Redaktorovi: 51letá žena byla v dubnu 2010 naší klinice představena s 10letou historií hypertenze a úzkost. Pacientka byla znepokojena feochromocytomem, protože její identické dvojče zemřelo ve věku 50 let na metastatický feochromocytom. Bylo známo, že její synovec a dva vnuci mají mutace v genu pro sukcinátdehydrogenázovou podjednotku B (SDHB), což zvyšuje riziko feochromocytomu a paragangliomu.1 Genetická analýza potvrdila, že byla nositelkou mutace SDHB, a proto vyžadovala pečlivé následné vyhodnocení. Hladina normetanefrinu v plazmě byla 651 pg na mililiter (referenční rozmezí, 0 až 145) – více než čtyřnásobek horní referenční hodnoty limit – o kterém se uvádí, že má velmi vysokou pozitivní prediktivní hodnotu a 100% specificitu pro biochemicky aktivní feochromocytom a paraganglioma2 (viz doplňková příloha, k dispozici v plné ext tohoto dopisu na NEJM.org). Užívala však venlafaxin, který může zvýšit hladinu metanefrinu a katecholaminu v důsledku sníženého zpětného vychytávání norepinefrinu.3
Po diskusi se svým psychiatrem jsme ji instruovali, aby vysadila venlafaxin 2 týdny před dalším hodnocením . Pacient pokračoval v užívání losartanu, hydrochlorothiazidu a amlodipinu. Na klinice měl její krevní tlak 133/72 mm Hg, její tep byl 94 tepů za minutu a její fyzikální vyšetření bylo normální. Hladina normetanefrinu v plazmě se vrátila k normálu při 101 pg na mililiter (referenční rozmezí 18 až 112) a hladiny katecholaminů a dopaminu byly normální (viz doplňková příloha). Mysleli jsme si tedy, že nemá feochromocytom. O čtyři měsíce později, když pacientka užívala spíše sertralin než venlafaxin, zůstaly její hladiny metanefrinu a katecholaminu v normálním rozmezí.
Venlafaxin je účinnější než selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jako inhibitor zpětného vychytávání norepinefrinu. , 4 což by mohlo vysvětlit počáteční zvýšení normetanefrinu. SSRI však také inhibují zpětné vychytávání norepinefrinu na nervovém terminálu, stejně jako tricyklická činidla, a během diagnostického vyšetření je třeba se těmto lékům vyhnout. Jiné léky a látky mohou také interferovat s biochemickou diagnózou feochromocytomu (obr. 1). Příjem kofeinu, kouření cigaret a další sympatomimetické faktory mohou zvyšovat hladinu katecholaminů prostřednictvím adrenergních receptorů a je třeba je přerušit po dobu nejméně 24 hodin před odebráním vzorku krve.2,5 Naopak, blokátory α-adrenergních receptorů a β-adrenergní blokátory receptorů mohou snižovat příznaky a příznaky související s katecholaminy a tak maskovat feochromocytom. Inhibitory monoaminooxidázy blokují přeměnu norepinefrinu na dihydroxyfenylglykol, což vede k většímu uvolňování norepinefrinu.3 Paracetamol nebo acetaminofen mohou interferovat s vysoce výkonnými kapalinovými chromatografickými testy a je třeba se jim před odběrem krve vyhnout.2
Sympatomimetická činidla, jako je efedrin, amfetamin, kofein a nikotin, zvyšují uvolňování norepinefrinu a epinefrinu. Inhibitory monoaminooxidázy (MAO) blokují přeměnu norepinefrinu a epinefrinu na dihydroxyfenylglykol (DHPG), což vede ke zvýšeným koncentracím a dostupnosti těchto dvou katecholaminů. Léky, které inhibují zpětné vychytávání norepinefrinu a adrenalinu, jako jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (např. Venlafaxin), „selektivní“ inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a tricyklická antidepresiva, vedou ke zvýšení koncentrací norepinefrinu a epinefrinu v synaptických štěpech. blokátory receptorů a blokátory β-adrenergních receptorů snižují účinky katecholaminů na koncové orgány, jako je mozek, srdce, gastrointestinální trakt a další. DOPA označuje dihydroxyfenylalanin.
Tento případ ilustruje, že zvýšené hladiny metanefrinu v plazmě ne vždy dokazují přítomnost feochromocytomu a ospravedlňují nákladné zobrazovací studie. Před odebráním krve k měření hladin metanefrinu a katecholaminu by pacienti měli vysadit všechny léky a látky, které by mohly ovlivnit výsledky. Navíc pacienti s genetickou predispozicí k feochromocytomu vyžadují pečlivé sledování bez matoucích účinků zvýšením katecholaminů a metanefrinů vyvolaných léky.