DISKUSE
Naše výsledky zdůrazňují, že reziduální bolest by měla být považována za zásadní koncový bod při investování výsledku operace kýly. Po 24 až 36 měsících téměř 30% pacientů uvedlo nějakou formu bolesti nebo nepohodlí a téměř 6% všech pacientů uvedlo tříselnou bolest takové intenzity, že to narušilo jejich koncentraci v činnostech každodenního života během týdne předcházejícího sledování . Naproti tomu byl šestiletý kumulativní výskyt reoperace pro recidivu hlášen na 4,5% .4 Tato bolest dále způsobovala sociální postižení a zasahovala do aktivit jako chůze, stání a sezení u 11,3% až 14,2% chirurgicky ošetřených pacientů. Prevalence dlouhodobé bolesti v této populaci švédských pacientů odpovídá údajům uváděným Bay-Nielsen a Poobalan3,8, ale podstatně se liší od zkušeností Condona9, který zjistil, že chronická bolest se vyskytla u méně než 1%.
Z proměnných, které byly nezávisle spojeny se zvýšeným rizikem zbytkové bolesti, tj. věk, úroveň bolesti před operací, techniky zahrnující přední přístup a pooperační komplikace, může chirurg operativně kontrolovat pouze operativní techniku a komplikace. V naší studii bylo zjištěno, že pooperační komplikace souvisejí se zvýšeným rizikem dlouhodobé bolesti. Jiní tento odkaz nenašli.10 Ve většině studií se však zdá, že 3,8,11–15 komplikací není z hlediska zbytkové bolesti vůbec hodnoceno. Naše výsledky naznačují, že pooperační komplikace mohou sloužit jako důležitá mezilehlá proměnná, 16 užitečná v systémech systematického zlepšování, jejichž cílem je snížit riziko dlouhodobé bolesti poherniorrhaphy. Je však třeba zdůraznit, že uváděné asociace v této observační studii nemusí nutně představovat kauzální vztahy. Ačkoli by nikdo nepochyboval o tom, že je žádoucí snížit pooperační komplikace, jsou zapotřebí údaje z dostatečně velkých randomizovaných klinických studií, aby se prokázalo, že takové úsilí také sníží riziko dlouhodobé bolesti.
Operace zadním přístupem (tj. laparoskopické a otevřené zadní operace) prokázaly, že ve studii nebo ve studii způsobují menší bolest než operace řezem tříslem. Naše studie neměla dostatečnou sílu k detekci klinicky důležitých výhod konkrétních metod opravy. Rozdíly tedy mohou dobře existovat. Když se spojí do jedné kategorie, chirurgické techniky nezahrnující disekci třísla byly spojeny s nižší prevalencí zbytkové bolesti po 24 až 36 měsících ve srovnání s technikami vyžadujícími disekci třísla. Vzhledem k ad hoc charakteru této analýzy se však doporučuje opatrná interpretace. Výsledky nedávných randomizovaných klinických studií porovnávajících laparoskopickou opravu TEP nebo TAPP s opravou otevřené sítě bez napětí jsou protichůdné. Některé studie vedly k nižší prevalenci pooperační bolesti v laparoskopické skupině, 12,13,17, zatímco jiné neukázaly žádný rozdíl mezi léčebnými rameny.11,14 Náš nález, pokud je pravdivý, by měl být dále zvážen proti možnému zvýšenému riziku recidivy s takovými technikami, jak je naznačeno v některých studiích.11,18
V naší studii vysoká úroveň předoperační bolesti indikovala zvýšené riziko dlouhodobé bolesti, jak uvádějí také Poobalan et al8 a Courtney et al.15 To by mohlo naznačovat, že kýlové onemocnění bylo u některých pacientů již komplikované před operací; protahování, zachycení a / nebo zánět místních nervů jsou myslitelné mechanismy, ale svou roli může hrát také psychologická náchylnost nebo zvýšená citlivost na bolest. Kromě toho bolest před operací mohla pocházet také z jiných stavů než kýla a poté přetrvávat po operaci. Třetí možností je, že pozorovaný vztah mohly ovlivnit interindividuální rozdíly ve způsobu komunikace subjektivních pocitů. Obecný sklon k přehnanému hlášení bolesti a dalších pocitů bude s největší pravděpodobností přetrvávat před operací i po ní, stejně jako sklon k stoickému chování. Je však nutná opatrná interpretace těchto výsledků, protože odpovědí na otázku předoperační bolesti je vzpomínka na úroveň bolesti ze strany pacienta. Složitost bolesti v oblasti třísel je podtržena skutečností, že značná část pacientů také uvedla bolest z neléčené kontralaterální třísla. K zodpovězení otázky, zda speciální předoperační vyšetření a / nebo přizpůsobené řešení, například speciálně upravená analgezie a anestézie nebo zvláště atraumatické chirurgické techniky, mohou snížit riziko dlouhodobé bolesti u pacientů s atypicky potřebnými randomizovanými intervenčními studiemi vysoké předoperační bolesti.
Silné stránky naší studie zahrnují populační přístup a velkou velikost vzorku, i když příliš malou pro přesné odhady ve vztahu k faktorům, jako je operativní technika. Prevalence zbytkové bolesti po operaci kýly odhadovaná v této studii je považována za zrcadlení výsledků založených na populaci ve Švédsku, protože nemocniční zdravotní péče je v praxi populační a lze ji použít pouze pro vzájemně se vylučující spádové oblasti nemocnic. Důležitou nevýhodou je, že jsme nezahrnuli pacienty, kteří podstoupili další tříselný chirurgický zákrok během období sledování 24 až 36 měsíců. Podle rejstříku činil podíl kohorty z roku 2000, která podstoupila reoperaci během našeho sledovacího období, 1,5%. Některé z těchto reoperací mohly být vyvolány tříselnou bolestí se zjevným opakováním kýly nebo bez ní, což by mohlo vést k podcenění prevalence silné pooperační bolesti. Dalším omezením je nedostatečné klinické hodnocení pacientů, kteří hlásili zbytkovou bolest. Přestože dotazník obsahoval otázky, které byly navrženy tak, aby zachytily zjevné recidivy, někteří pacienti se zbytkovou bolestí mohli stále trpět rekurentní kýlou.
Operace kýly se dosud zaměřovala na pokusy snížit riziko recidiv, prevence dlouhodobé bolesti však může vyžadovat jiné přístupy. Do jisté míry je však pravděpodobné, že úsilí zaměřené na snížení míry recidivy se bude shodovat s úsilím nutným k tomu, aby se zabránilo zbytkové bolesti. S tímto předpokladem je konzistentní skutečnost, že pooperační komplikace jsou hlavním rizikovým faktorem jak pro recidivu19, tak pro dlouhodobou bolest. Ačkoli to není v kontrolovaných studiích prokázáno, pečlivá technika pitvy pravděpodobně sníží riziko recidivy i bolesti. Při zvažování dalších aspektů chirurgického zákroku, jako je volba opravy, může být nutné zvážit riziko dlouhodobé bolesti oproti riziku recidivy. Důležitými oblastmi zlepšení a výzkumu jsou dále pečlivé kroky k tlumení bolesti u mladších pacientů a pacientů s vysokou úrovní předoperační bolesti. Jedním zjevným krokem, který je nezbytný k umožnění zlepšení, pokud jde o dlouhodobou bolest koncového bodu, je zahrnutí hodnocení bolesti po několika letech do systémů zabezpečování kvality pro kýlovou operaci.