POSUZOVÁNÍ CHOVÁNÍ
Během posledních několika desetiletí bylo hodnocení chování jedním z nejzajímavějších vývojů v oblasti psychologického hodnocení (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Ačkoli byla její semena zasazena dlouho předtím, než se behaviorální terapie stala populárním terapeutickým hnutím, s příchodem behaviorální terapie začaly vzkvétat strategie hodnocení chování (srov. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Jak již bylo uvedeno jinde (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), hodnocení chování lze pojmout jako reakce na řadu faktorů. Mezi nimi byly (a) problémy se nespolehlivostí a neplatností aspektů diagnostických schémat DSM-I a DSM-II, (b) obavy z nepřímého vztahu mezi tím, co bylo hodnoceno v tradičním testování (např. Projektivy) a tím, jak to následně byl použit při plánování a aplikaci léčby, (c) zvyšování akceptování behaviorální terapie odbornou komunitou jako životaschopné řady terapeutických modalit a (d) paralelní vývoj v oblasti diagnostiky obecně, zahrnující větší přesnost a odpovědnost (např. problémově orientovaný záznam).
Krátce si postupně promyslíme každý ze čtyř faktorů a uvidíme, jak historicky přispěly k vývoji hodnocení chování. Za prvé, DSM-I a DSM-II byly terčem značné kritiky ze strany psychiatrů (Hines & Williams, 1975) i psychologů (Begelman, 1975). Ve skutečnosti Begelman (1975) ve vtipnějším duchu označil tyto dva systémy jako „dvakrát vyprávěné příběhy“. Byly „dvakrát řečeno“ v tom smyslu, že ani jeden z nich nevyústil ve vysoce spolehlivá klasifikační schémata, když byli pacienti nezávisle hodnoceni samostatnými psychiatrickými tazateli (srov. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade 1964). Problémy byly obzvláště evidentní, když byly provedeny pokusy o získání spolehlivosti mezi hodnotiteli pro menší diagnostické skupiny schémat DSM. Často by byli konzultováni kliničtí psychologové, aby provedli své testovací postupy, aby potvrdili nebo nepotvrdili diagnostické dojmy psychiatrů založené na DSM-I a DSM-II. Ale při tom takoví psychologové, kteří fungovali velmi podobně jako rentgenoví technici, používali postupy (objektivní a projektivní testy), které měly pouze tangenciální vztah k psychiatrickým deskriptorům pro každou z nosologických zájmových skupin. Postupem času se tak stále více projevovala marnost tohoto druhu strategie hodnocení. Kromě toho se nejen vyskytly problémy se spolehlivostí pro DSM-I a DSM-II, ale empirické studie dokumentovaly značné problémy i s ohledem na vnější platnost systémů (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Pravděpodobně důležitější než kterákoli z výše uvedených skutečností byla skutečnost, že komplikované psychologické hodnocení mělo omezený vztah k případnému zacházení. Přinejmenším v psychiatrické oblasti se nezdálo, že by obvyklý izomorfní vztah mezi hodnocením a léčbou nalezený v jiných oborech léčby platil. Izolované a rozšířené psychologické vyšetření se často ukázalo jako prázdné akademické cvičení, které vyústilo v poetický žargon ve zprávě, která vyústila. Jeho praktická užitečnost byla žalostně omezená. Zdálo se, že léčba nesouvisí s nálezy ve zprávách.
Všechno výše uvedené vedlo k pokusům klinických psychologů přímo měřit zájmové chování. Například pokud se u pacienta vyskytla určitá fobie, cílem hodnocení nebylo posoudit základní „neurotický komplex“ nebo „údajnou psychodynamiku“. Naopak, primárním cílem bylo na dálku kvantifikovat, jak blízko se náš pacient mohl přiblížit k fobickému objektu (tj. Úkolu behaviorálního přístupu) a jak se jeho srdeční frekvence (fyziologické hodnocení) s přiblížením zvýšila. Kromě toho byly poznání pacienta (sebehodnocení) kvantifikovány tím, že nechal posoudit jeho úroveň strachu (např. Na stupnici 1–10 bodů). Jako alternativa k nepřímému měření byla tedy stanovena triáda hodnocení chování, skládající se z motorických, fyziologických systémů a systémů sebehodnocení (Hersen, 1973).
V komentáři k použití přímého měření Hersen a Barlow (1976) tvrdí, že
zatímco v nepřímém měření je konkrétní odpověď interpretována v podmínkách předpokládané základní dispozice, reakce získaná přímým měření je jednoduše považováno za vzorek velké populace podobných odpovědí vyvolaných za těchto konkrétních stimulačních podmínek….Není tedy divu, že zastánci přímého měření upřednostňují pozorování jedinců v jejich přirozeném prostředí, kdykoli je to možné. Pokud takové naturalistické pozorování není možné, mohou být vyvinuty analogické situace přibližující se naturalistické podmínky ke studiu dotyčného chování (např. Použití testu vyhýbání se chování ke studiu míry strachu z hadů). Pokud ani jedna z těchto dvou metod není k dispozici nebo není možná, samy zprávy subjektů se také používají jako nezávislá kritéria a někdy mohou fungovat pod kontrolou zcela odlišných souborů nepředvídaných událostí, než jaké řídí motorické reakce, (str. )
Již jsme se zmínili o trojstranném systému přímého měření, který preferují behavioristé. Ale právě v oblasti motorického chování mají terapeutové chování největší přínos a jsou také nejvíce inovativní (viz Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988. ; Tryon, 1986). Se zvýšeným přijetím behaviorální terapie našli praktici těchto strategií požadované služby v široké škále vzdělávacích, rehabilitačních, komunitních lékařských a psychiatrických zařízení. Velmi často jim byly předloženy extrémně obtížné vzdělávací, rehabilitační a léčebné případy, a to jak z hlediska hodnocení, tak z terapeutického hlediska. Mnoho klientů a pacientů vyžadujících sanaci vykazovalo chování, které dříve nebylo měřeno žádným přímým způsobem. Existovalo tedy několik pokynů ohledně toho, jak lze chování pozorovat, kvantifikovat a kódovat. V mnoha případech byly systémy měření „sedaček“ navrženy na místě, ale s malým ohledem na psychometrické kvality, které si tradiční testeři váží.
Zvažte následující příklad strategie měření kvantifikovat „spasmodic torticollis“, porucha podobná tikům (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
K záznamu torticollis byl použit videorekordér Sony AV-5000A, televizní kamera MRI Keleket VC-1 a 14palcový televizní monitor Conrac. Šedesátiminutový univerzální časovač Gra Lab byl použit k získání procenta torticollis…. Jako zdroj negativní zpětné vazby sloužila světelná lampa. Během experimentu, kdy byl subjekt nahráván na video, zatímco sedí v uspořádání profilu, byly naplánovány dvě až tři denní desetiminutové sezení. Na monitor byl umístěn kus čirého plastu obsahující překrývající se vodorovné čáry podlepené Chart-Pac (rozmístěné od jedné čtvrtiny do půl palce od sebe). Stíněný pozorovatel stiskl spínač, který aktivoval časovač, kdykoli byla hlava subjektu umístěna v úhlu, kde byla nosní dírka nad vodorovnou čárou protínající vnější zvukovod. Tato pozice byla operativně definována jako příklad torticollis, přičemž jako experimentální opatření sloužilo procento torticollis na relaci. Naopak, když vodorovná čára protínala nosní dírku a zvukovod nebo když nosní dírka subjektu byla pod vodorovnou čarou, považovalo se to za držení hlavy v normální poloze (str. 295)
Pokud si někdo prohlédne stránky Journal of Applied Behavior Analysis, Behavior Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry a Behavior Modification, zejména v předchozích číslech , lze nalézt četné příklady inovativních behaviorálních opatření a komplexnějších systémů. V souladu s idiografickým přístupem se mnohé z nich vztahují pouze na daný případ, mají určitou vnitřní nebo obličejovou platnost, ale samozřejmě mají malou obecnost nebo vnější platnost. (Další komentář k tomuto aspektu hodnocení chování je uveden v následující části této kapitoly.)
Konečným vývojem, který přispěl ke vzniku hodnocení chování a shodoval se s ním, byl problémově orientovaný záznam (POR). . Jednalo se o systém vedení záznamů, který byl poprvé zaveden na lékařských odděleních v obecných nemocnicích za účelem vyostření a určení diagnostických postupů (srov. Weed, 1964, 1968, 1969). Později byl tento systém převeden na psychiatrické jednotky (srov. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Scales & Johnson, 1975 ), jehož význam pro hodnocení chování je stále evidentnější (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Při aplikaci na psychiatrii lze POR rozdělit do čtyř částí: (a) databáze, (b) seznam problémů, (c) plán léčby a (d) údaje o následných opatřeních.Není pochyb o tom, že tento druh vedení záznamů podporuje a posiluje vztah hodnocení a léčby, což v zásadě nutí hodnotitele, aby krystalizoval své myšlení o diagnostických problémech. V tomto ohledu jsme již dříve poukázali na to, že
Navzdory skutečnosti, že POR představuje pro psychiatrii obrovské zlepšení oproti typu záznamu – dříve dodržovaná udržovací a diagnostická praxe, úroveň přesnosti při popisu problémového chování a léčby, která má být použita k nápravě, se ještě nepřibližuje k druhu přesnosti dosaženého v pečlivě provedené behaviorální analýze (Hersen, 1976, s. 15)
POR však lze určitě pojmout jako hlavní krok správným směrem. Ve většině psychiatrických zařízení byl nebo je v současné době používán nějaký typ POR (spojující jej se specifickými léčebnými plány), který do značné míry dále legitimoval principy hodnocení chování jasným spojením seznamu problémů se specifickou léčbou (srov. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).