PMC (Čeština)

Diskuse

Pozadí

Zlomeniny Le Fort představují podmnožinu zranění, která vedou k diskontinuitě středního povrchu, struktura složená z maxily, inferiolaterálních orbitálních okrajů, sfénoidů, ethmoidů a zygomů. Zlomenina těchto kostí může mít za následek narušení opěrných pilířů, které dodávají kostře obličeje pevnost a tuhost. Kostra obličeje obsahuje čtyři spárované vertikální opěrky: boční, střední a zadní maxilární a zadní vertikální dolní čelisti a čtyři spárované vertikální opěrky: horní maxilární, dolní příčnou maxilární, horní mandibulární a dolní příčnou dolní čelist (obr. 2). Narušení těchto tuhých struktur může způsobit nestabilitu středního povrchu a potenciální deformaci obličeje spojenou s frakturami Le Fort.

Zlomeniny Le Fort I jsou vodorovné zlomeniny přední horní čelisti, které se vyskytují nad patrem a alveolem a procházejí boční nosní stěnou a pterygoidními deskami. Tyto zlomeniny vedou k mobilitě zubů nesoucích maxillu a tvrdé podnebí ze středního povrchu a jsou spojeny s malocclusion a zlomeninami zubů (obrázek 3).

Zlomeniny Le Fort II jsou pyramidového tvaru a zahrnují zygomaticomaxilární šev, nasofrontální šev, pterygoidní proces sfenoidu a čelní sinus. Tyto zlomeniny způsobují narušení mediálních, laterálních, horních příčných a zadních maxilárních pilířů a způsobují diskontinuitu inferomediálních orbitálních okrajů. Zasažení oběžné dráhy pozorované u takových zlomenin může vést k rozvoji komplikací, včetně poranění extraokulárního svalu, orbitálního hematomu, prasknutí nebo nárazu koule a poškození optického nervu. Kromě toho bylo poškození mediálního maxilárního pilíře spojeno s epistaxí, rhinoreou mozkomíšního moku (CSF), poškozením slzného kanálu a vaku, poškozením střední šlachy canthal a obstrukcí odtoku sinusů (obrázek 3).

Zlomeniny Le Fort III zahrnují nosní kosti, mediální, dolní a boční orbitální stěny, pterygoidní procesy a zygomatické oblouky, což vede k úplnému oddělení středního povrchu od lebky. Tyto zlomeniny ovlivňují střední maxilární, laterální maxilární, horní příčné maxilární a zadní maxilární pilíře. Podobně jako u zlomenin Le Fort II mohou být spojeny s orbitálními komplikacemi a rýmou v mozkomíšním moku (obrázek 3).

Ačkoli jsou tyto zlomeniny definovány souborem postižených kostí, Patil et al. zjistili, že pouze 24% zlomenin Le Fort následovalo klasicky popsané vzorce zlomenin. V této studii se většina zlomenin středního obličeje (56%) částečně podobala klasickým vzorům zlomenin Le Fort, ale byla spojena s dalšími zlomeninami uprostřed obličeje, včetně zlomenin naso-orbito-etmoidu, palatalu, zygomaticomaxillary nebo dento-alveolárních zlomenin. Dalších 20% zlomenin obličeje bylo rozdrceno a vůbec nesledovalo linie zlomenin Le Fort. Protože většina těchto zlomenin byla způsobena MVC, mohou za tuto odchylku od klasicky popsaných vzorců zlomenin zodpovědné vysoké síly. Tato odchylka naznačuje potřebu revidovaného klasifikačního systému, který zahrnuje jednostranné, rozdrcené, pan-obličejové zlomeniny a související zlomeniny lebky a zlomeniny smíšeného chrupu.

V roce 2008 navrhli Carinci a kol. klasifikační systém, který používá sedm určených regionálních jednotek Midface (MRU): jednu nosní jednotku a dvě spárované alveolární, paranasální a zygomatické jednotky. Pomocí tohoto systému jsou zlomeniny klasifikovány podle počtu zúčastněných MRU (tabulka 5). Zlomeniny Le Fort I jsou klasifikovány jako F2 nebo F3 (dvě alveolární zlomeniny), zatímco zlomeniny Le Fort II a III jsou kategorizovány jako F4. Zlomeniny Le Fort II obsahují pět MRU (dvě alveolární, dvě paranasální a jedna nosní) a zlomeniny Le Fort III obsahují všech sedm MRU. Tento klasifikační systém ukazuje, že existuje vysoká korelace mezi počtem zapojených MRU, počtem požadovaných chirurgických zákroků a počtem vyvinutých pooperačních komplikací.

Etiologie

Rychlost traumatu byla spojena s typem a závažností zlomenin Le Fort. Nízkorychlostní traumatické mechanismy, definované jako pád z výšky ve stoje nebo tupý útok, byly zodpovědné za 56% zlomenin Le Fort I. Vysokorychlostní traumatické mechanismy, definované jako pády z více než jednoho příběhu nebo vysokorychlostní MVC, byly těsněji spojeny s frakturami Le Fort II a III. Zlomeniny Le Fort vyššího stupně byly také spojeny se zvýšeným výskytem souběžných poranění hlavy a krku, které nejčastěji zahrnovalo zlomeninu lebky (40,7%), poranění uzavřené hlavy (5,4%) a poranění krční páteře (5,4%).

MVC, napadení a pády byly nejčastější etiologií zlomenin obličeje (tabulka 4). V rozvojových zemích představovaly MVC vyšší podíl zlomenin ve srovnání se všemi ostatními příčinami. Poranění obličeje, ke kterému došlo sekundárně po útoku, mělo obvykle za následek izolované nízkoenergetické zlomeniny nosu, orbity nebo ZMC, avšak zlomeniny Le Fort I, II a III byly identifikovány v 6%, 5%, 3% případů. Pády vedoucí k traumatu obličeje měly 43,9% výskyt zlomenin Le Fort, došlo k nim z průměrné výšky 7,3 metru a byly spojeny s úrazy končetin, hlavy nebo hrudníku v 9,8% případů. Poranění obličeje související se sportem mělo vyšší frekvenci zlomenin Le Fort ve vysokorychlostních sportech, jako je jízda na horském kole a lyžování. Konkrétně Maladière et al. zjistili, že došlo ke zvýšenému výskytu zlomenin Le Fort u horských cyklistů ve srovnání s cyklisty (15,2% oproti 3,7%), pravděpodobně kvůli vysoké rychlosti a nebezpečnému terénu spojenému s horskou cyklistikou ve srovnání s cyklistikou.

Naopak, maxilofaciální zlomeniny s nižší rychlostí se obvykle vyskytovaly v prostředí kontaktních sportů, jako je fotbal a ragby.

Užívání drog a alkoholu bylo dokumentováno u 28–45% traumat, která vedou k fraktuře obličeje, a bylo spojeno s těžšími typy fraktur Le Fort. Jedna studie zjistila, že pozitivní testy na užívání drog nebo alkoholu byly přítomny u 13,6%, 18,1% a 52,1% zlomenin Le Fort I, II a III. Další studie identifikovala pozitivní testy na přítomnost drog a alkoholu u 52% pacientů s těžkou a / nebo rozdrcenou zlomeninou Le Fort III ve srovnání s 32% u pacientů se zlomeninou Le Fort I a II.

Diagnostika

Diagnostika zlomenin Le Fort se provádí fyzickým vyšetřením a využitím zobrazovacích metod. Je důležité si uvědomit, že ačkoliv nálezy z fyzikálních vyšetření, jako jsou oči mývala a pohyblivost středů, podporují diagnostiku zlomeniny Le Fort, nemusí být vždy přítomny a při diagnostice by se na ně nemělo příliš spoléhat. Poskytovatelé by se navíc měli vyhnout převzetí bilaterální symetrie nebo ukončení diagnostického procesu po identifikaci jediné zlomeniny Le Fort, protože tyto klasické vzory zlomenin nejsou vždy dodržovány, pokud je poranění spojeno s traumaty s vysokou rychlostí.

Několik radiologických nálezů funkce by měly spustit další vyhodnocení zlomenin Le Fort. Nejdůležitější vlastností je přítomnost zlomeniny pterygoidu, která se vyskytuje u všech typů zlomenin Le Fort. Mezi další příznaky, které by poskytovatele měly přimět k dalšímu vyšetřování příznaků zlomeniny Le Fort, patří zlomeniny boční nosní stěny, spodního orbitálního okraje, boční orbitální stěny a zygomatického oblouku.

Výpotky vedlejších nosních dutin mohou být užitečný indikátor k určení, zda je či není přítomna zlomenina Le Fort. U pacientů s traumatem obličeje sekundárně k MVC byla jasná značka sinusu (CSS) spojena s nedostatkem zlomenin u 73%. Ačkoli nedostatek výpotku vedlejších nosních dutin nevylučuje zlomeninu středního obličeje (citlivost 76,7%, specificita 73,2%), zlomeniny Le Fort I, II a III byly spojeny s výpotky vedlejších nosních dutin ve 100% případů.

Při vizualizaci zlomenin Le Fort je vhodnější zobrazování 2-D CT než 3-D CT, protože poskytuje větší detail linií zlomenin a souvisejících poranění měkkých tkání. 3-D CT je však schopen identifikovat zlomeniny Le Fort, které zjevně nejsou vidět na jednotlivých 2-D řezech, a mohou být užitečné při chirurgickém plánování. Multidetektorový CT (MDCT) je považován za zobrazovací modalitu volby, protože produkuje obrazy ve vysokém rozlišení a také umožňuje 3D vykreslování. To usnadňuje identifikaci linií malých zlomenin a diferenciaci poranění měkkých tkání a kostí.

Management

U 84,5% pacientů se zlomeninami maxilofaciální oblasti byla nutná hospitalizace. Procentní podíl pacientů se zlomeninami Le Fort I, II a III přijatých přímo do OR byl 9,1%, 27,3% a 26,1%, průměrná délka pobytu v nemocnici u každého pacienta byla devět dní a každý pacient podstoupil průměrně 1,7 operace.

Tracheostomie je efektivní a bezpečný způsob zajištění vedení dýchacích cest v podmínkách těžkého traumatu obličeje. Jedna studie zjistila, že tracheostomie byla vyžadována u 22,4% všech pacientů se zlomeninami Le Fort a 43,5% pacientů se zlomeninami Le Fort III. Potřeba tracheostomie byla spojena s horšími výsledky, protože úmrtnost pacientů, kteří tracheostomii nevyžadovali, byla 0%, zatímco úmrtnost pacientů vyžadujících tracheostomii byla 7,2%. Tracheostomii lze často zabránit použitím technik intubace optickými vlákny. Kontraindikace endotracheální intubace zahrnují souběžné poranění krční páteře nebo úrazy způsobené obličejem. Retromolární intubace, orotracheální intubace zajištěná v retromolárním prostoru, umožňuje intraoperační mandibulomaxilární fixaci a zubní okluzi. Submentální intubace umožňuje nerušený přístup jak do středního, tak do ústní dutiny. Nasotracheální intubace při zlomeninách obličeje je kontraindikována, protože může vést k infekci dutin, mediastinálnímu emfyzému a hlavně k náhodné intrakraniální intubaci.

Cíle chirurgického řešení zlomenin Le Fort zahrnují obnovení projekce obličeje. , výška a správná okluze. Zachování středové struktury závisí na opravě svislých opěrných pilířů a obnovy estetiky středních vrstev se dosáhne opravou vodorovných pilířů. Chirurgická oprava tradičně sleduje sekvenci umístění klenby, expozici zlomeniny, redukci zlomeniny, opravu malocclusion, fixaci dlahy a opravu měkkých tkání. Tento přehled zjistil, že zlomeniny Le Fort vyžadovaly otevřenou redukci a vnitřní fixaci v 60% případů, 30% případů bylo léčeno konzervativně a zbývajících 10% případů nevyžadovalo žádnou léčbu. Otevřená fixace zlomenin Le Fort na zygomatickém pilíři, zygomaticomaxilárním stehu a frontozygomatickém stehu poskytuje stabilní fixaci a dostatečné anatomické umístění, pokud je indikováno. Zlomeniny Le Fort jsou často doprovázeny zlomeninami tvrdého patra, dentoalveolární jednotky a dolní čelisti. To vytváří další sadu výzev při pokusu o opravu, protože před zakotvením horního středního okraje k horní čelisti musí být obnovena normální okluze. Kromě toho, pokud existují současně zygomaticomaxilární komplex, naso-orbito-etmoid nebo zlomeniny čelního sinu, měla by být dokončena rekonstrukce čelního pruhu, než dojde k resuspendaci středního povrchu.

Po přezkoumání literatury většina Zlomeniny Le Fort I byly chirurgicky přístupné pomocí gingivo-bukálního sulku, zatímco zlomeniny Le Fort II a III často vyžadovaly další subciliary nebo transconjunktivální přístupy. Koronální přístup nabízí širokou expozici zygomatického oblouku u zlomenin Le Fort II a III, ale může vést ke komplikacím sekundárním k disekci neurovaskulárních struktur.

Minimálně invazivní chirurgické přístupy poskytují alternativní metodu pro chirurgickou léčbu zlomenin typu Le Fort II a III, protože k nim lze přistupovat prostřednictvím laterálního obočí, intraorálního vestibulárního a subciliary přístupu. Všech 10 pacientů se zlomeninami Le Fort léčených tímto přístupem ve studii z roku 2010 zaznamenalo účinné estetické výsledky – nebyly pozorovány žádné komplikace.

Endoskopická zygomatická oprava klenby umožňuje disekci hluboké temporální fascie k ochraně obličejových nervů. Endoskopický přístup není indikován, pokud je u souběžných zlomenin nutné vyvinout koronální lalok pro opravu. Minimálně invazivní přístupy vyžadují zvýšený operační čas, specifické školení a specializované vybavení, ale při léčbě zlomenin Le Fort stojí za zvážení potenciál pro zachování neurovaskulatury obličeje.

Preference chirurgů pro různé systémy pokovování se liší, ale obecně jsou pro fixaci podpěr adekvátní desky 1,5-2,0 mm.Menší dlahy lze použít na infraorbitální okraj, nosní kořen, frontozygomatickou oblast a zygomatický oblouk, kde je zapotřebí menší pevnosti a lze použít kostní štěpy k překlenutí kostních defektů přítomných v pilířích. Léčba zlomenin zahrnujících tvrdé podnebí se tradičně provádí pomocí palatální dlahy a klenebních tyčí, nicméně Hendrickson uvádí, že tuhá vnitřní fixace může eliminovat potřebu palatálního dlahování a zajistit větší stabilitu a přesnost vyrovnání.

Trvalá tuhá fixace byla zapletena do případů špatného vývoje skeletu. Až 12% titanových implantátů používaných při zlomeninách obličeje vyžaduje odstranění, obvykle kvůli hmatatelnému hardwaru, bolesti, uvolnění nebo migraci destiček nebo šroubů, infekci, dehiscenci nebo tepelné citlivosti. Biologicky odbouratelný hardware je alternativou, která poskytuje dostatečnou stabilitu pro usnadnění hojení zlomenin, ale přesto se dostatečně rychle vstřebává, aby se zabránilo reakci cizího tělesa. Další výhodou biologicky rozložitelného hardwaru je to, že nevyžaduje odstranění, pokud se uvolní. Další méně běžné chirurgické techniky, jako je osteotrakce šroubového drátu, techniky halo a rámečku posádky a fixace drátu, byly zaznamenány v našem přehledu literatury. Osteotrakce šroubového drátu (SWOT) se tradičně používá při léčbě zlomenin dolního obličeje, ale byla úspěšně aplikována na poranění Le Fort. Také byly použity techniky Crewe halo frame a box frame, které umožňují trojitou tuhou fixaci zlomenin Le Fort II nebo III bez nutnosti řezů. Drátová fixace je také slibnou alternativou v rozvojových zemích, kde může být hardware neúnosně drahý.

V randomizované kontrolované studii nebyl signifikantní rozdíl v míře infekce mezi pacienty léčenými 24 hodinami pooperačních antibiotik a pacienty léčenými 5denními pooperačními antibiotiky. Pooperační infekce byly detekovány u 4% všech pacientů se zlomeninami zygomu a Le Fort, přičemž stejný počet infekcí se vyskytl v jednodenních i pětidenních skupinách. Všechny infekce zlomenin Le Fort byly spojeny s zlomeninami Le Fort I léčenými vnitřní redukcí s otevřenou redukcí (ORIF) prostřednictvím intraorálního přístupu. Faktory jako index tělesné hmotnosti (BMI), typ implantátu, přítomnost mnohočetných zlomenin a anamnéza kouření neměly žádný vliv na míru pooperační infekce.

Souběžná poranění

Pacienti se zlomeninami obličeje by měli být vyšetřeni na potenciální poranění krční páteře a hlavy, zejména pokud k poranění došlo pomocí mechanismu vysoké rychlosti. Zlomeniny Le Fort, konkrétně, byly spojeny s frakturou nebo dislokací páteře (1,4%) a poraněním krčku (1%). Zlomeniny Le Fort vyššího stupně (typy II a III) byly spojeny s 2,88krát a 2,54krát zvýšeným rizikem souběžných intrakraniálních poranění a u pacientů se zlomeninami obličeje vyžadujících neurochirurgický zákrok bylo 70% postiženo zlomeninami Le Fort III.

Oční poranění včetně periorbitálního edému, subkonjunktivální ekchymózy, chemózy, diplopie, retrobulbárního krvácení, komprese optického nervu, traumatické mydriázy a odloučení sítnice byly spojeny s 8,3% a 6,7% případů zlomenin Le Fort II a III. Z očních poranění souvisejících se zlomeninami středního povrchu vyžadovalo 4,5% oftalmologické chirurgické zákroky buď pro dislokaci čočky, nebo pro prasknutí glóbu. Oddělení sítnice vedoucí ke slepotě bylo přítomno u 0,84% těchto pacientů. Vzhledem k možnosti poranění oka je při hodnocení pacienta se zlomeninami středního obličeje nutné důkladné oční vyšetření.

Poranění zubů je spojeno s frakturami Le Fort častěji než ve srovnání se všemi frakturami obličeje (47,7% vs. 23,2%.). To je pravděpodobně přičítáno skutečnosti, že zygomatický komplex je lícní kost, která je nejvíce náchylná na zlomeniny, a přesto vyžaduje větší urážku (kvůli její poloze), aby mohlo dojít k poranění zubu. Tupé poranění obličeje bylo spojeno s poraněním vnitřní krční tepny v 1,2% případů, konkrétně poranění vnitřní krční tepny bylo zjištěno u 6,9%, 5,6% a 3,0% pacientů se zlomeninami Le Fort I, II a III. Východní sdružení pro chirurgii traumatu (EAST) doporučuje screening na poranění vnitřní karotidy u asymptomatických pacientů s významnými tupými traumatickými poraněními hlavy, včetně pacientů se zlomeninami Le Fort II a III.

Výsledky

Míra úmrtnosti pacientů s traumatem obličeje závisí na mechanismu poranění, místě a závažnosti poranění a přítomnosti souvisejících poranění. Komplexní zlomeniny obličeje, včetně zlomenin Le Fort, měly úmrtnost 11,6%, ve srovnání s 5,1% pozorovanými u jednoduchých zlomenin střední části. Zlomeniny Le Fort I, II a III měly míru úmrtnosti 0%, 4,5% a 8,7% a zlomeniny Le Fort II byly spojeny s 1,94krát vyšším rizikem úmrtnosti ve srovnání s jednoduchými zlomeninami obličeje.Zlomeniny Le Fort jsou spojeny s významnou morbiditou, včetně rozvoje zrakových problémů (47%), diplopie (21%), epifory (37%), obtíží s dýcháním (31%) a obtíží s žvýkáním (40%). Bylo hlášeno, že pacienti s těžkými nebo rozdrcenými zlomeninami Le Fort mají vyšší úroveň postižení souvisejícího se zraněním. Méně pacientů s Le Fort III nebo rozbitou zlomeninou se mohlo vrátit do práce ve srovnání s těmi, kteří utrpěli Le Fort I nebo II (58% oproti 70%.). Uspokojivých výsledků z hlediska funkce a estetiky bylo dosaženo u 89,1% pacientů, zatímco u 10,9% pacientů byla zaznamenána dlouhodobá infekce, dočasná ztuhlost temporomandibulárního kloubu nebo deformace obličeje.