Jak si mohu být jistý, že pacient má primární biliární cholangitidu?
Jaké příznaky a příznaky se obvykle vyskytují?
Únava a svědění jsou nejčastějšími příznaky primární biliární cholangitidy (PBC), ale mnoho pacientů je zcela bez příznaků. Únava je zákeřná a vede k postupnému snižování množství denních životních činností, které může jednotlivec dokončit. Svědění má denní variace a bývá nejhorší večer. Svědění je systémové a může postihovat jakoukoli část těla, i když charakteristicky a spíše jedinečně někdy zahrnuje dlaně a chodidla, jakmile je dobře zavedeno.
Typickým pacientem s PBC je žena a středního věku. Poměr žen a mužů je 12: 1 a průměrný věk prezentace je 52. Onemocnění bylo hlášeno pouze u hrstky teenagerů a žádný z nich nebyl mužský nebo předpubertální. PBC ovlivňuje všechny rasy, i když existují geografické rozdíly v hlášené prevalenci, přičemž vyšší prevalence jsou hlášeny především v kavkazských, westernizovaných lokalitách.
V počátečních stadiích onemocnění často chybí nálezy z fyzikální vyšetření. U těžkého svědění se u pacientů vyvinou stigmata chronického poškrábání, jako jsou exkoriace, papule s červenou krustou nebo hyperpigmentované uzliny, ale vyrážka nikdy předchází svědění. V pozdějších fázích onemocnění se u pacientů může vyvinout hepatomegalie, xanthomy / xanthalasmy, melanotické skvrny nebo známky portální hypertenze (splenomegalie, ascites, edém, encefalopatie).
Další běžné nálezy z vyšetření nejsou důsledkem onemocnění řečeno, ale v důsledku jiných běžně souvisejících autoimunitních poruch. Přibližně 50% pacientů s PBC bude mít syndrom sicca a bude mít xeroftalmii a / nebo xerostomii. Přibližně 15% pacientů s PBC bude mít také syndrom sklerodermie nebo CREST (kalcinóza, Raynaudův fenomén, dysfunkce jícnu, sklerodaktylie, telangiektázie) a může mít telangiektázie rtů nebo špiček prstů, sklerodaktylie. Pacienti mohou mít stížnosti na to, že jim při studené expozici zmodrá ruce, nebo na příznaky GERD (gastroezofageální refluxní choroba). Všimněte si, že syndrom je často neúplný a pacienti ke stanovení diagnózy potřebují pouze dva z funkcí CRES a -T.
Laboratorní abnormality jsou nejcitlivějšími a nejšpecifičtějšími rysy onemocnění, zejména na počátku onemocnění. kdy mohou příznaky a nálezy vyšetření chybět. Přibližně 95% pacientů bude mít pozitivní test na antimitochondriální protilátky (AMA). AMA jsou vysoce specifické pro PBC a jsou obvykle první laboratorní abnormalitou. Byly hlášeny s velmi nízkou prevalencí (1–15%) u jiných onemocnění jater, jako je nealkoholická steatohepatitida (NASH), hepatitida C a autoimunitní hepatitida (AIH), ale není známo, zda to představuje falešně pozitivní AMA nebo přítomnost velmi časného PBC ve spojení s jiným onemocněním jater.
Pacienti s akutním selháním jater mohou mít také pozitivní test na AMA a v takových případech se předpokládá, že jde o imunitní reakci na uvolňování hepatocelulárního obsahu. z masivní smrti hepatocytů. Samotné PBC nikdy nebylo hlášeno, že by způsobilo akutní selhání jater. Pacienti s pozitivním AMA a bez dalších klinických, laboratorních nebo histologických důkazů PBC by měli být sledováni, aby se zjistilo, zda se objeví další znaky onemocnění.
Druhou nejčastější (ale ne specifickou) laboratorní abnormalitou je zvýšená alkalická fosfatáza (ALP). Transaminázy (AST / SGOT a ALT / SGPT) mohou být také zvýšené, ale méně než 400 U / l. Jakmile ALP začne stoupat, stupeň zvýšení ALP převyšuje stupeň zvýšení transamináz. ALP je obvykle mezi 1- až 6násobně zvýšeným a je obvykle nižší než 1 000 U / l. GGT (gama-glutamyltransferáza) stoupá ve spojení s ALP. Laktátdehydrogenáza (LDH) je nižší než ALT, což odráží pozorování, že smrt hepotocytů nastává spíše v reakci na apoptózu vyvolanou žlučovými solemi než na nekrózu jater.
Mezi další běžně se vyskytující laboratorní abnormality patří abnormální globuliny, lipidové profily , buněčný rozdíl a pozitivní ANA (antinukleární protilátky). Celkové globuliny mohou být zvýšeny, i když obvykle ne ve vysoké míře, která se nachází v AIH. I při normální hladině celkového globulinu mohou být hladiny jednotlivých subklasů imunoglobulinů abnormální. IgM je specificky zvýšený v PBC, i když IgG je také často zvýšený. Úrovně IgA jsou obvykle normální.
Lipidové profily mohou být výrazně abnormální. Triglyceridy nejsou ovlivněny PBC, ale celkový cholesterol je často zvýšen a může dosáhnout úrovní až 300 až 600 U / l. Na začátku procesu onemocnění je zvýšení způsobeno většinou HDL, ale jak čas postupuje, HDL bude klesat a LDL bude stoupat.Při pozdním onemocnění může být produkován lipoprotein X, který má podobnou hustotu jako VLDL a může být nesprávně interpretován jako zvýšený LDL na automatizované denzitometrii. Elektroforéza lipoproteinů může správně identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost lipoproteinu X.
Další zvláštní (tj. Nerozuměnou) charakteristickou laboratorní abnormalitou je zvýšená hladina eosinofilů v séru, která je přítomna ve velmi raných stadiích onemocnění a mizí po několika letech.
Jiné autoprotilátky kromě AMA se často nacházejí v PBC. Nejběžnější jsou antinukleární protilátky (ANA), které jsou přítomny u 60% až 80% pacientů s PBC. Téměř všichni (80-100%) pacientů s AMA-negativním PBC budou mít pozitivní test na ANA. Vzorek ANA může být jakákoli odrůda, ačkoli vzor antientromery je docela specifický pro přítomnost syndromu omezené sklerodermie (CREST) a PBC-specifické ANA (anti-sp100, anti-gp-210) se budou jevit jako skvrnité mnohočetné jaderné tečky nebo vzory nukleární membrány na imunofluorescenci.
Tabulkový nebo grafický seznam znaků a příznaků
Existují patognomické nebo charakteristické znaky?
Neexistují žádné absolutně patognomické rysy nemoci. Dva znaky jsou však pro tuto chorobu více než 95% specifické: přítomnost antimitochondriálních protilátek a léze floridních kanálků při biopsii jater. Vzhledem k tomu, že AMA je také vysoce citlivý (95%), je často těžké najít léze v květnatých kanálech. Nejčastěji se vyskytují u onemocnění 2. stupně, ale jsou nerovnoměrné a mizí s postupujícím onemocněním a rozvojem duktopenie.
Jaké jsou některé méně časté klinické projevy?
AMA-negativní PBC (nazývané také autoimunitní cholangitida nebo autoimunitní cholangiopatie) a překrývání PBC s autoimunitní hepatitidou (syndrom překrytí) jsou relativně neobvyklé a jsou často nadměrně diagnostikované varianty PBC. Protože AMA s nízkým titrem mohou kolísat do negativního rozmezí, měly by se nízké nebo negativní hodnoty u pacienta s podezřením na PBC opakovat, nejlépe pomocí testu ELISA, který je citlivější a méně závislý na operátorovi než imunofluorescence. Po třech negativních AMA může být stanovena diagnóza AMA-negativního PBC, ačkoli léčba a odpověď na léčbu jsou identické s AMA-pozitivním PBC.
Překrývání s autoimunitní hepatitidou může být obtížné diagnostikovat, protože většina laboratorních a histologických rysů AIH se také nachází v PBC. Přítomnost těžké hepatitidy na rozhraní a zvýšené IgG jsou nejšpecifičtějšími rysy syndromu překrytí PBC-AIH, i když obojí lze v rutinní PBC pozorovat v menší míře. Velmi vysoké transaminázy (AST nebo ALT > 400 U / L) také naznačují přítomnost syndromu překrytí. Určení toho, co je nepřiměřené pro samotný PBC, by měl provést odborník, který vidí velké objemy pacientů s oběma nemocemi, protože důsledkem diagnostiky syndromu překrytí PBC-AIH je přidání dlouhodobé imunosuprese do léčebného plánu pacienta. (Viz tabulka I.)
| Nemoc | Podobnosti | Rozdíly |
| Primární sklerotizující cholangitida | Chronická cholestáza, únava, svědění, zvýšené IgM | Přísnosti a dilatace na MRCP / ERCP; muž > žena |
| autoimunitní hepatitida | žena, autoimunitní, zvýšené IgG, plazmatické buňky a hepatitida na rozhraní biopsie, pozitivní ANA | Zvýšení IgG > IgM, transaminázy nepřiměřeně zvýšené ve srovnání s ALP |
| Sekundární biliární cirhóza | Chronická cholestáza, svědění | Extrahepatální biliární striktury z kamenů nebo chirurgické komplikace |
| Cholestáza vyvolaná léky | Zvýšená ALP, GGT | Historie požití drog |
| Vrozená duktopenie | Zvýšená ALP, GGT duktopenie | Nedostatek zánětlivé destrukce kanálků |
| BRIC | Období zvýšené ALP a svědění | Období spontánní normalizace všech jater enzymy |
| Hepatální sarkoidóza | Zvýšená ALP, GGT, hepatomegalie, svědění | Zvýšená hladina ACE, granulomy jsou větší, lépe se formují,a rozptýleny po celém lobule; splenomegalie bez portální hypertenze |
Jak mohu potvrdit diagnózu?
Jaké testy je třeba objednat jako první?
Počáteční testování by mělo zahrnovat bilirubin, ALP, transaminázy, antimitochondriální protilátky a břišní sonogram, aby se vyloučila obstrukce žlučových cest.
Jaké testy by se měly použít k potvrzení počátečních testů?
Žena středního věku s pozitivní AMA, bez extrahepatální obstrukce a se zvýšenou ALP má 95% pozitivní prediktivní hodnotu pro PBC a nepotřebuje potvrzovací testování, pokud není podezření na jiné podmínky.Pokud pacient nesplňuje tato přesná kritéria nebo pokud existuje podezření na jiné souběžné onemocnění jater, je pro stanovení diagnózy nutná jaterní biopsie. Diagnostickým nálezem v jaterní biopsii je nečistící granulomatózní cholangitida (tj. Léze květnatého vývodu), ale toto se objevuje jen zřídka. Malé, špatně vytvořené granulomy, které nejsou soustředěny na žlučovody, lze také pozorovat v portálních traktech nebo v lalůčcích.
Časná PBC je charakterizována lymfocyty a některými plazmatickými buňkami a eozinofily infiltrujícími portální triády, často poškození malých žlučovodů (obrázek 1). Zánět se rozšíří za portálovou triádu a může způsobit hepatitidu na rozhraní nebo malé množství izolovaného lobulárního zánětu. Nativní žlučovody nakonec podlehnou zánětlivé urážce a zmizí, takže se vyvíjí ductopenie.
Hepatocyty na okraji portálního traktu se mohou pokusit kompenzovat tím, že podstoupí mezenchymální transformaci na epitelové buňky žlučovodu a vytvoří pseudodukty nebo proliferace žlučovodů. Tyto nově vytvořené a špatně funkční kanály přitahují neutrofily. Dlouhodobá cholestáza z poškozených nebo chybějících kanálků může mít za následek perovitou degeneraci nebo změny cholestázy. V průběhu času se fibróza ukládá v portálových traktech a šíří se přemostěním mezi portálovými trakty. Tyto fibrotické pruhy nakonec narušují architekturu jater na nepravidelně tvarované uzlíky, které vypadají jako kousky skládačky „jig-saw“. Když je vážně narušeno vylučování žluči, mohou se v játrech hromadit hyalinní, žlučové kapičky nebo měděné usazeniny Mallory. .
Jaké testy jsou užitečné, pokud je diagnóza stále pochybná?
Podporné, ale nikoli diagnostické testy, zahrnují kvantitativní IgM, cholesterol a ANA. Testy, které pomáhají vyloučit další nemoci v diferenciálním diagnóza zahrnuje MRCP / ERCP (cholangiopancreatografie magnetickou rezonancí / endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie), ANCA (antineutrofilní cytoplazmatická protilátka) a ACE (enzym konvertující angiotensin).
Laboratoř viz tabulka II, tabulka III a tabulka IV, rentgenové a histologické nálezy v PBC.
| Biochemický rys | Očekávané | konzistentní | nekonzistentní |
| Bili | Normální nebo zvýšené | ||
| ALP | Zvýšená | ||
| GGT | Zvýšená | ||
| LDH | normální | ||
| AST | normální | zvýšené | > 400 |
| ALT | normální | zvýšené | > 400 |
| AMA | pozitivní | negativní | |
| ANA | Pozitivní nebo negativní | ||
| IgM | Zvýšený | normální | |
| IgG | zvýšené | normální | |
| IgA | normální | ||
| Chol | zvýšené | normální | |
| spuštění | normální | zvýšené |
| rentgenový test | očekávaný | konzistentní | nekonzistentní |
| sonogram | normální | abnormální echotextura, nodulární játra, portální hypertenze, hepatomegalie, žlučové kameny, perihepatální adenopatie | rozšířené žlučové cesty |
| ERCP | normální | Prořezávání kanálů při cirhóze | Dilatace nebo zúžení žlučovodů |
| MRCP | Normální | Prořezávání kanály v cirhóze | dilatace nebo zúžení žlučovodů |
| Histologický rys | Očekávaný | konzistentní | nekonzistentní |
| poškození žlučovodů | lymfocytární nebo granulomatózní zánět kanálů | žádné známky poškození žlučovodů lze nalézt u velmi časných onemocnění. | Neutrofilní zánět žlučových cest |
| Granulomas | Malý, portál | Malý, lobulární | Velký, dobře tvarované, lobulární granulomy nebo kaskádové granulomy |
| Proliferace žlučovodů | Typické pro onemocnění středního stadia; mohou být přítomny neutrofily. | ||
| Cholate stasis | přítomný | ||
| hepatitida rozhraní | přítomný: může být zaměněn s AIH | ||
| Lymfocyty v portálových traktech | Nejběžnější nález | Může chybět u pokročilé cirhózy | |
| Plazmatické buňky v portálových traktech | Rozptýlené v portálových oblastech | Husté listy plazmatických buněk | |
| Lobulární zánět | Mírný, nerovnoměrný | ||
| Malloryin hyalin | přítomno v pokročilé cholestáze | steatohepatitida | |
| akumulace mědi | přítomné v pokročilé cholestáze |
Jaké další nemoci, stavy nebo komplikace mám hledat u pacientů s primární biliární cholangitidou?
Hlavní rizikové faktory pro pacienty s primární biliární cholangitida
Příčina PBC je stále neznámá. Nejsilnější rizikový faktor pro PBC je však genetický. PBC se jeví jako multigenní onemocnění a neřídí se zásadami Mendelovy genetiky, ale dochází k familiárnímu shlukování. Riziko PBC u příbuzného prvního stupně je přibližně 4%. Míra shody mezi monozygotickými dvojčaty je údajně 63%, což je jedna z nejvyšších hodnot zaznamenaných u všech autoimunitních onemocnění. Často se vyskytují osobní nebo rodinné anamnézy jiných autoimunitních onemocnění, jako je onemocnění štítné žlázy, revmatoidní artritida, lupus nebo Sjogrenův syndrom.
Dvě velké epidemiologické studie ze Spojených států a Evropy hledaly potenciální rizikové faktory pro PBC a zjistily mírně zvýšenou pravděpodobnost (< 2krát) s předchozí expozicí různým toxiny, jako je cigaretový kouř, lak na nehty a barvivo na vlasy. To však představovalo poměrně malé zvýšené riziko a matoucí faktory nemohly být v retrospektivním designu studie vyloučeny.
Nemoci, které se mohou vyskytnout u primární biliární cholangitidy
PBC je velmi často spojována s jinými autoimunitní onemocnění uvedená v tabulce V.
| Nemoc | Prevalence |
| Autoimunitní anémie | 1-2% |
| Graveova choroba | 3-6% |
| žlučové kameny | 30-50% |
| Hypotyreóza | 11-32% |
| Lichen planus | 0,5-6% |
| Omezená sklerodermie (CREST) | 3-17% |
| Psoriáza | 1-13% |
| Tubulární acidóza ledvin | 20-33% |
| Revmatoidní artritida | 3-26% |
| Serogenativní artropatie | 4-38% |
| Sicca syndrom | 30–60% |
| Ulcerózní kolitida | 0,5-1% |
| Infekce močových cest | 11-35% |
Protože je běžně přítomno synchronní onemocnění štítné žlázy, měla by být při vyšetřování štítné žlázy nutná nadměrná nebo náhlá změna únavy. testování funkcí.
Běžně se vyskytující komplikace primární biliární cholangitidy
Komplikace PBC mohou být způsobeny buď dlouhodobou cholestázou, nebo rozvojem portální hypertenze. Dlouhodobá cholestáza má za následek špatný přísun žlučových kyselin do střeva a následnou malabsorpci vitamínů A, D, E a K. rozpustných v tucích. Vitamin A je často prvním nedostatkem vitaminu, následuje D a doporučuje se každoroční screening. Prodloužená cholestáza také vede k aktivaci osteoklastů a modulaci aktivity osteoblastů, což vede k časné osteoporóze. Doporučuje se pravidelný screening pomocí vyšetření kostní hustoty.
Komplikace portální hypertenze, které se vyskytly, nejsou jedinečné pro PBC, ale jsou přítomny ve všech ostatních formách cirhózy: varixy, ascites a encefalopatie. Jejich léčba je podobná portální hypertenzi u jiných chronických onemocnění jater.
Jednou z námitek je, že u některých pacientů s PBC se vyvine buď nodulární regenerativní hyperplazie nebo závažný granulomatózní zánět portálních traktů, který může zřídka vést k rozvoji varixy před nástupem cirhózy. Riziko hepatobiliárního karcinomu se zvyšuje u pacientů, u kterých dojde k cirhóze. (Viz tabulka VI.)
Nedostatek vitamínů A, D, E, K
Osteoporóza
Varixy
Ascites
Hepatální encefalopatie
Hepatocelulární karcinom
Cholangiokarcinom
Jaká je správná terapie pro pacienta s primární biliární cholangitidou?
Jaké možnosti léčby jsou účinné?
Kyselina ursodeoxycholová (UDCA), v dávkách 13 až 15 mg / kg denně, se považuje za standardní péči o PBC.Souhrnná data naznačují, že prodlužuje přežití bez transplantace a zpomaluje vývoj portálních hypertenzních komplikací, i když toto onemocnění neléčí. Je dobře snášen ve všech fázích onemocnění, i když míra prospěchu u pokročilého onemocnění je méně jistá.
Seznam všech možností, životního stylu, lékařských, endoskopických, chirurgických a dalších odhadů účinnosti
Bylo vyzkoušeno mnoho dalších terapií, ale v kontrolovaných studiích jsou považovány za neúčinné, včetně kortikosteroidů, azathioprinu , kolchicin, methotrexát, cyklosporin a penicilamin. Endoskopická nebo biliární léčba nemá žádnou roli, protože onemocnění je zaměřeno na malé intrahepatální kanály.
Jaká je nejúčinnější počáteční léčba?
Je třeba zahájit léčbu u všech pacientů bez dekompenzované cirhózy na UDCA v denní dávce 13 až 15 mg / kg, což je jediná léčba PBC schválená FDA.
Kyselina obeticholová, derivát primární lidské žlučové kyseliny, který je silným agonistou farnesoidu X receptor je v současné době studován pro léčbu PBC. Dostupné výzkumy ukazují, že se jeví jako účinné při snižování hladin alkalické fosfatázy a aminotransferázy a je slibnou alternativní terapií, která v současné době probíhá v klinických výzkumných studiích.
Seznam obvyklých počátečních terapeutických možností, včetně pokynů pro použití, spolu s očekávanými výsledek terapie.
Jaká léčba je nejlepší, pokud selže počáteční terapie, včetně definic selhání?
Léčba UDCA obvykle povede ke zlepšení jaterních biochemik, i když asi 20% pacienti nebudou reagovat na UDCA. Adekvátní odpověď na UDCA je definována jako zlepšení ALP na méně než přibližně 1,67násobek horní hranice normálu. Ke zlepšení dochází stabilně během prvních 3 až 6 měsíců. Normalizace ALP v reakci na UDCA je spojena s vynikající prognózou.
Seznam podmnožiny terapií druhé linie, včetně pokynů pro výběr a použití těchto záchranných terapií.
Pro pacienti, kteří na léčbu UDCA reagují nedostatečně nebo vůbec, neexistují žádné jiné lékařské léčby schválené FDA, i když několik z nich je v současné době vyšetřováno. Ukázalo se, že vyšší dávky UDCA nejsou užitečné a velmi vysoké dávky UDCA mohou vést k přeměně přebytečného UDCA střevními bakteriemi na kyselinu lithocholovou, která je toxičtější pro játra.
Pacienti s PBC -AIH syndrom překrytí může vyžadovat přidání imunosuprese (azathioprin s kortikosteroidy nebo bez nich). Transplantace jater je vysoce účinná záchranná terapie pro progresivní PBC u pacientů, kteří mají skóre MELD alespoň 15. Přežití po transplantaci je vynikající (90%, 5 let). PBC se v transplantovaných játrech opakuje rychlostí 20% až 40%, ale progrese onemocnění je tak pomalá, že znatelně neovlivňuje přežití ani kvalitu života pacienta.
Viz tabulka VII.
| Příznak | terapie 1. linie | terapie druhé linie |
| pruritus | pryskyřice vázající žlučové kyseliny | sertralin, rifampicin, naltrexon ,, |
| Únava | Odpočinek, cvičení | Modafenil |
| Nedostatek vitamínů | Perorální náhrada vitaminů | Parenterální náhrada vitaminů |
| Varixy (nekrvácející) | Neselektivní beta blokátor | Endoskopická ligace |
| Ascites | Spironolakton +/- kličková diuretika | TIPY nebo sériová paracentéza |
| Osteoporóza | Vápník + bisfosfonát, odvykání kouření, cvičení | Orální selektivní modulátor estrogenových receptorů |
| Raynaudův | blokátor kalciových kanálů | aktuální glyceroltrinitrát, inhibitory fosfodiesterázy 5 |
Seznam těchto, včetně všech pokynů pro sledování nežádoucích účinků.
N / A
Jak mám sledovat pacienta s primární biliární cholangitidou?
Osteoporóza a nedostatek vitamínů rozpustných v tucích jsou často asymptomatické, a proto by měl být prováděn každoroční screening s kostní denzitou, sérovými hladinami vitaminu A, D hydroxy, E a protrombinovým časem . U pacientů, o nichž je známo, že mají cirhózu, se provádí dvakrát ročně endoskopický screening na varixy a půlroční screening na hepatobiliární karcinom se sonogramem, alfa fetoproteinem a CA 19-9. Pokud není známo, zda má pacient cirhózu nebo ne, pak lze počet krevních destiček použít jako náhradní marker pro cirhózu a provést screening varixů, pokud počet krevních destiček klesne pod 140 až 200 K.
Jak by měl Sleduji průběh nemoci?
Průběh PBC je sledován sériovými krevními testy každé 3 až 6 měsíců. Počáteční reakce ALP na UDCA předpovídá dlouhodobé přežití.Zvýšený bilirubin v séru je nejdůležitějším prognostickým ukazatelem zkráceného přežití. Spolu s bilirubinem je třeba sledovat kreatinin a INR, aby bylo možné sledovat skóre MELD a v případě potřeby určit optimální načasování transplantace jater. Poměr rizika a přínosu opakujících se sériových biopsií jater pro účely stagingu je vysoký, a proto se nedoporučuje. Markery fibrózy v séru mohou sloužit jako náhradní neinvazivní markery, ale nejsou podstatně lepší než bilirubin, který je levnější.
Kromě UDCA by pacienti s PBC měli užívat doplňkový vápník k prevenci osteoporózy (1 200 mg u postmenopauzálních žen a 1 000 mg u mužů a premenopauzálních žen). Pacienti s PBC mohou vyžadovat další léky ke kontrole příznaků nebo zvládání komplikací, jak je uvedeno v následující tabulce.
Jaké jsou důkazy?
Copyright © 2017, 2013 Support Decision in Medicine, LLC. Všechna práva vyhrazena.
Žádný sponzor ani inzerent se neúčastnil, neschválil ani nezaplatil za obsah poskytovaný rozhodnutím Support in Medicine LLC. Licencovaný obsah je majetkem a autorským právem společnosti DSM.
Chcete si přečíst více?
Chcete-li zobrazit tento obsah, nejprve se přihlaste nebo zaregistrujte.
PřihlášeníRegistrace
Zavřít více informací o primární biliární cholangitidě 
Zavřít více informací o P rimární biliární cholangitida Zavřít více informací o primární biliární cholangitidě Zavřít více informací o primární biliární cholangitidě Zavřít více informací o primární biliární cholangitidě Přečetli jste {{metering-count}} z {{metering-total}} články tento měsíc.
Chceme, abyste využili vše, co může poradce pro léčbu rakoviny nabídnout. Chcete-li zobrazit neomezený obsah, přihlaste se nebo se zaregistrujte zdarma.
{{login-button}} {{register-button}}
Chcete zobrazit více obsahu z rakoviny Therapy Advisor?
Zaregistrujte se nyní zdarma a získejte přístup k neomezenému množství klinických zpráv, celovečerních funkcí, případových studií, pokrytí konferencí a dalších.
{{login-button}} { {register-button}}
Chcete si přečíst více?
Chcete-li zobrazit tento obsah, nejprve se přihlaste nebo zaregistrujte.
Přihlásit se