PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA
Mr. A, 27letý svobodný hinduistický muž, vzdělaný až středně pokročilý, bez významné anamnézy jakéhokoli psychiatrického nebo zdravotního onemocnění, se setkal s hlavními stížnostmi na depresivní náladu, počáteční a terminální nespavost a sníženou chuť k jídlu, nadměrnou snadnou únavu, anhedonii , nadměrná podrážděnost, časté výbuchy hněvu, fyzické a verbální týrání, úmyslné sebepoškozování po dobu 3-4 měsíců s postupným zvyšováním intenzity příznaků v průběhu času. Jeho předmorbidní historie odhalila impulzivní rysy, častou podrážděnost a výbuchy hněvu, neschopnost zvládnout kritiku a potíže s udržováním přátel a vztahů. Neexistovala však historie fyzického násilí nebo konfliktů s ostatními. V současné době však došlo k významnému zvýšení intenzity a frekvence výbuchů hněvu a podrážděnosti spolu s depresivními příznaky. Historie narození a vývoje nebyla pozoruhodná.
Byla diagnostikována depresivní epizoda střední intenzity a hodnocení na inventáři deprese beck (BDI) a Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) bylo 11, respektive 18. Byl zahájen podávání escitalopramu, který se postupně zvyšoval z 5 na 20 mg / den. Ačkoli jeho depresivní příznaky ukázaly reakci na léky, nedošlo ke zlepšení hněvu a podrážděnosti.
Nefarmakologická léčba založená na kognitivně-behaviorálním přístupu byla zahájena hlavně kvůli řešení jeho problému spojeného s hněvem. Celková terapie trvala 4 týdny, což zahrnovalo celkem 11 sezení po 45–90 min / sezení. Cílem terapie bylo snížit impulzivitu, vzrušení a vyjádření hněvu, zvýšit jeho schopnost tolerovat hněv, směrovat svou energii prosociálními způsoby a lépe kontrolovat napětí a úzkost i ve vypjatých situacích. K dosažení výše uvedených cílů byla použita psychoedukace, plánování činnosti, vlastní monitorování hněvu a souvisejících fyzických podnětů a negativních myšlenek, relaxační a rozptylovací techniky a kognitivní restrukturalizace.
Za prvé, pacient byl psychedukován o depresi a povaze a důležitost hněvu. Zadruhé, byl požádán, aby si vedl deník výbuchů hněvu, který zahrnoval zaznamenávání předchůdců, chování a důsledků jeho hněvu. Kromě toho byl pacient také instruován, aby hodnotil a zaznamenával intenzitu hněvu na stupnici od 0 do 10. Ve spolupráci s pacientem byl připraven plán aktivit a bylo mu doporučeno, aby jej pravidelně řádně dodržoval. Z hodnocení vyplynula témata, že triviální události, jako jsou věci, které se nedělají podle přání subjektu, a narážky jako tlukot srdce, návaly horka a nepravidelné dýchání zvýšily jeho hněv. To často vedlo k impulzivním činům, jako je sebepoškozování nebo násilné chování, které později vedlo k hlubokému pocitu viny a narušilo jeho mezilidské vztahy. K ovládání autonomních podnětů byl vyučován Jacobsonův postupný trénink svalové relaxace a hluboké dýchání. Technika rozptýlení byla navržena ve formě odklonu od vzrušující situace, zachování klidu a zároveň představení příjemného obrazu nebo fantazie a dobrý pocit z ní. Kognitivní restrukturalizace pomohla nahradit myšlenky vyvolávající hněv racionálnějšími myšlenkami. Pacient byl instruován, aby opakovaně cvičil.
Po 11 sezeních CBT došlo k výraznému zlepšení jeho hněvu a impulzivity. Hlásil, že kdykoli se rozzlobil, dokázal identifikovat pocit, který způsobil hněv (např. Strach, bolest, zklamání). Dále dokázal potlačit svůj hněv, použít pozitivní myšlenky a vyjádřit to s úctou. Celkově došlo k asi 70% zlepšení jeho vnímané schopnosti ovládat svůj hněv. Během této doby bylo také zaznamenáno snížení skóre BDI a HDRS ze střední na mírnou závažnost, které se nakonec časem vyřešilo. Před ukončením sezení byla zdůrazněna důležitost procvičování technik i po ústupu depresivních příznaků, aby se zvládly jeho vzteky.