Oprava perforace nosní přepážky byla tradičně velkou výzvou. Je popsáno mnoho chirurgických technik, avšak úspěšnost uzavření byla často nízká. Zkušenosti z používání pedikulárně vaskularizovaných slizničních chlopní při operaci základny lebky byly použity k dramatické změně spolehlivosti opravy perforace septa. Profesor Richard Harvey a Marina Cavada zde diskutují postup.
Perforace nosní přepážky (NSP) je defekt přes sliznici a chrupavku nosní přepážky. Mezi příčiny NSP patří lokální trauma, lokální chondritida, autoimunitní etiologie, kauterizace epistaxe, zneužívání návykových látek a naneštěstí iatrogenní po operaci septa.
„V uplynulém desetiletí endoskopický endonazální přístup ukázal optimální chirurgické výsledky. “
Příznaky se liší intenzitou od mírné po těžkou a mohou ovlivnit kvalitu života pacientů. Perforace septa umístěné vpředu jsou s větší pravděpodobností způsobí nepohodlí v důsledku turbulentního proudění vzduchu, které vede k řadě příznaků, včetně sucha, krustování, pískání, výtoku, epistaxe, ucpání nosu, bolesti a strukturálních nebo kosmetických deformací. ale to je často nepřijatelné pro mladší pacienty, aby se poté podrobili konzervativním intervencím po celý život. Bylo popsáno několik technik, avšak v posledním desetiletí endoskopický endonazální přístup ukázal optimální chirurgické výsledky. studie využívající pedikulární vaskulární chlopně přední etmoidní arterie (AEA) vedly k silné míře uzavření mezi 76,4% a 100%.
„Příprava nadměrné chlopně je zásadní pro úspěšný výsledek a pro chirurga bez lebky se může cítit nepříjemně velký. “
Operační technika
Procedura se provádí v celkové anestezii a pomocí 4 mm 0 ° dalekohledu. Nejprve se velikost perforace měří pomocí měkkého pravítka (viz obrázek 1). Bavlněné zástavy vložené do 1% rupivicainu a adrenalinu (1: 2000) jsou umístěny bilaterálně do nosní dutiny pro lokální vazokonstrikci. Sliznice kolem perforace, dno nosní dutiny a nosní boční stěna, odkud je chlopeň zvednuta, jsou infiltrovány 1% rupivicainu a adrenalinu (1: 100 000).
Obrázek 1. Endoskopický pohled na měkké pravítko měřící velikost perforace nosní přepážky.
Pedikulární chlopeň založená na přední etmoidní tepně je slouží k opravě perforace. Monopolární diatermie hrotu jehly (Megadyne 0016AM, Mathi, Itálie) se používá k označení cévního pediklu přes zadní limit, boční limit na dně nosu, zasahující do spodního masa, okraje horního septa a také oddělující perforaci okraje (viz obrázek 2A). Prodloužení a umístění této značky závisí na velikosti a umístění perforace. Příprava nadměrné chlopně je však zásadní pro úspěšný výsledek a pro chirurga bez lebky se může cítit nepříjemně velká.
Obrázek 2. (A) Monopolární diatermie jehlového bodu se používá k oddělení okrajů perforace; (B) Z boční stěny nosní dutiny se zvedne pedikulární chlopeň; (C) Pedikulární chlopeň je mobilizována k hornímu rtu; (D) kolagenová matice pokrývá exponované oblasti na podlaze a boční stěně nosní dutiny; (E) Endoskopický pohled na kontralaterální septum ukazující štěp kolagenové matrice vyplňující perforaci; (F) Konečný výsledek po otočení a sešití pedikulární chlopně.
Mukoperichondrium / mukoperiostum kolem perforace je odděleno od chrupavky nebo kosti pod ní, a vystavuje až k sfénoidnímu řečništi, horní část septum a nosní dno. Provede se hemitransfixní řez na ipsilaterální straně k klapce AEA, aby se spojil kaudální konec septa s perforací, aby se mezi chrupavku a sliznici vložilo lešení z kolagenové matice (DuraMatrix Stryker, Kalamazoo, USA).
Klapka AEA je zvednutá (viz obrázek 2B) a přemístěna dozadu v nosní dutině, aby nedošlo k traumatu a aby byl zajištěn dostatečný prostor pro umístění listu kolagenové matice. Je důležité, aby chlopeň měla dostatečnou pohyblivost k dosažení horního rtu (viz obrázek 2C). Štěp kolagenové matrice je vložen ipsilaterálně a umístěn mezi chrupavku / kost a sliznici (viz obrázek 2D). Kolagenová matice usnadňuje hojení a regeneraci hostitelské tkáně a působí jako lešení pro novou sliznici. Chrání také odhalenou kost na dně nosní dutiny.
Zpočátku je chlopeň sešitá v přední hraně perforace pomocí vicryl rapidu 5/0 13 mm (Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey, USA). Několik jednoduchých stehů je umístěno v horním, dolním a zadním okraji perforace (viz obrázek 2E). Pouze jeden nebo dva průchozí stehy se používají ke zmenšení mrtvého prostoru a stabilizaci vrstev použitých k opravě defektu (viz obrázek 2F).
Obrázek 3. (A) Silastická fólie se používá k ochraně septa a dna kontralaterální strany chlopně; (B) Silastická fólie na straně pedikulární chlopně chrání a fixuje klopu, podlahu a boční stěnu nosní dutiny.
Nakonec dva silastické plachty, které jsou záměrně předimenzovány, aby chránily exponovaná místa z krusty, jsou vloženy bilaterálně a sešity prolenem 4.0 (viz obrázek 3). Na kontralaterální straně lze použít volný slizniční štěp.
Úplné video opravy NSP najdete na: www.youtube.com/watch?v=mO07in71Dfw& t = 1 s
Pooperační péče
Salinální irigace a zvláčňující masti se používají pooperačně od prvního dne, zatímco silastická fólie zůstává na místě. Silastická fólie se ponechá na místě tři až šest týdnů. Po odstranění silastického plátu se pacientům doporučuje udržovat zavlažování solí a masti dvakrát denně. Pacienti jsou viděni tři až šest týdnů po operaci a poté znovu po třech měsících (viz obrázek 4).
Obrázek 4. ( A) Pooperační výsledek po opravě perforace nosní septa prokazující úplné uzavření perforace nosní přepážky tři měsíce po operaci; (B) Úplná mukosalizace septa oboustranně tři měsíce po operaci. Čísla reprodukovaná se svolením Richarda J. Harveyho.
„Použití chlopně s vhodným zásobením krví založené na větvích přední etmoidní tepny vedlo k robustnějšímu hojení. ”
Klíčové body
- Použití klapky s vhodným přívodem krve na základě větví přední etmoidní tepny vedlo k robustnějšímu hojení.
- Klapka potřebuje dostatečnou pohyblivost, aby dosáhla až k hornímu rtu, a je velmi velká (potenciálně pokrývá zbývající povrch nosní dutiny na této straně).
- Kolagen matice usnadňuje hojení, což umožňuje integraci lešení pro novou sliznici v průběhu času.
- Umístění silastického plechu oboustranně je nezbytné, aby se zabránilo tvorbě krusty a zlepšilo se hojení oblasti.
1. Smith DF, Albathi M, Lee A a kol. Kompozitní chlopně horní laterální chrupavky pro uzavření komplikovaných perforací septa. Laryngoscope 2017; 127 (8): 1767-71.
2. Dayton S, Chhabra N, Houser S. Endonasální oprava perforace septa pomocí zadních a horních chlopňových rotačních chlopní. Am J Otolaryngol 2017; 38 (2): 179-82.
3. Castelnuovo P, Ferreli F, Khodaei I, Palma P. Přední chlopní etmoidální arteriální septa pro léčbu perforace septa. Arch Facial Plast Surg 2011; 13 (6):
411-4.
SHRNUTÍ
-
Zkušenosti z používání pedikulární vaskularizované sliznice klapka v chirurgii základny lebky byla použita k dramatické změně spolehlivosti opravy perforace septa.
-
Kolagenová matice usnadňuje hojení a regeneraci hostitelské tkáně a působí také jako lešení pro novou sliznici. Chrání také odhalenou kost na dně nosní dutiny.