PMC (Čeština)

Diskuse

Tvůrci politik a veřejnost jsou stále znepokojeni rostoucí cenou lékařské péče . Je tedy pozoruhodné pozorovat, že roční míra inflace v letech 1977 až 2004 byla vyšší u domácí pečovatelské péče (rozpětí: 6,7% až 7,6%, v závislosti na plátci a zdroji dat), než u lékařské péče (6,6%), obě však daleko předstihla míru obecné inflace (4,4%) (tabulka 2). Napříč různými zdroji údajů existují důkazy o tom, že tempo růstu se mohlo v letech 1999 až 2004 zpomalit. I v těchto novějších obdobích však cenová inflace pro domácí ošetřovatelskou péči (rozpětí: 4,5% až 6,9%) zůstala vyšší než v případě lékařské péče (4,2%) a obecná cenová inflace (2,5%). Kromě toho medián příjmu domácnosti rostl pomaleji než ceny domů s pečovatelskou službou, což podtrhovalo problémy s cenovou dostupností v průběhu času a neschopnost rostoucích příjmů domácností vysvětlit zvýšené ceny sester.

Trvalý růst cen je z pohledu současné literatury o poptávce po domech s pečovatelskou službou poněkud překvapivý, který identifikoval řadu faktorů, které pravděpodobně vyvinuly tlak na pokles cen. Zejména úmrtnost a postižení u starší populace za posledních 25 let poklesly. 16–18 Protože starší lidé jsou nejvíce ohroženi domácím ošetřovatelským domovem a lidé nyní žijí déle a zdravěji, 16, 17 tyto trendy pravděpodobně tlumila poptávku po domácí péči v pečovatelství a vedla k nižšímu růstu cen.19 Kromě toho se průměrná délka života mužů zvyšovala rychleji než střední délka života žen, což zmenšovalo rozdíl v dlouhověkosti mezi muži a ženami. Tento trend udržoval manželské páry déle pohromadě a udržoval některé starší osoby se zdravotním postižením mimo domovy s pečovatelskou službou19. Živí manželé fungují jako důležitá náhrada za péči v pečovatelském domě: jedinec, který onemocní, má mnohem větší šanci vstoupit do pečovatelského domu, pokud je svobodný, než kdyby byl ženatý.20, 21

Za posledních deset do patnácti let mohl vývoj alternativních a levnějších forem ošetřovatelské péče, včetně asistovaného bydlení, domovů s pečovatelskou službou a pečovatelských služeb a denní péče o dospělé, vyvíjet tlak na pokles cen v pečovatelských domech. Spotřebitelé dlouhodobé péče si přejí získat péči v nejméně omezujícím možném prostředí22, a tato preference se odráží v růstu soukromých výdajů na služby, jako je asistovaný život. Expanze nabídky alternativ do domovů s pečovatelskou službou měla alespoň teoreticky brzdit růst cen. Na druhé straně expanze nabídky alternativ mohla být přemožena rostoucí poptávkou po péči. Průzkum asistovaných životních nákladů MetLife ukázal, že roční cena péče o asistovaný život vzrostla z 25 910 USD v roce 2002 na 35 616 USD v roce 2006, což představuje 8,3 % roční míra růstu.23, 24 Tato velká míra růstu naznačuje, že rostoucí poptávka po asistovaném bydlení předčila v tomto období krátkodobou nabídku.

Teoretická práce rovněž předpokládala, že rozdíly v cenách soukromých plateb budou kladně korelovala se změnami sazeb veřejných plateb.25 Během naší studie došlo k významným změnám v platebních zásadách Medicaid a Medicare pro domácí ošetřovatelskou péči. Na straně Medicaid došlo k rozsáhlému přijetí platebních systémů upravených podle konkrétních případů, což mohlo vést ke zvýšení ostrosti pacientů Medicaid v pečovatelském domě.26 Na straně Medicare přijetí prospektivní platby za nemocniční péči v roce 1983 poskytlo pobídky pro nemocnice, aby propouštěly pacienty „nemocnější a rychlejší“ do kvalifikovaných jednotek pečovatelských domů, což způsobilo obrovský nárůst krátkodobé péče v domácím pečovatelském domě financované Medicare.27, 28 V roce 1998 přijala federální vláda potenciální platbu za ošetřovatelský dům kvalifikovaný v Medicare služby s cílem zpomalit tempo růstu plateb.29 I přes tyto důležité změny došlo k relativně malému výzkumu, který by zkoumal vliv změn platebních sazeb Medicaid a Medicare na soukromé ošetřovatelské ceny.30

Vylepšená kvalita pečovatelského domu může být důležitým faktorem při zvyšování cen soukromých i veřejných pečovatelských domů. Zjistili jsme například, že téměř dvakrát tolik pečovatelských domů mělo vyhrazené oblasti pro kognitivně postiženým obyvatelům v roce 2004 ve srovnání s rokem 1995. Poskytnutí adekvátního prostoru a počtu zaměstnanců těmto obyvatelům může vyžadovat další zdroje, zejména proto, že někteří kognitivně postižení obyvatelé mohou vyžadovat další dohled nad různými každodenními činnostmi.31 Rovněž jsme zjistili, že celková úroveň personálního obsazení sestry měřená ekvivalenty času se zvýšily u všech velikostí domovů s pečovatelskou službou v letech 1995 až 2004. Většinu růstu počtu zdravotních sester však tvořily méně placené CNA a pomocní asistenti sester, kteří mají obvykle vysokou míru fluktuace. 32, 33 Zvýšený počet zaměstnanců mohl mít pozitivní dopad na kvalitu pečovatelského domu, pokud by pacienti dostávali přímější ošetřovatelskou péči. 34, 35 Pokud by však zvýšené personální obsazení CNA a pomocných sester bylo spojeno s větší fluktuací zaměstnanců, dopad na kvalitu je nejednoznačný.

Zákon federální vlády o souhrnném rozpočtu z roku 1987 (OBRA ), který vyžadoval, aby pečovatelské domy používaly nástroj Resident Assessment Instrument (RAI), standardizovaný nástroj pro sběr dat, který měří fyzický a emoční stav obyvatel a preference pacientů v péči36, 36 mohlo usnadnit zlepšení kvality tím, že umožnilo pečovatelským domovům snadnější identifikaci oblasti, kde může ošetřovatelská péče pomoci obyvatelům zlepšit nebo udržet současnou funkci. Několik studií uvádělo zlepšenou kvalitu v různých aspektech péče po implementaci předpisů OBRA.37–39

Vzhledem k velkému nárůstu soukromě placených pečovatelských domů cen v průběhu času, bude důležité začlenit toto opatření do budoucího výzkumu domovů s pečovatelskou službou. Potenciální zdroje data soukromého výplaty zahrnují průzkumy veřejného použití, administrativní údaje a údaje na úrovni trhu shromážděné soukromými společnostmi, jako je Met Life Survey of Nursing Homes40 a Genworth Financial current cost of care care.41 Každý z těchto zdrojů má z hlediska výzkumu silné a slabé stránky. Rozhodli jsme se použít NNHS kvůli jeho velké velikosti vzorku a národně reprezentativnímu vzorku pečovatelského domu. NNHS má však několik omezení. Jak již bylo uvedeno dříve a v tabulce přílohy 1, NNHS často měnilo definici a měření klíčových proměnných v průběhu vln průzkumu jak v aktuálních souborech rezidentů, tak v zařízeních. Tyto změny ztěžují úpravu cen domovů s pečovatelskou službou a je pravděpodobné, že v našich odhadech dojde k chybě kvůli těmto různým definicím.

Kromě toho se obsah NNHS často měnil, což vylučuje použití některých proměnných jako je zeměpisná poloha, stav certifikace, stav vlastnictví a velikost postele jako kontrolní proměnné v našem modelu. Rovněž jsme neměli stálá opatření týkající se personálního zabezpečení pečovatelských domů ve všech vlnách průzkumu souboru zařízení a omezili jsme tyto analýzy na poslední desetiletí. Ačkoli se údaje o soukromých cenách sbíraly každý rok, tyto údaje byly v některých vlnách překódovány, v jiných nikoli, což může vést k určitým nesrovnalostem. Rovněž nevíme, které služby jsou zahrnuty v placených soukromých cenách. NNHS také neshromažďuje informace o soukromých versus polosoukromých pokojích v žádné z vln, což je pravděpodobně důležitá součást soukromých platových cen. A konečně, soubory s veřejnými údaji o používání NNHS neumožňují vědcům propojovat data mezi různými soubory, takže jsme nebyli schopni odhadnout dopad změn charakteristik domovů s pečovatelskou službou identifikovaných v souboru zařízení s cenami ze souboru současných obyvatel. NNHS může chtít zvážit standardizaci nástrojů průzkumu a umožnění propojení datových souborů, aby bylo možné lepší srovnání v čase.

Pokud jde o administrativní údaje, zprávy o nákladech na zdravotní péči Medicaid lze použít ke konstrukci soukromých cen za úroveň zařízení, trhu nebo státu. 42, 43 Překážky v používání těchto údajů jsou však obvykle vysoké.Například za účelem získání hlášení o nákladech na ošetřovatelské služby Medicaid musí vědci požadovat údaje jednotlivě od každého státu a systém sběru a hlášení údajů každého státu je jedinečný. Grabowski a kolegové propojili údaje o hlášení nákladů ze sedmi států s MDS a OSCAR systémy, 44 ale většina analýz použila data výkazů nákladů z jednoho státu. Kromě toho bylo z těchto výkazů nákladů vynaloženo relativně malé úsilí na získání souhrnných ekonomických informací na úrovni trhu nebo státu.

Potenciální využití údajů o soukromých placených cenách jsou poměrně rozmanité. V některých výzkumných aplikacích jsou soukromé ceny potenciální vynechanou proměnnou na pravé straně. Například existuje velká literatura o pečovatelském domě, která zkoumá platební sazby Medicaid a kvalitu pečovatelského domu.45 tato literatura zahrnuje zahrnutí ceny soukromého platu do empirického rámce.Na základě kanonického modelu domova s pečovatelskou službou 46 jednotlivé pečovatelské domy. Téměř každá studie v literatuře však zvolila přístup „ve snížené formě“ a z modelu vyloučila endogenní soukromé placené ceny. Pokud by byla míra soukromých placených cen široce dostupná, vědci by mohli přijmout strukturálnější přístup začleněním instrumentovaného opatření do analýzy kvality plateb Medicaid.

V jiných výzkumných aplikacích by jako důležitý výsledek posloužily ceny soukromých plateb. Například velká literatura pečovatelských domů zkoumala rozdíly v neziskových a neziskových ošetřovatelstvích domácnosti, přičemž většina nedávného výzkumu dospěla k závěru, že neziskové organizace poskytují vynikající kvalitu.47 Jak však poznamenává Hirth (1999), hledání kvalitativních rozdílů mezi těmito dvěma typy vlastnictví nepředstavuje ověření výhod spojených s neziskovým sektorem.48 Účinně, neziskové organizace může vytlačit z trhu vysoce kvalitní zisky a postoupit část trhu s nízkou cenou / nízkou kvalitou svým ziskovým konkurentům. rozdíly v kvalitě mezi neziskovými a neziskovými domy mohou být značné, ale ceny tyto rozdíly odrážejí. Vzhledem k nedostatku dostupných údajů o soukromých cenách bohužel vědci nebyli schopni tuto domněnku přímo otestovat.

Pro výzkumné pracovníky a tvůrce veřejné politiky bude zásadní mít dobré a srovnatelné údaje o cenách domovů s pečovatelskou službou jako populace stárne. Za posledních 30 let meziroční růst cen domovů s pečovatelskou službou neustále převyšoval celkovou míru inflace a míru inflace v cenách lékařské péče. K tomu navíc došlo i přes příznivé trendy v příjmech domácností, dlouhověkosti, invaliditě a alternativních formách péče, které potlačily růst poptávky po domácí péči. Část růstu cen v ošetřovatelské péči lze pravděpodobně přičíst zlepšení kvality v průběhu času. I když v nadcházejících desetiletích zůstane kvalita konstantní, je pravděpodobné, že se růst cen domovů s pečovatelskou službou zrychlí v důsledku zvýšené poptávky po péči o pečovatelský dům v kohortě stárnoucího baby boomu. Nedávná historie růstu cen domů s pečovatelskou službou tak může poskytnout konzervativního průvodce tím, co můžeme očekávat v blízké budoucnosti.