PMC (Čeština)

CHIRURGIE

Navzdory typickým příznakům a známkám by prvním plánem léčby měla být konzervativní léčba a měla by být provedena operace když konzervativní léčba není úspěšná. Jinými slovy, je nutné zvážit chirurgický zákrok nejméně 3 měsíce po nástupu příznaků.

Existuje několik recenzních článků týkajících se kýly sportovce. Salvador Morales Conde hovořil o diagnostice a léčebných metodách pro sportovce s chronickými bolestmi třísel a navrhl, aby se operace prováděla pouze v případě neúspěšné konzervativní léčby. Po operaci se sportovec vrátí ke sportu přibližně o 3 měsíce později. Většina chirurgických případů umožňuje návrat k plné aktivitě bez bolesti (33).

Možnosti chirurgické léčby jsou laparoskopické (TEP nebo TAPP) a otevřené opravy tříselné kýly (s nebo bez síťky) (tabulka 2). Nadřazenost laparoskopické techniky nebo otevřené techniky prováděné zkušenými rukama nebyla dosud prokázána. Uvádí se, že všechny metody chirurgické léčby přinášejí dobré výsledky v 60–80% případů; Vyžadují však dlouhou dobu po operaci (34). Chirurgická léčba by měla být zaměřena na překonání abnormálního tlaku na tříselný kanál a slabosti na zadní stěně pomocí opravy pomocí síťky nebo bez ní. Absence randomizovaných prospektivních studií porovnávajících laparoskopické a otevřené techniky je důvodem pro diskusi o léčbě. Studie prováděné obecně zkoumaly konzervativní léčbu a prevenci bolesti třísel v adduktorech.

Laparoskopické metody TEP a TAPP jsou postupy s výsledky, které jsou podobné výsledkům operace otevřené kýly (pooperační bolest, návrat k pravidelné činnosti, míra recidivy) (2). Uvádí se, že 90% sportovců podstupujících laparoskopickou operaci se může úspěšně vrátit ke sportu během 1–3 měsíců (35–37).

Paajanen porovnával (38) laparoskopickou chirurgii (TEP) a konzervativní léčbu (2 měsíce aktivní fyzioterapie, steroidní injekce, nesteroidní protizánětlivé léky) v randomizované prospektivní studii, kde bylo hlášeno, že chronická bolest třísel se snížila po 1. měsíci a sportovci se mohli ke sportu vrátit v 3. měsíci (p < 0,001). Je však třeba mít na paměti, že 10% pacientů v této skupině podstoupilo předoperační otevřenou tenotomii. V jiné studii, kde byl proveden TEP, bylo hlášeno, že 58% sportovců nemělo během operace žádné anatomické abnormality a 93% z nich se ke sportu vrátilo v 1. měsíci (35). V otevřené technice je síťka, která je připevněna převážně na pohyblivých svalech a neroztahuje se, pevné struktury, je laparoskopicky umístěna na tříselnou stěnu a veřejný tuberkul ze zadního úhlu a poskytuje pevnou podporu pro poškozenou spojenou šlachu. Tímto způsobem se při cvičení sportovců snižuje svalový tlak v této zranitelné oblasti. Předpokládá se, že dilatace balónku vede ke zvýšení zjizvené tkáně v neuralizované a bolestivé oblasti a tímto účinkem přispívá k úlevě od bolesti. Umístění síťky za spojenou šlachu a stydkou kost teoreticky nabízí silnější podporu ve srovnání s otevřenou přední hernií. Preperitoneální technika je méně traumatizující než intraabdominální nebo přední technika. Pooperační bolest a komplikace rány jsou ve srovnání s otevřenou technikou menší. Zajišťuje nízkou morbiditu a rychlý návrat k plné sportovní aktivitě (35). Dále si myslíme, že laterální disekce prováděná během TEP zajišťuje identifikaci počáteční nebo jemné kýly a že neurolýza způsobená disekcí přispívá k další úlevě od bolesti. Jsme toho názoru, že síť umístěná pomocí TEP je výhodnější než otevřená technika v tom, že poskytuje více fyziologické a méně traumatické podpory stability pánve. Jako minimálně invazivní technika ve zkušených rukou snižuje TEP čas potřebný pro úplný návrat ke sportovní aktivitě. Díky metodám TAPP nebo TEP lze malé přímé nebo nepřímé defekty, které nebylo možné klinicky identifikovat, identifikovat důkladnou kontrolou myopektinálního otvoru (obrázek 4, 5) .5). Chirurg může dále sledovat další potenciální místa kýly femuru nebo obturátoru (23).Van Veen (36) upřesnil, že patologii lze identifikovat u 80% pacientů pomocí techniky TEP a že umístění síťky do zadní stěny s cílem posílit ji na základě předpokladu, že existuje jemné poškození i v případech s žádné detekovatelné patologie nepřinesly dobré klinické výsledky u sportovců s idiopatickou tříselnou bolestí. Uváděli, že nově objevená kýla byla identifikována u 65% a skutečná tříselná kýla u 35% pacientů v sérii 55 sportovců. Nedávné studie doporučují, aby chirurgická léčba byla nyní zvolena jako první léčebná metoda vynecháním konzervativní léčby za účelem léčby tříselné bolesti u sportovců (39). Dalo by se konstatovat, že naše vlastní praxe je v tomto smyslu rovněž souběžná s literaturou. Pouze 40% pacientů, kterým jsme poskytovali konzervativní léčbu, se mohlo vrátit ke svým běžným sportovním aktivitám. Pozorujeme, že velká většina těchto pacientů vyžaduje chirurgickou léčbu. Jsme přesvědčeni, že chirurgická léčba bude mít mnohem pevnější roli v léčbě kýly sportovce.

Během TEP byla zjištěna začínající kýla

Slabost v příčné fascii během TEP (a) a umístění síťky (b)

Mnoho chirurgů uznalo, že laparoskopická terapie, která má rostoucí popularitu mezi chirurgickými zákroky, zajišťuje efektivní a rychlejší návrat k plné sportovní aktivitě (87–92% pacientů za 2–8 týdnů) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) ve své studii uvedl, že 97% jeho pacientů se vrátilo k plné sportovní aktivitě za 2–3 týdny. Podle našich zkušeností se také všech 20 našich pacientů se sportovní kýlou, které jsme léčili chirurgickou technikou, vrátilo ke svým světelným aktivitám na konci 2. – 4. Týdne a plným sportovním aktivitám na konci 6. týdne. Protože sportovci věnují pozornost období remise po operaci může být nejvhodnější metodou laparoskopická intervence. Ačkoli metoda TAPP přináší podobné výsledky, dospěli jsme k závěru, že TEP je výhodnější než TAPP, protože způsobuje menší bolest a má menší riziko poškození nitrobřišních orgánů. TEP však nemusí být provedeno kvůli operaci prostaty nebo předchozí operaci dolní části břicha. Ačkoli je z kosmetických důvodů upřednostňována metoda s jedním portem, doba trvání chirurgického zákroku je ve srovnání se standardním TEP delší (39).

Kritika laparoskopické techniky uvádí, že původcem je patologie rectus abdominis u stydké kosti a spojené šlachy a že je třeba eliminovat tlak na ilioinguinální a genitofemorální nervy, což lze zajistit pouze předním přístupem (1). V jedné z nedávných studií však Lloyd reagoval na tuto kritiku tvrzením, že je možné překonat příznaky související s patologií tříselného vazu laparoskopickým řezem vazu, umístěním síťky a posílením třísla. Upřesnil také, že patologie byla podobná „tenisovému lokte“ a příznaky lze vyřešit mobilizací vazu z pubického tuberkulózy (40).

Pro sportovce s příznakem přetrvávající bolesti v tříselném místě po chirurgickém zákroku a tendokalcinóze, jak je patrné v ultrasonografii, se doporučuje tenotomie svalu adduktoru longus. U pacientů s narušenou stabilitou pánve může být patrná tendonitida adduktoru longus spolu se slabou tříselnou stěnou (36). Rossidis (8) doporučuje, aby TEP a rutinní tenotomie longus addusctor by měl být proveden současně. Uvedl, že to umožnilo zmírnit stres v oblasti rectus abdominis posílením zadní tříselné stěny a tenotomií, aby bylo možné pooperační rehabilitace umožnit brzký návrat ke sportu. Někteří chirurgové také provedli laparoskopický výkon, kde nařízl iliopubický trakt od jeho počátku, mobilizoval ilioinguinální nerv a následně umístil síťku (43, 44). později nutné k úlevě od bolesti způsobené tendinopatií adduktorů. Kromě toho lze profylaktickou opravu provést také během TEP v asymptomatických kontralaterálních slabinách (39). Sportovní kýla je léčena laparoskopickými a otevřenými metodami založenými na preferencích, zkušenostech a zvládnutí chirurga. Neexistují žádné randomizované prospektivní studie, které by naznačovaly, zda je některá z metod lepší než ostatní. Je možné rozdělit otevřené operace na operace se stehy a se oky. Opravy otevřenou sítí jsou variacemi lichtenštejnské techniky. Opravy stehů jsou zásahy, které se často provádějí v případě kýly sportovce. Opravy otevřeného stehu se dnes upřednostňují méně často, protože vedou k větší bolesti odstraněním defektu kýly a vytvářením napětí a vyžadováním větší analgezie.Vzhledem k tomu, že chirurg potřebuje pro kýlu sportovce stabilizaci v přední pánvi, často se rozšiřuje původ přímého břišního svalu a vytváří se napětí (fixace přímého břišního nebo přímého / spojeného prostoru šlachy) nebo se provádí oprava stehu za účelem posílení zadního tříselného stěna, má však delší dobu remise ve srovnání s opravou bez napětí pomocí síťky (2). Pro kýlu sportovce se metody upravování metodou Shouldice, Bassini, Mc Vay a Maloney používají modifikovaným způsobem (2). Meyers (45, 46) provedl operaci plikace přišitím infero-laterálního konce rectus abdominis fascia do pubisu a tříselného vazu. Uvažoval o kontrakci a zpevnění struktur kolem pubisu při vzniku přímého břišního svalu. Dále se také zaměřil na odstranění nerovnováhy pánevního svalu provedením tenotomie u smluvních adduktorů u některých pacientů. Provedl 5500 operací u skupiny 8500 pacientů a uvedl, že 95,3% sportovců se vrátilo ke sportu v pooperačním měsíci 3. Muschaweck a Berger (47, 48) uvedli techniku „minimální“ opravy transversalis fascia v lokální anestézii. Muschaweck se na tento bod zaměřil v praxi, protože se domníval, že základním důvodem bolesti u kýly sportovce je tlak na genitální větev genitofemorálního nervu. Vypouklé nebo defekty na zadní tříselné stěně jsou natažené a měkká tkáň zůstává nedotčena. genitofemorálního nervu se zdá být patologický nebo je pod tlakem, je resekován. U 20% pacientů byl tento nerv resekován a histologické vyšetření zjistilo perineurální fibrózu u 100% (47). Svalový límec je vytvořen z fascie vnitřní šikmé stěny opravit transversalis fascia bez napětí a chránit nervy před mechanickým podrážděním. Konec rectus abdominis je sešitý do stydké kosti a vhodného ori obnovení svalového napětí je obnoveno (47). Muschaweck a Berger (47, 48) léčili 129 pacientů technikou minimální opravy v letech 2008 až 2009 a uvedli, že 78,9% z nich bezbolestně 14. den a jejich skóre bolesti se snížilo ze 6 na 1 v pooperačním týdnu 4. Uvedli že úplný návrat ke sportu činil na konci 4. týdne 83,7%, což naznačuje, že jejich technika byla bezpečná a efektivní.

Otevřené opravy přední sítě (oprava Lichtenstein) jsou metodou opravy bez napětí a sportovci se mohou vrátit do plné aktivity na konci 5–8 týdnů. Může být provedeno lokální anestezií nebo sedací a může být také přidána ilioinguální resekce nervu. Brown uvedl, že pomocí PTFE sítí úspěšně léčil 98 hokejistů s 97% úspěšností. Jelikož identifikovali tkáň jizvy a narušení nervu na vnější šikmé úrovni, rutinně prováděli nervovou resekci (49). Garvey (19, 50) doporučil pro rekonstrukci tříselnou opravu zadní tříselné herniografie (Maloney Darn Herniography), opravu společné šlachy (Hydeova technika s Prolenovým stehem), částečnou tenotomii příčného longusu adduktoru a mobilizaci obturatorního nervu. Dále tvrdil, že tenotomie snižovala bolest související se zátěží a nevedla k významné ztrátě funkce pro jiné addukční svaly (magnus, brevis, pectineus); ztráta síly adduktoru však vedla k nerovnováze sil na symphysis pubis, což narušilo stabilizaci pánve a uvedlo, že dlouhodobé výsledky této metody byly nejasné.

Na naší klinice 37 pacientů, kteří byli všichni muži s průměrným věkem 22,5 roku (18–31) byli hodnoceni v letech 2011–2014 s diagnózou kýla sportovce. U 20 pacientů jsme provedli laparoskopickou opravu na základě diagnózy kýly sportovce (TEP: 16, TAPP: 4). Preperitoneální disekci místa nebylo možné provést u 4 pacientů kvůli jizvě Mc Burneyho po řezu a byl zvolen TAPP. Rozhodnutí o opravě laparoskopické kýly bylo přijato u 15 pacientů, protože inguinální bolesti vznikající při cvičení se obnovily po 12týdenní konzervativní léčbě, a u 5 pacientů, protože jejich příznaky se vrátily během následujícího 1 roku, i když jejich klinické příznaky po konzervativní léčbě ustoupily a oprava byla provedena. Rozhodnutí o chirurgickém zákroku byla přijata v multidisciplinární sportovní kýlové radě složené z ortopedických a fyzioterapeutických týmů. Sedmnáct pacientů reagovalo na konzervativní léčbu a chirurgická léčba nebyla u těchto pacientů použita. Naši pacienti zahájili cvičení ve 4. týdnu po operaci a na konci 6. – 8. Týdne obnovili své běžné sportovní aktivity. Na konci období sledování v průměru 18 (6–38) měsíců jsme zjistili, že všichni naši pacienti pokračovali ve své profesionální sportovní kariéře bez bolesti třísel (tabulka 3). Pro léčbu sportovní kýly preferujeme na naší klinice laparoskopickou metodu TEP a jsme toho názoru, že tato metoda je bezpečnější a efektivnější.