Skóre CHADS2 k predikci rizika cévní mozkové příhody při absenci fibrilace síní u pacientů s hypertenzí ve věku 65 let a starších | Revista Española de Cardiología

ÚVOD

Skóre CHADS2 je klinickým prediktorem rizika cévní mozkové příhody u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, zvyklých na určit, zda je indikována antikoagulační nebo protidoštičková léčba.1 Jedná se o jednoduché pravidlo, které je snadno zapamatovatelné a použitelné v klinické praxi, a bylo ověřeno v několika studiích.2,3 To usnadnilo široké přijetí CHADS2 a podporu jeho použití mezi hlavními vědeckými společnostmi ve Španělsku i jinde.4–6 Současné evropské pokyny začleňují do skóre další rizikové faktory mozkové mrtvice, aby se zlepšila identifikace pacientů „s nízkým rizikem“ (CHA2DS2-VASc) .7

Navzdory prokázaná užitečnost skóre CHADS2 a dalších přístupů stratifikace rizika u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, se většina ischemických cévních mozkových příhod (85%) vyskytuje u jedinců bez známé fibrilace síní.8 Kromě toho epidemiologické studie ukázaly, že hypertenze je nejdůležitější Není určujícím faktorem rizika cévní mozkové příhody a že každá složka skóre CHADS2 je nezávisle spojena s cerebrovaskulárními příhodami v běžné populaci.9 Nicméně podle našich znalostí neexistují žádné studie zkoumající užitečnost tohoto skóre pro odhad rizika cerebrovaskulárních příhod u pacientů s hypertenzí bez známé fibrilace síní. Cílem této studie bylo analyzovat roli skóre CHADS2 při odhadu rizika mozkové příhody u vzorku pacientů s hypertenzí ve věku 65 let a starších a v sinusovém rytmu, kteří navštěvovali několik center ve středomořské oblasti.

METODY

Registr FAPRES je observační, multicentrická, epidemiologická studie prováděná v prostředí klinické péče a určená k získání informací o prevalenci fibrilace síní u pacientů ve věku 65 let a starších s klinickou diagnózou hypertenze žijících ve španělské Valencijské komunitě. Studie se zúčastnilo šedesát devět vyšetřovatelů z center primární péče a nemocničních hypertenzních jednotek v Alicante, Castellónu a Valencii, v procentech shodných s hustotou obyvatelstva každé ze 3 provincií. Podrobný popis studie a definice proměnných byl popsán dříve.10 Do základní studie bylo zahrnuto celkem 1028 pacientů. Vyšetřovatelé byli vyzváni, aby provedli dvouleté klinické sledování těchto pacientů a shromáždili informace o hlavních kardiovaskulárních příhodách. Všichni pacienti poskytli informovaný, písemný souhlas s účastí a studie byla provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace. Protokol studie byl schválen Etickou komisí pro klinický výzkum nemocnice General Universitario de Castellón.

Populace studie

Studie zahrnovala všechny pacienty zaznamenané v registru FAPRES, kteří vykazovali sinusový rytmus na základní echokardiografii, nedostávali antikoagulační terapie a jejichž lékařské záznamy nevykazovaly žádnou historii fibrilace síní. Kardiovaskulární anamnéza a rizikové faktory pacientů byly zaznamenány na standardizovaném dotazníku. Pacienti, kteří alespoň v předchozím měsíci užívali nějaký druh tabáku (cigarety, dýmkový tabák, doutníky nebo bezdýmný tabák), byli považováni za kuřáky 11, zatímco ti, kteří přestali kouřit nejméně před 1 rokem, byli považováni za bývalé kuřáky. Pacienti, kteří aktivně chodili alespoň 30 minut denně nebo se věnovali nějakému druhu sportu alespoň 3 dny v týdnu, byli považováni za cvičící fyzické cvičení.12 Zaznamenali jsme farmakoterapii, kterou pacienti užívali v době lékařské návštěvy, konkrétně antihypertenziva a preventivní léčba kardioembolické cévní mozkové příhody (antikoagulační a protidoštičkové léky).

Při fyzickém vyšetření byly zaznamenány antropometrické údaje (hmotnost, výška a obvod pasu) a hodnoty krevního tlaku. Měření krevního tlaku bylo v souladu s doporučeními pokynů klinické praxe13: krevní tlak byl měřen pomocí kalibrovaných automatizovaných zařízení s pacientem vsedě a následným 5minutovým odpočinkem při 2 samostatných příležitostech, 2 minuty od sebe. Poté byl vypočítán průměr ze 2 získaných hodnot. Analytické informace byly vyžádány od ošetřující laboratoře nebo byly získány z lékařských záznamů pacientů, když byly k dispozici údaje z předchozích 6 měsíců. Rychlost glomerulární filtrace byla vypočtena pomocí vzorce MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Dotazník o klinické anamnéze byl zaslán CRO (smluvní výzkumná organizace) k automatickému zpracování dat. Výsledky elektrokardiografické studie provedené u všech pacientů byly zaslány běžnou poštou do referenčního centra, kde byly nezávisle analyzovány 2 zkušenými kardiology zaslepenými klinickými údaji pacientů.Čtenáři hodnotili přítomnost fibrilace síní a hypertrofie levé komory pomocí Sokolovových kritérií, Cornellových kritérií nebo komorového přetížení. K ověření spolehlivosti zahrnutých údajů byl proveden randomizovaný externí audit 10% dotazníků.

Skóre CHADS2 bylo stanoveno u všech pacientů k posouzení rizika cévní mozkové příhody (městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk ≥ 75 let) roky a diabetes mellitus, každý po 1 bodě, a předchozí cévní mozková příhoda nebo přechodný ischemický záchvat, 2 body), 2 a pacienti byli rozděleni do 4 skupin podle skóre: 1, 2, 3 nebo ≥ 4 body. Pacienti podstoupili klinické sledování se záznamem hospitalizace pro cévní mozkovou příhodu nebo TIA.

Statistická analýza

Údaje shromážděné ve studii jsou vyjádřeny ve smyslu centrální tendence, míry disperze a relativních frekvencí. Kvantitativní proměnné byly porovnávány mezi skupinami pomocí Studentova testu nebo ANOVA a kategorické proměnné pomocí testu chí-kvadrát. Přežití bez příhody (cévní mozková příhoda / TIA) podle skóre CHADS2 bylo vypočítáno metodou Kaplan-Meier. Pro stanovení proměnných nezávisle souvisejících s výskytem cerebrovaskulárních příhod během sledování byla použita vícerozměrná logistická regresní analýza. Logistická regrese zahrnovala všechny proměnné, které byly významné při jednorozměrné analýze, proměnné s uznávaným klinickým významem a skóre CHADS2. Byla sestrojena křivka provozní charakteristiky přijímače (ROC) a byla vypočtena plocha pod křivkou pro analýzu platnosti skóre CHADS2 pro odhad rizika mrtvice / TIA. Kromě toho byla vytvořena kombinovaná proměnná zahrnující CHADS2 a významné proměnné na vícerozměrné analýze a znovu byla vypočítána křivka ROC k předpovědi rizika mrtvice / TIA. Hodnota P menší než 0,05 byla považována za významnou. Pro statistické analýzy byla použita verze SPSS 21.

VÝSLEDKY

Z 1028 pacientů s hypertenzí zahrnutých do základní studie FAPRES jsme vybrali 922 pacientů bez známé fibrilace síní, kteří nebyli léčeni antikoagulancii; 887 z nich dokončilo sledování (96,2%) s mediánem 804 (723-895) dnů. Průměrný věk populace byl 72,5 (SD, 5,7) let a 46,6% mužů. Relevantní pozadí zahrnovalo hypercholesterolemii u 47,8%, diabetes mellitus u 27,8% a kouření u 8,6%. Navíc 62 pacientů (7%) mělo předchozí cévní mozkovou příhodu, 31 (3,5%) diagnostikovalo srdeční selhání a 115 (13%) ischemická choroba srdeční.

Při výpočtu skóre CHADS2 430 Bylo zjištěno, že pacienti (48,5%) mají skóre 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 a 39 (4,4%) ≥ 4. Hlavní charakteristiky studované populace podle skóre CHADS2 jsou uvedeny v tabulce 1. Pacienti s vyšším skóre byli starší, měli vyšší prevalenci rizikových faktorů a prokázané kardiovaskulární onemocnění (zejména ischemická choroba srdeční a hypertrofie levé komory) a byli hypertenzní déle než pacienti s nižším skóre. Plazmatické koncentrace lipoproteinů s vysokou hustotou a rychlost glomerulární filtrace byly nejnižší ve skupině s nejvyšším skóre CHADS2. Pokud jde o léčbu, pacienti s CHADS2 ≥ 4 užívali blokátory receptorů angiotensinu II, blokátory kalciových kanálů, statiny a antiagregační léčbu častěji než ostatní pacienti. Mezi 4 skupinami nebyly rozdíly v užívání inhibitorů enzymu konvertujícího angiotensin, beta-blokátorů nebo diuretik.

Během sledování vyžadovalo hospitalizaci pro cévní mozkovou příhodu / TIA 40 (4,5%) pacientů a výskyt byl vyšší u pacientů s vyšším skóre CHADS2: 2,8% CHADS2 1, 4,2% CHADS2 2, 7,2% CHADS2 3 a 17,9% CHADS2 ≥ 4. Kaplan-Meierova křivka na obrázku 1 naznačuje horší výsledek u pacientů s vyšší skóre CHADS2. Pacienti s cerebrovaskulární příhodou vykazovali vyšší prevalenci kouření a předchozí cévní mozkové příhody a vyšší skóre CHADS2 (2,3 vs. 1,7; P tabulka 2). Mezi populacemi s příhodou a bez ní v průběhu následného sledování nebyly žádné rozdíly ve věku ani v prevalenci diabetes mellitus nebo hypercholesterolemie. Navíc pacienti, kteří měli cévní mozkovou příhodu / TIA, užívali antiagregační léky častěji (35% vs. 19,2%; P

Podle vícerozměrné analýzy byly faktory spojenými s výskytem cévní mozkové příhody / TIA kouření a skóre CHADS2 , s vyšším rizikem u pacientů s hodnotami 3 nebo vyššími (tabulka 3). Naproti tomu fyzické cvičení bylo spojeno s nižším rizikem cévní mozkové příhody / TIA. Plocha pod křivkou ROC skóre CHADS2 pro riziko cévní mozkové příhody / TIA byla 0,64 (95% interval spolehlivosti, 0,55-0,74; P obrázek 2A). Na základě těchto výsledků jsme také vypočítali ROC křivku kombinovaného skóre významných proměnných ve vícerozměrné analýze (CHADS2 + kouření + sedavý životní styl) pro riziko cévní mozkové příhody / TIA, která poskytla plochu pod křivkou 0,71 (95% CI, 0,62-0,79; P obrázek 2B).

DISKUSE

Toto je jedna prvních studií hodnotících prognostickou hodnotu skóre CHADS2 k odhadu rizika cerebrovaskulárních příhod u kohorty pacientů s hypertenzí bez známé fibrilace síní ze středomořské oblasti. Výsledky ukazují, že CHADS2 je dobrým prediktorem iktu / TIA, takže u pacientů se skóre 3 nebo vyšším je vyšší riziko kardiovaskulárních příhod v polovině období.

Aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, zejména cerebrovaskulární onemocnění, je jednou z hlavních příčin předčasného úmrtí a invalidity v průmyslových zemích.9 Vývoj a progrese aterosklerotické nemoci jsou často zákeřné a mohou se projevovat v pokročilých stádiích bez předchozích varovných příznaků. Proto je důležité stanovit riziko cévní mozkové příhody a zajistit odpovídající lékařskou péči, aby se snížila vysoká ekonomická zátěž, kterou tyto nemoci kladou na zdravotní systém. V posledních několika letech se použití skóre CHADS2 rozšířilo nad původní scénář fibrilace síní, 14,15 a oproti určitým metodám (SCORE nebo Framinghamova kritéria) prokázalo určité výhody, jako je zahrnutí starších pacientů a větší snadnost použití v každodenní praxi. Henriksson et al aplikovali toto skóre na velkou řadu pacientů, kteří přežili cévní mozkovou příhodu zahrnutou do švédského registru mozkových příhod, a uvedli, že riziko úmrtí na mozkovou příhodu po 5 letech vykazovalo u obou pacientů progresivní lineární nárůst souběžně se skóre CHADS2. s fibrilací síní a těmi v sinusovém rytmu.16 Tyto údaje byly nedávno potvrzeny v jiných studiích, které ukazují vyšší výskyt úmrtnosti, rekurentní cévní mozkové příhody a kardiovaskulárních příhod u pacientů s cévní mozkovou příhodou se skóre CHADS2 2 nebo vyšším, bez ohledu na to, zda měli síňovou fibrilace.17,18

Role CHADS2 byla zkoumána také u ischemické choroby srdeční. Ve studii s 916 pacienty, kteří neužívali antikoagulancia, se stabilním koronárním onemocněním a bez fibrilace síní, měli pacienti se středním (2-3) nebo vysokým (4-6) skóre CHADS2 vyšší riziko mozkové příhody / TIA než u pacientů s nízké (0-1) skóre po úpravě o další rizikové faktory.19 Incidence cévní mozkové příhody u ischemických pacientů se skóre nad 5 byla srovnatelná s hlášenou frekvencí u pacientů s fibrilací síní a CHADS2 1 nebo 2 Populace, o níž je známo, že má prospěch z preventivních terapií iktu, jako je antikoagulace. 20 Prognostická hodnota skóre byla také prokázána u pacientů s akutním koronárním syndromem a bez fibrilace síní. Vysoké skóre CHADS2 při přijetí do nemocnice bylo spojeno s vyšším rizikem hospitalizace kvůli cévní mozkové příhodě a vyšší úmrtností během sledování.21 Nedávno skóre CHADS2 ukázalo schopnost předpovědět cévní mozkovou příhodu u pacientů, kteří podstoupili implantaci kardiostimulátoru pro onemocnění sinusových uzlin. 22

V této studii jsme rozšířili rozsah, ve kterém lze toto skóre použít, na oblast hypertenze, nejdůležitějšího faktoru určujícího riziko cévní mozkové příhody. Našli jsme souvislost mezi výsledky CHADS2 a střednědobým rizikem mozkové příhody u vzorku pacientů s hypertenzí ve věku 65 let nebo starších. Riziko se postupně zvyšovalo souběžně s hodnotou CHADS2, takže pacienti se skóre 4 nebo vyšším měli 9krát vyšší riziko cerebrovaskulární příhody než pacienti se skóre 1. Věříme, že tyto nové nálezy v tomto vysoce riziková populace může poskytnout cennou podporu pro použití tohoto přímého, snadno použitelného prediktivního schématu v našem prostředí.

Několik potenciálních mechanismů může vysvětlit schopnost CHADS2 předpovídat riziko cévní mozkové příhody u pacientů s hypertenzí bez fibrilace síní. Za prvé, pacienti s vyšším skóre CHADS2 mohou mít větší riziko síňové arytmie. Studie provedená na hospitalizovaných pacientech s ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří podstoupili monitorování, ukázala vyšší výskyt epizod okultní fibrilace síní u pacientů s vyšším skóre CHADS2. 23 Zadruhé, různé rizikové faktory zahrnující CHADS2 mohou samy o sobě zvyšovat riziko mozkové příhody, nezávisle na srdeční rytmus. U pacientů se srdečním selháním24 a diabetes mellitus je zvýšeno 25 plazmatických markerů hyperkoagulace a endoteliální dysfunkce a tyto mechanismy se podílejí na tvorbě trombů a cévní mozkové příhodě u pacientů s fibrilací síní.26 A konečně mohou různé složky skóre CHADS2 přímo přispívat k remodelace levé síně, proces charakterizovaný dilatací síní a mechanickou dysfunkcí.27 To může vést ke stagnaci krve a zvýšenému tromboembolickému riziku bez ohledu na srdeční rytmus.28 V tomto řádku nedávná studie u 970 pacientů s ischemickou chorobou uvedla souvislost mezi skóre CHADS2 a funkčním skóre, což je echokardiografický parametr dysfunkce levé síně, a to iu pacientů bez fibrilace síní, což otevírá debatu o úloze dysfunkce levé síně při kardioembolické mrtvici.29

Omezení

Jedním z omezení této studie je zkreslení výběru. Pacienti, kteří se zapsali, se spontánně zúčastnili lékařské návštěvy; závěry studie proto nelze extrapolovat na jiná nastavení. Kromě toho, protože zahrnuté události byly získány z analýzy hospitalizací, nebyl v analýze zjištěn neurčitý počet pacientů s TIA, kteří nekonzultovali. Cévní mozková příhoda a TIA byly analyzovány globálním způsobem a nerozlišoval se mezi různými příčinami těchto stavů (embolické, aterotrombotické, lakunární atd.). Studii nakonec chybí druhá nezávislá kohorta k ověření prediktivních výsledků získaných ve vzorku.

ZÁVĚRY

Naše zjištění naznačují, že skóre CHADS2, rychlý, jednoduchý a snadno použitelný nástroj, může mít role v odhadu rizika cerebrovaskulární příhody u pacientů s hypertenzí bez známé fibrilace síní. Naše data navíc vyvolávají otázku, zda by pacienti s vyšším skóre CHADS2 mohli mít prospěch z preventivních terapií, jako je antikoagulace, kvůli jejich vyššímu riziku tiché fibrilace síní30 nebo tromboembolickým mechanismům nezávislým na srdečním rytmu. Studie zkoumající tuto možnost by mohly být oprávněné.

KONFLIKT ZÁJMŮ

Žádné prohlášeny.