Laboratorní abnormality
Hyperkalemie, hyponatrémie a hypochloremie představují nejkonzistentnější abnormality v chemii séra u psů s hypoadrenokorticismem, zejména primárním hypoadrenokorticismem (1,2 10,11,28,29). Tyto změny mohou nastat nezávisle nebo společně. Hyperkalemie se vyskytuje až u 95% psů s primárním hypoadrenokorticismem a žádný ze psů se sekundárním hypoadrenokorticismem (1). Hyponatrémie se vyskytuje až u 86% psů s primárním hypoadrenokorticismem a až u 34% psů se sekundárním hypoadrenokorticismem (1,10). U 506 psů s hypoadrenokorticismem se hladiny sodíku v séru pohybovaly od normálních (142–155 mmol / l) do silného poklesu při 106 mmol / l; průměrná hodnota sodíku v séru byla 128 mmol / l (1). Sérový draslík se u těchto psů pohyboval v rozmezí od normálu (4,1–5,5 mmol / l) do prudkého zvýšení při 10,8 mmol / l; průměr naměřený 7,0 mmol / l (1). U stejné skupiny psů nebyla hlášena ani hypokalémie, ani hypernatremie (1). Hypochloremie se vyskytuje často (40%), protože hladiny chloridu v séru často odpovídají hladinám sodíku v séru. Ke ztrátám chloridů dochází ledvinami a trávicím traktem (1).
U primárního hypoadrenokorticismu je hyperkalemie a hyponatrémie primárně důsledkem nedostatku aldosteronu, který způsobuje selhání ledvin v konzervování sodíku a vylučování draslíku (1,6, 7,8). U sekundárního hypoadrenokorticismu je hyponatrémie výsledkem gastrointestinálních ztrát a nechutenství. Nejškodlivější účinek hyperkalemie nastává v tkáni myokardu, kde hyperkalemie způsobuje sníženou excitabilitu myokardu, zpomalené vedení a zastavení srdce (1,6,7,9). Ztráta sodíku v ledvinách je doprovázena ztrátou vody v ledvinách, i když ztrátu vody může zhoršit gastrointestinální ztráta. Tyto mechanismy vedou k vyčerpání zásob sodíku v těle s výrazným poklesem objemu extracelulární tekutiny (1,6,7). Následuje progresivní hypovolemie, hypotenze, snížený srdeční výdej, snížená perfúze tkání a snížená rychlost glomerulární filtrace (1,6,7).
Normální poměr sodíku k draslíku je mezi 27: 1 a 40: 1 (1 2,11). Psi s primárním hypoadrenokorticismem často (95%) vykazují poměry < 27: 1 a někdy < 20: 1 (1,2,11 ). Poměry < 15: 1 silně naznačují spíše hypoadrenokorticismus než jiné poruchy, které mohou způsobit snížení poměru, i když diagnóza musí být stále potvrzena stimulačním testem ACTH (31).
Hyperkalemie, hyponatrémie, hypochloremie a snížený poměr sodíku k draslíku představují klasické změny elektrolytů u Addisonských psů, a proto by měl být u těchto pacientů na diferenciálním seznamu hypoadrenokorticismus. Tyto abnormality elektrolytů však nejsou patognomické pro hypoadrenokorticismus. Diferenciály hyponatrémie a / nebo hyperkalemie zahrnují zvýšenou ztrátu sodíku při zvracení, průjem, závažné gastrointestinální onemocnění (včetně perforace dvanáctníku a torze žaludku), onemocnění ledvin a močových cest (včetně vnitřního akutního selhání ledvin, selhání ledvin v konečné fázi, obstrukční diuréza), závažné selhání jater, parazitismus (pseudohypoadrenokortismus z bičíků), městnavé srdeční selhání, pleurální výpotek (chylothorax), těžká metabolická acidóza, jako je diabetická ketoacidóza, těžká respirační acidóza, poranění tkání nebo reperfuzní poranění, těhotenství nebo artefakt (hemolýza) zejména u akit, trombocytóza, těžká leukocytóza, lipémie) (1,8,32). Historie, nálezy z fyzikálních vyšetření a další diagnostika by měly pomoci zmenšit velikost tohoto impozantního diferenciálního seznamu.
Normální elektrolyty nevylučují možnost hypoadrenokorticismu. Několik psů s primárním hypoadrenokorticismem (atypický hypoadrenokorticismus) a více psů se sekundární Addisonovou chorobou vykazuje normální elektrolyty, protože hypoaldosteronismus vede k většině pozorovaných abnormalit elektrolytů. Lékař musí u této podskupiny psů udržovat index podezření na hypoadrenokorticismus.
Pre-renální azotemie je výsledkem snížené renální perfúze a snížené rychlosti glomerulární filtrace (GFR) (1,6,7). Ke zvýšení BUN může dojít sekundárně po gastrointestinálním krvácení a to může způsobit zvýšení BUN v poměru ke kreatininu. Pre-renální azotémie je přítomna u většiny (66% až 95%) psů s primárním hypoadrenokorticismem v době počáteční diagnózy (1,2,10,11,28). Hyperfosfatémie je hlášena u 66–85% psů s primárním hypoadrenokorticismem (2,28). To pravděpodobně vyplývá ze snížené GFR a snížené renální exkrece anorganického fosforu, sekundární k hypovolemii.
V ideálním případě by měl být před aplikací tekutin odebrán vzorek moči. U psa s renální azotemií by měla být specifická hmotnost moči normální nebo zvýšená (> 1,030).Pes s primárním selháním ledvin a renální azotemií obvykle vykazuje měrnou hmotnost moči mezi 1,008 a 1,020. Značný (60% až 88%) počet Addisonských psů vykazuje sníženou schopnost koncentrace v moči se specifickou hmotností moči < 1,030 (1,2,10,11). Chronická ztráta sodíku močí může vést k vymývání dřeně ledvin, což může mít za následek ztrátu normálního koncentračního gradientu dřeně, a tím zředit moč (1,6,7). Dalo by se očekávat, že Addisonský pes bude mít vyšší specifickou hmotnost moči, protože azotemie v hypodrenokorticismu je považována za pre-renální (1,6,7). Azotémie spolu se specifickou hmotností zředěného moči naznačuje vnitřní selhání ledvin, které je důležitým rozdílem pro hypoadrenokorticismus a přináší velmi odlišnou prognózu. U Addisonských psů se BUN a kreatinin často snadno, rychle a úplně zlepší díky vhodné podpoře IV tekutin a hormonální náhradě. Pokud k tomu nedojde, vyvolává obavy z nedostatečné podpory tekutin, souběžného a primárního vnitřního problému s ledvinami nebo poškození ledvin v důsledku hypovolemie a renální hypoperfuze.
Nedostatek aldosteronu zhoršuje schopnost renálního tubulu vylučují vodíkové ionty (1,4,6, 7). Tato abnormalita – společně s hypovolemií, hypotenzí a hypoperfuzí – přispívá k metabolické acidóze u méně než 50% psů s hypoadrenokorticismem (1,10,28). Většina psů vykazuje mírnou až střední metabolickou acidózu s hladinou bikarbonátu v séru 13–17 mmol / l. Menší počet (< 10%) vykazuje těžkou metabolickou acidózu (sérový bikarbonát 9–12 mmol / l) (1). Mírná až střední metabolická acidóza obvykle odezní zlepšeným cirkulujícím objemem a perfúzí, i když v závažných případech může být také nutné doplnit tekutiny hydrogenuhličitanem. Metabolická acidóza dále zhoršuje hyperkalemii, protože způsobuje přesun draslíku z intracelulárního prostoru do extracelulárního prostoru výměnou za vodíkové ionty (1,6,7,9). Těžká metabolická acidóza může přispět k dalším problémům s kardiovaskulárními funkcemi, včetně sníženého srdečního výdeje, sníženého arteriálního krevního tlaku, sníženého průtoku krve játry a ledvinami a snížené srdeční kontraktility (33). Těžká metabolická acidóza může predisponovat srdce k ventrikulárním arytmiím (33).
Ke zvýšení celkového vápníku v séru dochází až u 30% psů s hypoadrenokorticismem (1,2,11,28). Ionizovaný vápník může, ale nemusí být zvýšen (1). Zdá se, že vývoj hyperkalcémie koreluje s těmi psy, u kterých se vyvine hyperkalemie a mají silnou dehydrataci (1,2). Mechanismus hyperkalcémie není dosud zcela objasněn, ale může být výsledkem kombinace faktorů, včetně hemokoncentrace, snížené rychlosti glomerulární filtrace a snížené exkrece vápníku ledvinami (1,2,11). Hyperkalcémie u Addisonských psů obecně nezpůsobuje klinické příznaky a rychle odezní po zahájení intravenózní terapie tekutinami a hormonální substituci (1,2,11). Použití specifických léků, jako je furosemid nebo pamidronát, na podporu kalciurézy se obvykle nevyžaduje. Mezi důležité diferenciální diagnózy hyperkalcémie patří neoplazie, primární hyperparatyreóza, selhání ledvin, toxikóza vitaminem D, hyperkalcémie rostoucích psů a granulomatózní onemocnění (1,2,11). Mezi nemocemi způsobujícími hyperkalcémii se hypoadrenokorticismus jeví jako druhý ve frekvenci po malignitě (1,11). Tato onemocnění mohou mít překrývající se klinické příznaky, a proto by měl být hypoadrenokorticismus na diferenciálním seznamu u každého psa s hyperkalcémií.
Odhady hypoglykemie (krevní glukóza < 3,92 mmol / L) se liší, ale může se vyvinout až u 22% psů s primárním hypoadrenokorticismem a až u 43% psů se sekundární Addisonovou chorobou (1,10,28). Klinické příznaky, které lze přičíst hypoglykémii – jako jsou záchvaty nebo mentální obtíže – se zdají být vzácné iu pacientů s prokázanou hypoglykemií (1,11). Glukokortikoidy zvyšují zásoby glykogenu v játrech a zvyšují produkci glukózy glukoneogenezí. Důležité diferenciální diagnózy hypoglykémie zahrnují sepsi, onemocnění jater, hladovění nebo těžké poruchy trávení, hypoglykemii štěněte, hypoglykémii loveckého psa, nádory pankreatu vylučující inzulín, další neoplazie, předávkování inzulínem a artefakty. U psů s hypoadrenokorticismem může dojít k souběžné sepse, zvláště sekundární po těžké ulceraci GI a bakteriální translokaci.
Střední až těžká hypoalbuminémie je hlášena u 17% až 39% psů s hypoadrenokorticismem (1,2,11). K tomu mohou přispět zhoršená syntéza albuminu, nedostatek příjmu živin z anorexie, ztráta zažívacího traktu a zhoršená absorpce živin (11). Mezi další široké kategorie hypoalbuminemie patří snížená syntéza jater nebo ztráta ledvinami nebo gastrointestinálním traktem.Nedávná studie zaznamenala, že hladiny sérového albuminu byly významně nižší u psů s hypoadrenokorticismem s nedostatkem glukokortikoidů než u psů s hypoadrenokorticismem s nedostatkem mineralokortikoidů (22).
Mírné až střední zvýšení alaninaminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST) ) se může vyskytnout ve 30% až 50% případů (1,2,10,11,28). Základní příčina zůstává neznámá, ale může být výsledkem špatného srdečního výdeje, hypotenze a špatného prokrvení tkáně (2,10,11,28). Alternativně mohou tyto změny vyplývat ze souběžné hepatopatie, kterou lze připsat imunitnímu onemocnění (1). Pokud je přítomna hypoglykemie, hypoalbuminemie a hypocholesterolemie, lze předpokládat souběžnou imunitně zprostředkovanou hepatopatii. Ten je přítomen u 17,5% psů s hypoadrenokorticismem (1). U psa s renální azotemií a zvýšenými jaterními enzymy by bylo třeba zvážit infekční onemocnění, jako je leptospiróza.
Mírná, normocytová, normochromní neregenerativní anémie je běžná (21% až 25% případů) (1,2 10,22). Mírná anémie může být sekundární při potlačení kostní dřeně z nedostatku glukokortikoidů. V některých případech, zejména u pacientů s hojným gastrointestinálním krvácením, může být anémie závažná, tj. PCV < 20%. Pokud existuje závažná dehydratace, může hemokoncentrace maskovat anémii, dokud nebude obnoven cirkulující objem a stav hydratace.
Celkový počet bílých krvinek obecně zůstává v normálním rozmezí, ale může se lišit od nízkých normálních po mírně zvýšené (1). Mírně zvýšený počet bílých krvinek může být důsledkem souběžné infekce. Počet eosinofilů může být snížen nebo normální nebo zvýšen, stejně jako absolutní počet lymfocytů. Absolutní eozinofilie existuje asi v 10% až 20% případů (1,2,10,11,28). Absolutní lymfocytóza se vyskytuje u 10% až 13% pacientů (1,2,10,28). Očekává se, že nemocný a stresovaný pes bez hypoadrenokorticismu bude mít stresový leukogram (lymfopenie, eosinopenie). Ačkoli to není konzistentní rys Addisonských pacientů, nedostatek stresového leukogramu poskytuje cennou stopu při identifikaci těchto podezřelých, zejména u psů s nedostatkem glukokortikoidů. Normální nebo zvýšené eosinofily a / nebo lymfocyty u nemocného psa by měly přimět lékaře, aby zvážil Addisonovu chorobu.