3. Diskuse
MRI je nejcitlivější zobrazovací metoda používaná k detekci perineurálních cyst. V tomto případě byly cysty lokalizovány poblíž ganglionu dorzálních kořenů s hypointenzním signálem prostřednictvím zobrazení váženého T1, hyperintenzním signálem prostřednictvím zobrazení váženého T2 a bez vylepšení gadolinia. Protože jsou tyto cysty naplněny mozkomíšním mozkem, je intenzita signálu stejná jako intenzita mozkomíšního moku. Toto jsou charakteristické MRI nálezy perineurálních cyst.
Perineurální cysty lze odlišit od jiných meningeálních cyst, které jsou umístěny proximálně od gangliu hřbetních kořenů, neobsahují žádná nervová vlákna na cystické stěně a někdy mají volnou komunikaci se subarachnoidálním prostorem. Etiologie perineurálních cyst je stále nejasná; nicméně byly navrženy záněty, trauma a vrozené příčiny.
Většina zpráv o léčbě perineurálních cyst dosud navrhovala konzervativní terapie, jako jsou perorální léky, perkutánní procedury a operace v sakrální oblasti. . Kvůli různorodosti výsledků a komplikací pro každou metodu nebylo dosaženo konsensu ohledně léčby perineurálních cyst. Perkutánní odvodnění mozkomíšního moku a lumboperitoneální zkraty mají pouze dočasné účinky. Perkutánní aspirace perineurální cysty může způsobit bolesti hlavy v důsledku intrakraniální hypotenze. Umístění fibrinového lepidla perineurálních cyst je spojeno s několika komplikacemi, včetně aseptické meningitidy a úniku mozkomíšního moku. Chirurgická excize těchto cyst může také vést ke komplikacím zahrnujícím poškození nervů, pseudomeningocele a intrakraniální hypotenzi. Fenestrace cystové stěny může dále vést k sekundárním komplikacím, jako je intrakraniální hypotenze, aseptická meningitida, únik mozkomíšního moku a poškození nervů. Z těchto různých možností léčby se uvádí, že injekce epidurálního steroidu je účinnou léčbou perineurálních cyst, což vede ke zmírnění příznaků po dobu > 3 měsíců bez komplikací.
V tomto případě byla pacientovi diagnostikována radikální bolest levé C7 způsobená perineurální cystou na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a nálezů MRI. Vzhledem k tomu, že symptomatické cervikální perineurální cysty jsou extrémně vzácné, bylo hlášeno pouze 5 symptomatických cervikálních perineurálních cyst a příznaky byly léčeny perorálními steroidy, nesteroidními protizánětlivými léky, krční límcem, injekcemi transuraminálních epidurálních steroidů nebo chirurgickou excizí. V tomto případě však perorální léčba nesnížila neuralgickou bolest a hledali jsme alternativní možnosti léčby. K léčbě radikulární bolesti je široce používán nervový kořenový blok se steroidy a lokálními anestetiky. Předpokládané mechanismy působení steroidů při léčbě radikulární bolesti zahrnují stabilizaci membrány, inhibici syntézy nebo působení nervových peptidů, blokování aktivity fosfolipázy A2 a potlačení senzibilizace neuronů hřbetního rohu. Proto se blok nervových kořenů se steroidy používá ke snížení neuropatické bolesti, zánětu, otoku a zjizvení nervů. Proto jsme se rozhodli provést levý blok kořenů selektivního nervového kořene C7.
Během bloku kořenů selektivního nervového kořene C7 je možné propíchnout perineurální cystu pod fluoroskopickým vedením, protože perineurální cysta není viditelná fluoroskopií, a typická poloha jehly bloku kořenového nervu je blízko zadní oblasti ganglionu dorzálních kořenů, kde se vyskytuje perineurální cysta. V předchozích zprávách o transforaminální epidurální injekci vedené fluoroskopií při léčbě symptomatických cervikálních perineurálních cyst došlo k punkci. Abychom se této komplikaci vyhnuli, provedli jsme ultrazvukově naváděný blok cervikálního selektivního nervového kořene. Toto je první zpráva popisující použití cervikálního selektivního nervového kořenového bloku vedeného ultrazvukem k léčbě symptomatických cervikálních perineurálních cyst. Ultrazvukové vedení umožňuje identifikaci okolních cév, nervů a měkkých tkání a poskytuje vizualizaci trajektorie jehly v reálném čase. Proto jsme byli schopni identifikovat umístění cysty a ověřit, že bloková jehla se nedotkla stěny cysty. Vizualizace malých a hlubokých cév, jako jsou radikální a segmentální dřeňové tepny, je však při zobrazování ultrazvukem obtížná a existuje riziko, že intravaskulární injekce steroidů tepnami může způsobit škodlivé komplikace. Proto by měla být před injekcí steroidů provedena fluoroskopie v reálném čase s kontrastní injekcí, aby se vyloučila intravaskulární injekce, což jsme provedli v této případové studii.
V tomto případě jsme byli schopni identifikovat perineurální cystu pomocí ultrazvuk.Avšak i když cysta není viditelná pomocí ultrazvuku kvůli umístění pod kostní strukturou, stále existuje výhoda použití této zobrazovací modality. Účelem použití ultrazvuku není identifikace cysty, ale zajištění toho, aby se jehla nedotýkala cysty nebo ji nepropichovala.
V tomto případě pomocí selektivního nervového kořenového bloku vedeného ultrazvukem, Bylo pozorováno, že radikulární bolest způsobená symptomatickou perineurální cystou se během 2měsíčního období úlevy zmírnila bez komplikací. Je však třeba provést další sledování, aby se určily dlouhodobé účinky ultrazvukem řízeného bloku selektivních nervových kořenů na symptomatickou cervikální perineurální cystu.
Závěrem lze říci, že symptomatické cervikální perineurální cysty jsou extrémně vzácné. Některé ze sekundárních komplikací, které jsou výsledkem použití několika procedurálních ošetření, souvisejí s propíchnutím cysty. V tomto případě byla radikulární bolest způsobená perineurálními cystami léčena ultrazvukovým naváděním cervikálního selektivního nervového kořenového bloku s použitím lokálních anestetik a steroidů bez fenestrace cysty. Proto je cervikální blokáda selektivního nervového kořene vedená ultrazvukem bezpečnou a účinnou procedurální možností léčby symptomatických cervikálních perineurálních cyst.