Dokud jsem se přestěhoval na Nový Zéland, upřímně jsem si myslel, že ortostatické vitální funkce jsou mrtvé. I nikdy jsem se neobtěžoval zakrýt důkazy, protože jsem si myslel, že jsme se všichni shodli, že jsou docela k ničemu. V mé současné nemocnici se však zdá, že praktikanti rutinně provádějí ortostatiku a přijímající lékaři se na ně často ptají. Na svou obranu Pokyny AHA doporučují měřit ortostatické vitální funkce při hodnocení pacientů se synkopou (i když bez větší podpory důkazů). (Shen 2017)
Nikdy neexistují přesvědčivé důkazy na podporu ortostatických vitálních funkcí. testujete náhodný vzorek asymptomatických, zdravých, starších pacientů, najdete velké množství abnormálních výsledků. (Jinými slovy, ortostatika nejsou příliš konkrétní.) Například Raiha (1995) se podíval na náhodný vzorek dobře starší pacienti a našli orthos statické změny ve 28%, bez souvislosti s výsledky za 10 let. Ooi (1997) zkoumal 911 asymptomatických pacientů v pečovatelském domě a ortostatickou hypotenzi zjistil u více než poloviny. Podobné výsledky byly pozorovány u dospívajících pacientů. (Steart 2002) Citlivost ortostatiky může být ještě horší. Jeden systematický přehled uvádí, že ortostatické vitální funkce mají citlivost 22% (95% CI 6-48%) na střední ztrátu krve. (McGee 1999) Předchozí výzkum urgentní medicíny také neprokázal žádný vztah mezi ortostatickými vitálními znaky a život ohrožujícími příčinami synkopy. (Schaffer 2018) Což nás přivádí k současné studii, pozorovací pohled na ortostatické vitální funkce u starších pacientů se synkopou…
Příspěvek
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. Ortostatické vitální funkce nepředpovídají 30denní závažné výsledky u starších pacientů na pohotovosti se synkopou: multicentrická observační studie. Americký deník urgentní medicíny. 2019; PMID: 30928476
Metody
Toto je sekundární analýza multicentrické prospektivní kohortní studie zaměřené na starší pacienty se synkopou. (Clinicaltrials: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pacienti
Pacienti starší 60 let se synkopou nebo synkopou blízkou.
- Vyloučení: intoxikace; lékařský nebo elektrický zásah k obnovení vědomí; předpokládaná diagnóza záchvatu, mrtvice, TIA nebo hypoglykémie; nebyly získány ortostatické vitamíny nebo dokumenty.
Intervence
Ortostatické vitální funkce.
- Abnormální ortostatické vitální funkce byly definovány jako pokles systolického krevního tlaku o 20 mmHg po dvou minutách stání NEBO 10 mmHg při stání NEBO příznaky závratě nebo závratě při stání.
Srovnání
Žádné
Výsledek
Primárním výsledkem byla velká skupina 30denních závažných příhod, která zahrnovala významnou arytmii (ventrikulární fibrilace, symptomatická komorová tachykardie, syndrom nemocného sinu, sinusová pauza delší než 30 sekund, blokáda srdce Mobitz II, kompletní blokáda srdce, symptomatická supraventrikulární tachykardie nebo symptomatická bradykardie méně než 40 úderů za minutu), infarkt myokardu, srdeční intervence, nová diagnóza strukturální srdeční onemocnění, mrtvice, plicní embolie, disekce aorty, subarachnoidální krvácení, kardiopulmonální resuscitace, vnitřní krvácení / anémie vyžadující transfuzi, opakovaná synkopa / pád vedoucí k velkému traumatickému poranění nebo smrti.
Výsledky
Mimo z 6930 vhodných pacientů zahrnovalo toto hodnocení 1974 pacientů. Pouze polovina pacientů zahrnutých do původní studie měla změřeny ortostatické vitální funkce. Tato populace měla průměrný věk 72 let, s relativně standardní mírou komorbidit a 50% zahrnutých pacientů byly ženy.
Z 20 různých nežádoucích účinků nebyl statistický rozdíl u 18 z nich . Uvádějí pozitivní hodnoty P pro krvácení a mozkovou mrtvici, ale při tolika srovnáních a bez statistických úprav provedených pro vícenásobná srovnání je pravděpodobné, že jde o samotnou náhodu. (Nemyslím si, že v ortostatice předpovídající cévní mozkovou příhodu je mnoho biologické věrohodnosti.)
Moje myšlenky
I když si myslím, že výsledky jsou správné a zapadají do všeho, co o ortostatice víme, vitální funkce, tato data mají řadu omezení. Největším praktickým problémem může být jednoduše to, že měření ortostatických vitálních funkcí je nekonzistentní, přičemž měření se provádí v různých polohách a v různých časech. Přestože byl pokus specificky definován jako abnormální, nemůžeme si být jisti, jak dobře byly měřeny vitální funkce na každém webu.
Složené výsledky mě vždy znepokojují a tento kompozitní obsahoval velmi širokou škálu výsledků. Na jedné straně je to dobré, protože bychom nechtěli přehlédnout žádné důležité nepříznivé události.Na druhou stranu velké složené hrudkové události dohromady, které jsou zjevně zcela odlišné, a které by mohly vést k tomu, že přehlížíme souvislost mezi ortostatickými vitálními znaky a jednou konkrétní diagnózou. Napájení studie pro kompozit navíc znamená, že mnoho z jednotlivých složek se stalo velmi zřídka a studie mohla být poddimenzovaná, aby detekovala důležité rozdíly v jednotlivých nežádoucích příhodách.
Předpětí výběru je také velkým problémem, protože v původním pokusu bylo velké množství vyloučení a ze zapsaných byla pouze u poloviny měřeny a zaznamenány ortostatické vitální funkce. Jak to ovlivní výsledky, bude hodně záviset na tom, proč pacienti nedostávali ortostatické životní funkce. Myslím, že by to mohlo jít oběma způsoby. Ortostatiku nelze provést u skutečně nemocných pacientů (kteří nemohou stát) a není důvod je provádět u pacientů, které jste se již rozhodli hospitalizovat. Na druhou stranu je také pravděpodobné, že lékaři přeskočí ortostatiku u opravdu dobrých pacientů. Realisticky jsou výsledky pravděpodobně docela reprezentativní pro to, jak se ortostatika používá v reálném světě.
Obecně platí, že testy fungují horší, pokud jsou použity bez rozdílu. Tato studie zkoumala rutinní měření ortostatických vitálních funkcí a nezjistila žádný přínos. To však nevylučuje výhodu u podskupiny pacientů. Zahrnutí velkého počtu pacientů, u nichž lékaři věděli, že ortostatika nebude prospěšná, by pouze vymývalo výhodu, pokud existuje, v menší skupině, kde si lékaři myslí, že jsou důležití. Ačkoli nám tato studie říká, že bychom neměli běžně objednávat ortostatické vitální funkce (a myslím, že jsme to už věděli), nedokazuje to, že jsou k ničemu.
Sečteno a podtrženo
Navzdory doporučení AHA je to další důkaz toho, že rutinní ortostatické vitální funkce nemají žádnou roli při hodnocení pacientů se synkopou ED.
(Jak jsem již zmínil dříve, pokyny, které se nezabývají kvalita důkazů, opomínejte rozsah výhod a kombinace doporučení založených na důkazech s odborným názorem je zhoubou moderní medicíny.)
Další PĚNA
REBELEM: ( Dis) užitečnost ortostatiky při vyčerpání objemu
REBEL EM: Stále bezcenné – ortostatické vitamíny a 30denní výsledky
Užíváte si tyto aktualizace EBM pro urgentní medicínu? Nezapomeňte se zaregistrovat, abyste nikdy nezmeškali příspěvek:
Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Vzory změny ortostatického krevního tlaku a klinické korelace u křehké, starší populace. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalence, predisponující faktory a prognostický význam posturální hypotenze. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. Jsou ortostatické vitální znaky užitečné při hodnocení synkopy? The Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. Pokyny ACC / AHA / HRS z roku 2017 pro hodnocení a správu pacientů pomocí Syncope Journal of American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. Přechodná ortostatická hypotenze je u dospívajících běžná. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955