Jsou revidovány hlavní systémy klasifikace psychiatrických poruch, aby zahrnovaly nové poznatky a zlepšovaly klinickou užitečnost. Se zvláštním odkazem na revize z DSM-IV na DSM-5 byly provedeny změny v části o spektru schizofrenie a dalších psychotických poruchách:
1. Nedostatečná prezentace heterogenity klinických syndromů
2. Léčba schizoafektivní poruchy jako diagnóza epizody s nejasným oddělením od schizofrenie
3. Špatná spolehlivost a nízká diagnostická stabilita schizoafektivní poruchy
4. Proměnlivé definice a diskrétní léčba katatonie napříč poruchami u DSM-IV
5. Omezená role a platnost podtypů schizofrenie
6. Nedostatečná klasifikace pro včasné odhalení potenciálních psychóz.
Relevantní revize v DSM-5 eliminují klasické podtypy schizofrenie a přidávají jedinečné psychopatologické dimenze, stejně jako měřítko pro měření každé z těchto dimenzí napříč všemi psychotickými poruchami; poskytnout přesnější definici hranice mezi schizofrenií a schizoafektivní poruchou; a přidat nový syndrom oslabené kategorie psychózy. Ta je podmínkou pro další studium v oddíle 3.
V tomto článku pojednáváme o důsledcích těchto změn pro klinickou praxi.
Schizofrenie a další psychotické poruchy jsou charakterizovány několika psychopatologické domény, z nichž každá má charakteristické průběhy, vzorce léčby a reakce a prognostické důsledky. 5 charakteristických příznaků (kritérium A) se u pacientů liší, stejně jako závažnost příznaků u každého syndromu v různých stádiích onemocnění. Individuální léčba závisí na identifikaci, které aspekty patologie jsou přítomny. S cílem usnadnit dekonstrukci syndromů do dimenzí symptomů poskytuje Část 3 pětibodovou stupnici pro každý z příznaků kritéria A (bludy, halucinace, negativní příznaky, dezorganizace, psychomotorika) a pro kognitivní poruchy, deprese a mánie.1
Měření závažnosti příznaků v průběhu nemoci může poskytnout užitečné informace o povaze nemoci u konkrétního pacienta a může pomoci při hodnocení konkrétního dopadu léčby. Jako jednoduchá stupnice hodnocení povzbuzuje lékaře, aby hodnotili a sledovali změny v závažnosti těchto dimenzí u každého pacienta se schizofrenií a tyto informace využívali k individualizaci léčby založené na měření.2
Související změna v DSM- 5 je eliminace klasických podtypů schizofrenie kvůli jejich omezené diagnostické stabilitě, nízké spolehlivosti, špatné platnosti a malé klinické využitelnosti. 3,4 Tato změna má relativně malý klinický dopad, protože podtypy jsou zřídka používány ve většině systémů péče o duševní zdraví napříč svět. Podtypy ve vědecké literatuře téměř zmizely, protože nebyly účinné při snižování heterogenity schizofrenie. Dimenzionální hodnocení v části 3 představují přímý přístup ke klinické heterogenitě a jsou užitečné při poskytování léčby založené na měření.
Syndrom oslabené psychózy
Včasná detekce a intervence jsou cílem celé medicíny. Prodromální fáze před úplnou psychózou byla u schizofrenie již dlouho popisována a byla základem mezinárodního klinického vysoce rizikového výzkumu. Léčba je efektivnější v raných fázích (psychóza první epizody) a zkrácení doby neléčené psychózy zlepšuje výsledek. Včasné odhalení umožňuje včasnější zásah do vývoje psychózy a přitom identifikuje převážně mladé osoby, které si zaslouží klinickou pozornost pro psychopatologii a zhoršenou funkci s nadějí na prevenci plné psychózy.
Ačkoli jedinci s definovanou oslabenou psychózou Syndrom je asi 500krát pravděpodobnější než v obecné populaci, že v příštím roce bude mít psychotickou poruchu, u velké většiny těchto jedinců se schizofrenie nevyvine.5 I zde může dimenzionální hodnocení vést léčbu jako deprese, úzkost, poruchy spánku, jsou identifikovány a léčeny sociální abstinence, klesající funkce role a další cíle klinické péče.6
S ohledem na nejistou spolehlivost v obecném klinickém prostředí a její nejasný nozologický stav byl do části 3 přidán syndrom oslabeného psychózy. (Příloha) DSM-5 jako podmínka pro další studium.7 Klinickým dopadem této změny je dostupnost spolehlivého souboru kritérií pro nebo syndrom oslabené psychózy, který by měl umožnit jeho náležité rozpoznání a léčbu současných příznaků a podporovat pečlivé sledování, aby se usnadnilo včasné odhalení psychózy.
Schizofrenie
Změny diagnostických kritérií schizofrenie od DSM-IV až DSM-5 byly skromné a byla zachována široká kontinuita s DSM-IV.Speciální léčba bizarních bludů a dalších schneideriánských příznaků prvního stupně v kritériu A (příznaky aktivní fáze) byla odstraněna. Schneiderovské příznaky první úrovně je třeba zacházet jako s jakýmikoli jinými pozitivními příznaky s ohledem na jejich diagnostické důsledky. K splnění kritéria A pro schizofrenii již nestačí jediný bizarní klam nebo halucinace třetích stran.
Druhou menší změnou je přidání požadavku, aby ke splnění kritéria A alespoň 1 ze 2 vyžadoval příznaky. být klíčovým pozitivním příznakem: bludy, halucinace nebo neuspořádané myšlení. Klinický dopad těchto změn je omezený a nebude mít za následek žádný zjistitelný rozdíl mezi procentem pacientů, kteří splňují diagnózu schizofrenie podle DSM-IV, a těmi, kteří splňují diagnózu podle DSM-5. 8
Schizoafektivní porucha
Charakterizace pacientů s psychotickými i náladovými příznaky buď souběžně, nebo v různých bodech jejich onemocnění byla vždy nozologická výzva, což se odráží ve špatné spolehlivosti, nízké stabilitě, pochybné platnosti a omezené klinické užitečnosti diagnóza schizoafektivní poruchy DSM-IV. V DSM-5 je schizoafektivní porucha výslovně koncipována jako longitudinální a nikoli epizodická průřezová diagnóza.9
Změny v kritériu C vyžadují přítomnost hlavní epizody nálady po většinu doby trvání nemoci stanovit diagnózu schizoafektivní poruchy na rozdíl od schizofrenie s příznaky nálady. Tyto změny poskytují jasnější oddělení mezi schizofrenií s příznaky nálady a schizoafektivní poruchou. To pravděpodobně sníží míru diagnostiky schizoafektivní poruchy a zároveň zvýší stabilitu této diagnózy.
Počáteční diagnózy schizoafektivní poruchy DSM-IV se často mění na schizofrenii.10 DSM-5 výslovně stanoví, že schizoafektivní porucha je doživotní a nikoli epizodická diagnóza, čímž se zlepší stabilita diagnózy a zlepší se její klinická užitečnost. Posouzení dimenzí nálady (tj. Deprese a mánie) v oddíle 3 u všech psychotických poruch zároveň podporuje rozpoznání a léčbu těchto psychopatologií spíše než změnu diagnózy.
Catatonia
V DSM-IV byla pro diagnostiku katatonie použita 2 různá kritéria a syndrom byl léčen diskrétně (tj. podtyp schizofrenie, ale specifikátor hlavních poruch nálady). Kromě toho bylo zjištěno, že katatonie existuje v psychiatrických a obecných zdravotních podmínkách mimo podmínky DSM-IV, ve kterých by mohla být diagnostikována.11 Vzhledem k poměrně specifickým důsledkům léčby katatonie je její náležité uznání a léčba klinickým imperativem. Catatonia je léčena důsledně napříč DSM-5 pomocí jediné sady kritérií a je specifikátorem různých psychotických poruch a hlavních nálad a bipolárních poruch.12
Catatonia spojená s obecným zdravotním stavem byla zachována jako kategorie. Byla přidána nová zbytková kategorie, katatonie, která není jinak specifikována, ke klasifikaci katatonie spojené s jinými duševními poruchami, než které jsou popsány v kapitolách o psychózách, náladě a bipolárních poruchách nebo s těmi, jejichž základní onemocnění dosud nebylo identifikováno. Tyto změny by měly zlepšit důsledné rozpoznávání katatonie v celé řadě psychiatrických poruch a usnadnit její specifickou léčbu. Doufáme, že se bude řešit nedostatečně uznávaná a nedostatečně léčená katatonie a že přítomnost katatonie již nepovede k domněnce schizofrenie.
Soulad s ICD-11
Změny v kritériích DSM jsou v souladu s navrhovanými změnami v ICD-11, které budou zahrnovat také odstranění klasických podtypů, eliminaci zvláštního zacházení se schneideriánskými příznaky první řady a přidání dimenzí charakterizujících heterogenitu schizofrenie. 13 Současný rozpor v kritériích trvání schizofrenie mezi DSM a ICD (6 měsíců oproti 1 měsíci) přetrvává, protože DSM-5 byl dokončen před řešením tohoto problému v procesu ICD.
Závěry
Zatímco vysoká spolehlivost a validita byly důležitými hledisky, změny v kritériích DSM-5 pro schizofrenii a další psychotické poruchy byly navrženy hlavně pro usnadnění klinického hodnocení a léčby. Žádné biomarkery nesplňují standardy citlivosti, specificity a prediktivní hodnoty pro použití v diagnostickém procesu. Revize kritérií DSM-5 pro schizofrenii a související poruchy poskytují užitečnější platformu pro integraci vznikajících genetických a dalších neurobiologických informací o těchto stavech.
Přidání rozměrů psychopatologie zdůrazňuje potřebu zabývat se psychopatologií a objasňuje stav klinického syndromu diagnostických kategorií.Rostoucí potřeba péče založené na důkazech a včasné detekce vyžaduje klasifikaci a zařazení syndromu oslabené psychózy do oddílu 3 je předběžným krokem k dalším studiím. Zavádějí se procesy, které usnadňují další úpravy v DSM-5 na základě nových poznatků. Zahrnují přesunutí dimenzí symptomů do hlavního textu, vytvoření zástupné diagnostické kategorie pro klinické případy s vysokým rizikem / včasnou detekcí a integraci nových poznatků týkajících se patofyziologie.
Zveřejnění:
Dr. Tandon je profesorem psychiatrie na University of Florida, Gainesville, FL. Dr. Carpenter je profesorem psychiatrie, Psychiatrické výzkumné centrum v Marylandu, Lékařská fakulta University of Maryland, Catonsville, MD. Autoři neuvádějí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W a kol. Logika a odůvodnění pro dimenzionální hodnocení symptomů a souvisejících jevů v psychóze: význam pro DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 15–20.
2. Tandon R, Targum SD, Nasrallah HA, Ross R. Strategie pro maximalizaci klinické účinnosti při léčbě schizofrenie. J Psychiatr Pract. 2006; 12: 348-363.
4. Korver-Nieberg N, Quee PJ, Boos HB, Simons CJ. Platnost diagnostického klasifikačního systému DSM-IV neafektivní psychózy. Aust N Z J psychiatrie. 2011; 45: 1061-1068.
6.. Tandon N, Shah J, Keshavan MS, Tandon R. Attenuovaná psychóza a prodrom schizofrenie: současný stav identifikace rizika a prevence psychózy. Neuropsychiatrie. 2012; 2: 345-353.
7.. Tsuang MT, van Os J, Tandon R a kol. Syndrom oslabené psychózy v DSM-5. Schizophr Res. 2013; 15: 31-35.
8.. Tandon R, Bruijnzeel D, Rankupalli B. Má změna v definici psychotických symptomů v diagnostice schizofrenie u DSM-5 vliv na ležérnost. Asijská psychiatrie J. 2013; 6: 330-332.
9.. Malaspina D, Owen M, Heckers S a kol. Schizoafektivní porucha v DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 21–25.
10. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Rutigliano G a kol. Diagnostická stabilita diagnóz psychózy první epizody ICD / DSM: metaanalýza. Schizophr Bull. 15. března 2016; Epub před tiskem.
11. Heckers S, Tandon R, Bustillo J. Catatonia v DSM. Můžeme se pohnout nebo ne? Schizophr Bull. 2010; 36: 205-207.
12.. Tandon R, Heckers S, Bustillo J a kol. Catatonia v DSM-5. Schizophr Res. 2013; 150: 25–30.
13. Gaebel W, Zielasek J, Cleveland HR. Psychotické poruchy v ICD-11. Asijská psychiatrie J. 2013; 6: 263-265.