Diskuse
Vzhledem k relativní vzácnosti radikulopatií C8 – T1 ve srovnání se syndromem kubitálního tunelu, 123 měli jsme podezření, že mezi chirurgy páteře existuje paralelní rozdíl ve zkušenostech s těmito stavy. Překrývající se klinické projevy dále komplikují diagnostiku.236 Pokud jde o motorickou dysfunkci, mnoho vzdělávacích zdrojů (učebnice, přehledové články, webové stránky atd.) Nebo v nich nalezené tabulky a obrázky popisují něco víc než „klasické“ vzorce úchopu / ohýbače prstů a únosce prstu slabost pro léze C8, respektive T1. 5669101112 Tento zjednodušující přístup je nedostatečný pro rozlišení radikulopatií C8 – T1 a syndromu loketního tunelu. Složitost anatomie ulnárního nervu je zásadní pro dosažení správné diagnózy a pro správné použití diagnostických studií, jako je jako EMG, NCS a magnetická rezonance. Tuto studii jsme provedli s cílem posoudit schopnost chirurgů páteře odlišit radikulopatie C8 – T1 od syndromu kubitálního tunelu.
Naše výsledky naznačují, že i ti, kteří by se mohli považovat za odborníky v chirurgii krční páteře může mít nedostatečné znalosti o myotomech a dermatomech C8 a T1. Méně než dvě třetiny (63%) z 24 orthopu edici a neurologičtí chirurgové páteře byli schopni charakterizovat senzorickou distribuci loketního nervu. Žádný nemohl správně identifikovat vnitřní svaly ruky, které jsou inervovány nervovými kořeny C8 – T1, ale ne loketní nerv.
Ulnární nerv poskytuje senzaci mediální polovině čtvrtého prstu, celému pátému prstu a ulnární okraj ruky (obr.1) .13 Toto senzorické rozložení se vztahuje jak na dlaňovou, tak na hřbetní stranu ruky a prstů.13 Naproti tomu střední nerv slouží mediální dlani i celému palmárnímu a distálnímu hřbetnímu povrchu. laterálních 3,5 číslic.13 Ulnární nerv neposkytuje senzaci mediálnímu předloktí, které je inervováno mediálním antebrachiálním kožním nervem. 13 C8 a T1 dodávají mediální antebrachiální kožní nerv prostřednictvím mediální šňůry brachiálního plexu, vznikající mezi krk a proximální horní končetina (obr. 2) .13 Ulnární léze v lokti – společné místo komprese nebo traumatu – by proto vedla k anestezii ulnární ruky a prstů, ale nikoli předloktí. senzace iso Iled na ventrální dlaň a pátý prst je podezřelý pro kompresi ulnárního nervu v Guyonském kanálu.13 Hřbetní vjem poskytuje dorzální senzorická větev ulnárního nervu, která se větví přibližně 5 až 6 cm proximálně od ulnárního styloidu. 13
Schéma senzorických distribucí mediálních antebrachiálních kožních a ulnárních nervů v zadní části ( vlevo) a přední (vpravo) horní končetina.
Ilustrace brachiálního plexu se zvýrazněnými a označenými příspěvky kořenů C8 a T1.
Pokud jde o motorické funkce obsluhované C8 –T1 kořeny a loketní nerv, všechny kromě pěti vnitřních svalů ruky jsou inervovány posledně jmenovanými.13 Únosce a flexor pollicis brevis, opponens pollicis a boční dvě bederní kosti jsou inervovány C8 – T1 přes střední nerv, vstupující do ruky přes karpální tunel Mnemotechnická pomůcka AbOF zákona může být užitečná – únosce (Ab) a flexor (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O) a laterální lumbrické svaly (zákon) jsou „nad zákonem“, že vnitřní svaly ruky jsou ulnárně inervovány. Specifickým vyšetřením těchto pěti svalů (obr. 3) lze rozlišit mezi syndromem kubitálního tunelu, který ponechává jejich motorickou sílu neporušený, a radikulopatiemi C8 – T1, které by vedly ke slabosti. Například únosce pollicis brevis zvedá palec kolem metakarpofalangeálního kloubu na 90 stupňů vzhledem k rovině dlaně (obr. 3B). Jeho síla je testována zkoušejícím, který se pokouší vložit palec do stejné roviny nebo rovnoběžně s dlaní. Bedra způsobují flexi v metakarpofalangeálních kloubech a extenzi v interfalangeálních kloubech (obr. 3C). Flexor pollicis brevis ohýbá palec u metakarpofalangeálního kloubu přibližně ve stejné rovině jako dlaň (obr. 3D) a oponenty umožňují palci kontakt s pátým prstem (obr. 3E). A konečně, navzdory těmto vzorům kanonické motorické inervace je třeba mít na paměti možnost anomálních medián-ulnárních nervových drah, jako je anastomóza Riche-Cannieu nebo Martin-Gruber.1415
Motorické akce adduktorů pollicis (A), abductor pollicis brevis (B), lumbricals (C), flexor pollicis brevis (D), a opponens pollicis (E). Metakarpofalangeální klouby jsou označeny žlutými kruhy v A a B.
Ačkoli všichni dotazovaní lékaři v současné době praktikují chirurgy páteře, tato studie odhaluje překvapivě nízkou úroveň znalostí o diferenciaci mezi radikulopatiemi C8 – T1 a kubitálním tunelem syndrom. Tyto výsledky lze z velké části připsat komponentě páteře nebo jejímu relativnímu nedostatku použitému v moderních lékařských fakultách a učebních osnovách pro rezidenty. Anekdoticky jsou příliš často zanedbávány jemnější, ale diagnosticky zásadní detaily funkce rukou, které se týkají poruch páteře. Ve skutečnosti se zdá, že ve Spojených státech chybí dokonce ani základní muskuloskeletální lékařské vzdělání, a to navzdory masivní socioekonomické zátěži, kterou tyto podmínky na zemi kladou. 161718 Nedávno Scher et al prokázali značný nedostatek znalostí o běžných podmínkách horních končetin / rukou u vnitřních pacientů a obyvatelé urgentní medicíny.16 Naštěstí se zdá, že prodloužení času věnovaného výuce horních končetin na lékařské fakultě (přibližně od 7 do 21 hodin) zvyšuje důvěru v relevantní výkon při fyzickém vyšetření.19 Doporučujeme analogické doplnění osnov páteře. Kromě toho by se autoři učebnic měli také snažit zajistit adekvátní instruktáž k fyzickému vyšetření. Rizika spojená s výukou příliš zjednodušujících technik zkoušek nemusí nakonec převážit nad jejich přínosy tím, že zkoušejícímu vštípí falešný pocit bezpečí.
Podle našeho chápání se jedná o první studii, která přímo hodnotí základní aspekty anatomické znalosti mezi kohortou chirurgů páteře. Podle našeho odhadu byly použité otázky komplexní a přímočaré. Tyto výsledky tedy mohou poskytnout vhled do konkrétních nedostatků v současném lékařském vzdělávání. Toto vyšetřování přesto není bez omezení. Dotazován byl malý počet chirurgů. Proto je třeba postupovat opatrně před zobecněním těchto poznatků pro komunitu chirurgů páteře obecně. Účastníci dále navštěvovali kurz krční páteře, takže studie může postrádat vnější platnost, když se pokouší zobecnit její výsledky na ty chirurgy, kteří se zaměřují na torakolumbální patologii. Malý počet a nedostatek demografických údajů týkajících se konkrétně těch, kteří odpověděli na průzkum, vylučovaly jakoukoli hloubkovou statistickou analýzu výkonu. Účastníci také neměli žádnou motivaci odpovídat na své nejlepší schopnosti a neexistovaly žádné prostředky k hodnocení důvěry každého chirurga v jeho odpovědi. V praxi by se měl chirurg cítit nepříjemně s diagnózou nebo významem neurologického deficitu , spolehlivý text, internetový zdroj a / nebo kolega mohl být snadno konzultován, než budete pokračovat. Tyto alternativy nebyly během administrace našeho dotazníku použity.
Závěrem lze říci, že i v současné době praktikující ortopedické a neurologické chirurgy krční páteře může postrádat úplnou znalost ulnární a neuroanatomie C8 – T1. Aby se důsledně vyhnuli chybné diagnóze, měl by si každý chirurg páteře důkladně uvědomit motorické a senzorické následky radikulopatií C8 – T1. Samozřejmě bychom neočekávali, že naši kolegové budou operovat bez potvrzení pokročilého zobrazování, ale počítačová tomografie a magnetická rezonance jsou drahé a nejsou bez rizika pro pacienta. Dále EMG a NCS mohou usnadnit správnou diagnózu radikulopatií C8 – T1 a syndromu kubitálního tunelu, 2356, ale tyto a podobné způsoby by neměly sloužit jako omluva pro dílčí znalost základní anatomie.