenie a souvisejících poruch na oddělení psychiatrie na University of Texas Health Science Center v San Antoniu. Dr. Alphs je lídrem v terapeutické oblasti v psychiatrii, lékařství a vědě pro záležitosti společnosti Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr. Velligan uvádí, že má následující vztahy: Lundbeck-Otsuka: konzultant, cestovní výdaje, honoráře, kancelář řečníků a poradní sbor; Bristol-Myers Squibb: konzultant, honoráře; Janssen: konzultant, poradní výbor honoraria; Genentech-Roche, konzultant, honoráře, cestovní výdaje, poradní sbor, výzkumný grant. Dr. Alphs uvádí, že je zaměstnán u Ortho-McNeila Janssena.
1. Insel TR. Posouzení ekonomických nákladů závažných duševních chorob. Jsem J. Psychiatrie. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. Sdružení mezi negativními příznaky, vzory užívání služeb a náklady u pacientů se schizofrenií v pěti evropských zemích. Klinická neuropsychiatrie. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Podporované zaměstnávání osob s psychiatrickým postižením: historická a koncepční perspektiva. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5-23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S a kol. Asociace mezi změnami na stupnici hodnocení negativních symptomů (NSA-16) a měřítky funkčních výsledků u schizofrenie. Psychiatry Res. 2009; 169: 97-100.
7.. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficitní psychopatologie a posun paradigmatu ve výzkumu schizofrenie. Biol psychiatrie. 1999; 46: 352-360.
8.. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M a kol. Počáteční vývoj a předběžná validace nového negativního měřítka příznaků: rozhovor s klinickým hodnocením pro negativní příznaky (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36–42.
10.. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. Hodnocení negativních příznaků: nový nástroj k hodnocení negativních příznaků schizofrenie. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P a kol. Vyhodnocování stupnice hodnocení negativních příznaků (NSA-4) se čtyřmi položkami u schizofrenních pacientů s převládajícími negativními příznaky. Prezentováno na: Výroční zasedání Americké psychiatrické asociace; 19. – 24. května 2007; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA a kol. Spolehlivost interraterů při použití krátkých standardizovaných výsledků v komunitním prostředí duševního zdraví Psychiatr Serv. 2011; 62: 558-560.
13.. Usall J, Lôpez-Carrilero R, Iniesta R a kol .; Abordaje SÃntomas Negativos Esquizofrenia Group. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti reboxetinu a citalopramu jako doplňků k atypickým antipsychotikům pro negativní příznaky schizofrenie. J Clin Psychiatry. 2014; 75: 608-615.
15.. Buckley PF, Stahl SM. Farmakologická léčba negativních příznaků schizofrenie: terapeutická příležitost nebo slepá ulička? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16.. Perkins DO. Účinnost dostupných antipsychotik u schizofrenie. Curr psychiatrie. 2011; 10 (doplněk): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC a kol. Placebem kontrolovaná doplňková studie Ampakine, CX516, pro kognitivní deficity u schizofrenie. Neuropsychofarmakologie. 2007 9. května; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L a kol. Post-hoc analýza skóre negativního symptomového faktoru ve studii proof-of-concept inhibitoru zpětného vychytávání glycinu bitopertinu u schizofrenie. Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22 (doplněk): 311.
19. Kingwell K.Lék na schizofrenii má negativní výsledky pro negativní příznaky. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20.. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E a kol. Randomizované multicentrické vyšetřování doplňování folátu a vitaminu B12 u schizofrenie. JAMA psychiatrie. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. Integrace farmakologické a psychosociální léčby schizofrenie. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22.. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD a kol. Randomizovaná kontrolovaná studie použití kompenzačních strategií ke zlepšení adaptivního fungování u ambulantních pacientů se schizofrenií. Jsem J. Psychiatrie. 2000; 157: 1317-1323.
23.. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL a kol. Randomizovaná jednooslepá pilotní studie kompenzačních strategií u ambulantních pacientů se schizofrenií. Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24.. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ a kol. Porovnání účinnosti intervencí, které využívají environmentální podpory ke zlepšení výsledků u pacientů se schizofrenií. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25.. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP a kol. Doplnění výcviku dovedností založených na klinice o manuální podpůrná setkání komunity: účinky na sociální přizpůsobení pacientů se schizofrenií. Jsem J. Psychiatrie. 2002; 159: 829-837.
26.. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS a kol. Randomizovaná kontrolovaná studie tréninku kognitivních behaviorálních sociálních dovedností pro starší lidi se schizofrenií: 12měsíční sledování. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D a kol. Randomizovaná studie k hodnocení účinnosti kognitivní terapie u pacientů s nízkou funkcí schizofrenie. Psychiatrie arch. Gen. 2011; 69: 121-127.
28.. Velligan DI, Roberts D. Integrovaná léčba negativních příznaků. Am J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1-19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. Randomizovaná pilotní studie MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE). Schizophr Bull. V tisku.