Jednou z nejčastějších otázek týkajících se antidepresiv jsou strategie pro změnu léčby. To není překvapivé, vzhledem k tomu, že výsledky studie Sequenced Alternatives to Relieve Depression (STAR * D) upozornily na vysokou míru počátečního selhání léčby léky první linie.1 Přesněji, až 65% pacientů selhává dosáhnout remise a přibližně polovině všech pacientů se nepodařilo dosáhnout adekvátní odpovědi z první studie antidepresiv. Díky vysoké míře selhání léčby je pro předepisující lékaře zásadní vědět, jak bezpečně a efektivně přepínat antidepresiva, aby bylo zajištěno, že budou splněny cíle léčby pacientů.
Porozumění lékovým interakcím
Pokyny k léčbě jsou omezené účinnost a snášenlivost různých strategií přechodu na jiný lék, proto je nezbytné, aby poskytovatelé měli silný základ ve farmakologických vlastnostech antidepresiv, aby pochopili, jak farmakokinetické a farmakodynamické lékové interakce ovlivňují pacienty během období přechodu. Například pokud pacient dokončuje přechod k přechodu z antidepresiva, které je silným inhibitorem cytochromu 450 metabolizujícího enzymu 2D6 (CYP2D6) (např. Bupropion, fluoxetin, paroxetin), na nové antidepresivum metabolizované primárně CYP2D6, sérová koncentrace nového léku bude zvýšena inhibitorem CYP2D6, dokud nebude eliminován první lék. To vede k pomalejší titraci druhého antidepresiva.
Příkladem farmakodynamické lékové interakce je požadované 2týdenní období bez užívání antidepresiv po vysazení IMAO kvůli riziku serotoninového syndromu a hypertenzní krize z nahromaděných synaptické monoaminy. Poskytovatelé dále musí zvážit závažnost symptomů nálady svých pacientů a zvážit je proti obavám z nežádoucích účinků léků. To může vést k rychlejšímu přepnutí v naději, že co nejrychleji dosáhnete přínosu z nové léčby.
Syndrom vysazení
Syndrom vysazení může nastat při náhlém zastavení nebo rychlém snížení dávka antidepresiva. Příznaky syndromu z vysazení spojeného s různými systémy neurotransmiterů a receptorů jsou shrnuty v tabulce 1. Je třeba zvážit abstinenční jevy na základě farmakologie vlivu specifických antidepresiv na serotonergní, adrenergní, histaminergní a cholinergní aktivitu. Například TCA mají významné anticholinergní vlastnosti. Proto rychlé vysazení těchto látek může vyvolat cholinergní rebound, který může být spojen s zvracením, nevolností, bolestmi hlavy, pocením a svalovými křečemi. Cholinergní odezva se může vztahovat i na jiná antidepresiva s anticholinergními vlastnostmi, která mohou být náhle vysazena, jako je paroxetin.2
Předepisující lékaři by se měli zaměřit spíše na použitou farmakologii než na konkrétní třídy léků, protože rozdíly ve farmakologii léčivých přípravků stejná třída může být natolik významná, aby vyvolala různorodé abstinenční syndromy. Dalším příkladem toho může být náhlé vysazení SNRI, které může mít za následek serotonergní vysazení kromě zvýšené gastrointestinální motility a urinární naléhavosti kvůli ztrátě noradrenergních účinků.
V případě rychlého vysazení mirtazapinu patří hypertenze, tachykardie, nespavost a mírné vysazení anticholinergik.3 V případě rychlého vysazení IMAO mohou mezi potenciální příznaky patřit příznaky podobné chřipce, tachykardie, hypertenze, neklid, dysforie, excitace nebo psychóza.
Potřeba zmírnit riziko syndromu z vysazení je zvláště důležitá při přímé změně antidepresiv nebo rychlém snižování dávky prvního antidepresiva. Příznaky se zdají být nejčastější, pokud se antidepresiva užívají déle než 6 týdnů, zejména u těch s krátkým poločasem rozpadu (např. Paroxetin, venlafaxin), nebo jsou-li vysazeny náhle.4 Fluoxetin má výrazně nižší sklon k vyvolání syndromu vysazení kvůli své dlouhé poločas 4 až 16 dnů (s přihlédnutím k jeho aktivnímu metabolitu norfluoxetinu) .5 U pacientů je větší pravděpodobnost výskytu syndromu z vysazení, pokud měli během počáteční fáze léčby potíže s tolerováním antidepresiva. 5,6
Wilson a Lader6 popisují různé přístupy k řízení, aby se minimalizovaly příznaky syndromu z vysazení při zastavení nebo snížení dávky antidepresiv. V případě závažných abstinenčních příznaků doporučují znovu nasadit antidepresivum s předchozí dávkou a zahájit pomalejší snižování dávky. Ačkoli nebylo dosaženo shody ohledně osvědčených postupů, mnoho studií doporučuje nejméně 4 týdny snižování dávky před ukončením léčby. V klinické praxi to však není vždy možné.Nakonec je důležité, aby poskytovatelé sledovali snášenlivost změn léčby a upravili titrační proces podle jednotlivých reakcí.
Přepínací strategie
Přepínací strategie, o kterých diskutujeme, jsou uvedeny v tabulce 2. Přístup s přímým přepínáním lze použít, pokud byl první agent použit na krátkou dobu (< 1 týden) nebo při přepínání mezi některými SSRI, SNRI a TCA (další podrobnosti , viz tabulka 3). Pokud je to možné, je nejlepší přejít na ekvivalentní dávku. Pokud byl přípravek používán po delší dobu nebo pacient užíval vysokou dávku léku, doporučuje se metoda zkřížení. Zúžení je prospěšné pro jednotlivce, kteří jsou vystaveni vysokému riziku relapsu z jakéhokoli zlepšení dosaženého při první medikaci nebo jsou náchylní k příznakům z vysazení. Jako obecná strategie je nejlepší snižovat dávku po dobu nejméně 4 týdnů, pokud byl přípravek dříve užíván po dobu 6 týdnů nebo déle, a snížit dávku prvního léku o 25% týdně.7 První lék lze snížit v pomalejší frekvence, pokud se dříve vyskytly příznaky z vysazení, nebo pokud pacient netoleruje počáteční strategii přechodu.
Při dokončení křížového testu je také důležité si uvědomit dostupné lékové formy, abyste se vyhnuli pokynům pacient užívat dávky, které nejsou během zúžení proveditelné. Metody přímého přepínání a zkříženého zúžení mají zvýšené riziko interakcí mezi léky ve srovnání s konzervativní strategií přepínání, která využívá dobu vymývání bez léčby. V praxi se o tento přístup pokouší jen zřídka, s výjimkou vysazení MAOI. Fluoxetin má také specifická doporučení kvůli svému dlouhému poločasu, jak je podrobně uvedeno v tabulce 3. Ačkoli není komplexní, může být tabulka 3 použita jako obecný průvodce pro přechod mezi antidepresivy.
Závěr
Existuje mnoho faktorů specifických pro pacienta, které ovlivňují, jak rychle se antidepresivum změní nebo vysadí, když dojde ke změně léčby; lékaři musí s pacienty zacházet individuálně. Faktory, jako je vysazení ze starého antidepresiva, syndrom vysazení nebo období vymývání, mohou prodloužit dosažení remise a úspěšný přechod může trvat několik týdnů až měsíců. To se může zdát ohromující již tak rizikové populaci, protože to vede k další zdlouhavé odpovědi na léčbu.
Lékaři by měli důrazně vybízet pacienty, aby pečlivě sledovali nežádoucí účinky při změně léčby. Mírnější nežádoucí účinky se časem rozptýlí, ale závažné, život ohrožující události vyžadují okamžitou lékařskou pomoc. Každá strategie přepínání musí být přizpůsobena pacientovi a musí být dána realistická očekávání, která pomohou optimalizovat úspěch léčby.
Zveřejnění:
Paní Soreide je studentkou třetího ročníku farmacie na Farmaceutické fakultě University of Michigan. Dr. Ward je klinickým asistentem na University of Michigan College of Pharmacy a Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor. Dr. Bostwick je spolupracovníkem a klinickým docentem na katedře klinické farmacie na University of Michigan College of Pharmacy a Clinical Pharmacist in Psychiatry, Michigan Medicine, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. Přetrvávající tardivní rebound panická porucha, rebound úzkost a nespavost po vysazení paroxetinu: přehled fenoménů rebound-abstinence. Může J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. Potenciální nežádoucí účinky vysazení psychotropních léků: část 2: antidepresiva. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9-12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C a kol. Syndrom vysazení antidepresiv. Jsem známý lékař. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Přepínání a zastavení antidepresiv. Aust Prescr. 2016; 39: 76–83.
6.. Wilson E, Lader M. Přehled léčby symptomů vysazení antidepresiv. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7.. Ogle NK, Akkerman SR. Pokyny pro ukončení nebo změnu antidepresivních terapií u dospělých. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8.. Howland RH. Možné nepříznivé účinky vysazení psychotropních léků. Část 1: Adrenergní, cholinergní a histaminové léky. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11-14.