Spinální nervový doplněk
SAN opouští jugulární foramen a sestupuje hluboko pod SCM. To je zpočátku složeno z lebečních kořenů (od nucleus ambiguus) i páteřních kořenů (od horní krční páteře), ale lebeční kořen opouští nerv na počátku extrakraniálního průběhu a spojuje se s vagovým nervem. Páteřní kořen pokračuje hluboko k SCM, ale povrchně k investující hluboké cervikální fascii. Vydává větve SCM před vstupem do zadního trojúhelníku na jeho posterolaterálním průběhu směrem k trapézovému svalu. Při studiu chirurgické anatomie SAN Kierner et al. popsal více konfigurací vstupu do zadního trojúhelníku. To vstoupilo do zadního trojúhelníku v průměru o 8,3 cm lepší než klíční kosti. U 67% disekovaných zadních trojúhelníků vstoupila SAN hluboko do SCM, zatímco u 37% vstoupila do zadního trojúhelníku obklopeného svalovými vlákny (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Pokud jde o vztah k cévním strukturám, SAN prochází ventrálně do vnitřní krční žíly v 56% případů a dorzálně ve 44% (Kierner et al., 2000) a SAN může proniknout do vnitřní krční žíly (Hashimoto, Otsuki , Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Uvádí se také, že počet a průběh lichoběžníkových větví v SAN jsou značně variabilní, přičemž jedna, dvě a více větví jsou uváděny se změnami v bodech větvení a délkou větví (Kierner et al., 2000).
Průběh pomocného nervu zadním trojúhelníkem je obecně posterolaterální, přičemž jeho přímá orientace v proximálním segmentu ustupuje spirálovité konfiguraci v samotném trojúhelníku (Tubbs et al., 2006). Předpokládá se, že tato svinutá konfigurace chrání nerv před trakčním poškozením sekundárním k rutinnímu rozsahu pohybu v horní končetině (Tubbs et al., 2010). Během této části probíhá mezi povrchovou cervikální fascií a hlubokou investiční fascií a je v těsné blízkosti řetězce cervikálních lymfatických uzlin. Zde se vydávají lichoběžníkové větve.
Pomocný nerv přijímá komunikaci z cervikálního plexu, konkrétně vláken z C2 a C3 pro SCM a vláken C3 a C4 pro lichoběžník (Brown, 2002) . Tato inervace z cervikálního plexu je pravděpodobně to, co umožňuje určitou funkci trapezia i při úplné obrně SAN.
Syndrom poranění SAN je klasicky popisován jako slabost ipsilaterálního SCM a trapézového svalu. To je klinicky zřejmé slabostí otočení hlavy na opačnou stranu léze, ipsilaterální poklesnutí ramene a potíže se zvednutím paže nad horizontálu. Je to proto, že hlavní funkcí trapézového svalu je zvedání a zatahování lopatky. Levy a kol. Navrhli konkrétnější fyzikální vyšetření, „trojúhelníkový znak“. Tento znak se projevuje tím, že pacient leží na vyšetřovacím stole a snaží se co nejvíce narovnat ruce. Znamení trojúhelníku je když se postižená končetina nemůže zvednout a ze stolu, hrudní stěny a zadní části paže se vytvoří trojúhelník. Levy et al. uváděli při použití tohoto testu na klinice (Levy a jeho citlivost 100% a specificita 95% pro poranění SAN) , Relwani, Mullett, Haddo, & Dokonce i 2009). Poranění SAN bylo také popsáno jako „syndrom ramene“ charakterizovaný bolestí, slabostí a deformací postiženého ramene (Remmler et al., 1986).
Stejně jako u ostatních nervů zkoumaných v této kapitole je nejčastější příčina poranění vedlejšího nervu iatrogenní a jedná se o nejčastější iatrogenně poškozený nerv (Kretschmer et al. ., 2001). Poranění SAN je také hlavním zdrojem nezákonných praktik. Při přezkoumání případů zanedbání povinné péče o zranění SAN bylo zjištěno, že míra odškodnění žalobce byla 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Většina poranění z této série byla výsledkem biopsií lymfatických uzlin. Studie, které srovnávají radikální disekci krku s disekcemi krku šetřícími nervy, prokázaly, že míra dysfunkce SAN je v podstatě 100%, přičemž jediný rozdíl byl zaznamenán, když byl nerv skutečně obětován (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano) , Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Pokud je poranění neúplné, slabost spojená s poraněním nervu se obvykle postupně zotavuje (Remmler et al., 1986). I když je iatrogeneze nejčastější příčinou morbidity SAN, existují i další relativně běžné příčiny.Trauma, zejména podvázáním, je rizikovým faktorem (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), stejně jako tradičnější trauma, jako jsou střelná zranění a nehody motorových vozidel. (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Léčba poranění SAN obecně začíná vyhýbáním se. Protože povrchová anatomie je nespolehlivá pro identifikaci nervu, byla ultrazvuková identifikace SAN považována za způsob, jak se vyhnout nervovému traumatu během biopsie, ale toto ještě musí být testováno, kromě demonstrace, že nerv lze vizualizovat konzistentně s aktuálně dostupné vybavení (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Pokud je diagnostikováno nebo existuje podezření na poranění přídavného nervu, může být dále hodnoceno elektromyografií a fyzikální terapií. Obě modality prokázaly přínos při sledování postupu spontánního zlepšování funkce SAN. Ukázalo se, že zejména fyzikální terapie je účinná při diagnostice přídavné nervové obrny a při zlepšování příznaků syndromu ramene, a všichni pacienti s poraněním SAN by měli být pro vyhodnocení doporučeni k fyzikální terapii (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey a kol., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). Ve své sérii 20 pacientů Ogino et al. popsat úspěšnost při 50% konzervativní terapii. Z pacientů léčených chirurgicky v této zprávě zůstal syndrom ramene významný u 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Tito autoři doporučují chirurgickou léčbu v případech s okamžitou úplnou paralýzou SAN nebo selháním zlepšení 1 rok po poranění.
K léčbě obrny SAN je k dispozici nesčetné množství chirurgických technik. Nejpřímější je jednoduché sešití přerušeného nervu, které se prosazuje v podmínkách ostrého traumatu. Nervové štěpy byly také hlášeny u dárcovských míst ze surálního nervu i z cervikálního plexu (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino a kol., 1991). Tam, kde je to vhodné, lze také zvážit neurolýzu. Byla také popsána reinervace nervy dárce. Novack a Mackinnon využili mediální prsní nerv k přenosu SAN s dobrým výsledkem (Novak & Mackinnon, 2004) a Bertelli a Ghizoni uvedli použití motorické větve k platysmě jako nerv dárce během složité opravy příslušenství, phrenic a BP, také s dobrým výsledkem (Bertelli & Ghizoni, 2011). A konečně, pokud selže reinervace SAN, je postup Eden-Lange chirurgickým zákrokem ve svalové transpozici, který může napravit lopatkové křídlo a glenohumerální nestabilitu, které mohou vyústit v závažné případy obrny SAN. Tento postup zahrnuje přenos lopatek lopatky levator do páteře lopatky a kosodélníku major a minor do supra- a infraspinózních foss lopatky (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).