When not to fix them
Systematický přehled provedený v roce 2019 s cílem určit, které faktory ovlivňují výsledky pacientů po oprava kořene meniskusu zjistila, že u pacientů s již existujícím vysoce kvalitním rozpadem chrupavky a se zarovnáním varu vyšším než pět stupňů byla vyšší pravděpodobnost špatných výsledků. Některé studie rovněž naznačují, že BMI > 30 kg / m2 a již existující důkazy o subchondrálním kolapsu mohou být relativními kontraindikacemi k operaci. Pacienti, kteří nejsou kandidáty na operaci, by měli podstoupit neoperativní léčbu. Chirurgičtí kandidáti se zdravými kloubními povrchy a akutními slzami kořene meniskusu by měli podstoupit opravu artroskopického kořene menisku. Pacienti s chronickými slzami kořene meniskusu v podmínkách malého až žádného opotřebení kloubní chrupavky (stupeň 1 nebo 2 Outerbridge) jsou kandidáty na opravu kořene menisku, zatímco pacienti se symptomatickými slzami vykazujícími pokročilé degenerativní změny (stupeň 3 nebo 4 podle Outerbridge) jsou kandidáty na artroskopické meniskektomie. Pacienti s nadměrnou deformitou varu by měli být rovněž vyšetřeni na možnou stadia nebo současnou vysokou tibiální osteotomii.
Jak je opravit
Techniky opravy těchto poranění prošly dlouhou cestou. Zpočátku byla oprava prováděna otevřeným přístupem v zadní části kolena, ale vyvinula se k použití nástrojů specifických pro kořen menisku v artroskopické opravě. Nejnovějšími uznávanými technikami jsou opravy kotevních stehů a opravy transtibiální pullout. Pouze jedna studie porovnávala výsledky technik, pokud jde o zmenšení slz, vzdálenosti mezer a rychlosti hojení. V každé skupině bylo celkem 22 pacientů, kteří byli sledováni průměrně 25 měsíců. Studie pozorovala podobné výsledky ze dvou typů oprav; mnoho chirurgů však dává přednost technice transtibiální pullout založené na technické náročnosti techniky kotvení stehu.
Oprava se provádí tak, že pacient je položen na operačním stole na zádech. Vyšetření v anestezii se provádí na případnou souběžnou nestabilitu vazů. Na operativní nohu, která je umístěna do držáku nohy, se umístí škrtidlo, přičemž kontralaterální noha se umístí do únosného třmenu. Vedle patelární šlachy jsou vytvořeny standardní anterolaterální a anteromediální portály. Kloub je naplněn normálním fyziologickým roztokem a je použita 30stupňová artroskopická kamera. Protože tyto slzy je obtížné předoperačně identifikovat, musí být chirurg vždy připraven opravit intraoperačně identifikované kořenové slzy.
Jakmile je slza identifikována, je pozornost věnována přípravě holenní jamky. Socket je vytvořen pomocí kořenově specifického transtibiálního vodítka umístěného přes ipsilaterální portál a soustředěného na mediální stopu (obr. 3a). Vodicí kolík je zaveden do kloubu řezem na proximální střední holenní kosti jen mediálně k holennímu tuberkulu, následovaný vrtákem typu flip-cutter k vytvoření holenní objímky (obr. 3b a 3c). Po přípravě zásuvky je flip cutter vyměněn za vláknovou tyč pro budoucí průchod stehem (obr. 3d). Pro fixaci menisku se volným neabsorpčním stehem prochází roztržený meniskus v jednoduché konfiguraci cinch se zařízením pro samonavádění stehu. Dva až tři stehy jsou umístěny a napnuty tibiální objímkou, aby se kořen menisku zmenšil zpět na nativní kořenový nástavec (obr. 4). Tibiální fixace se provádí kortikálním knoflíkem nebo kotvou s kolenem při 90 stupních flexe. Meniskus se poté sonduje, aby se zajistilo uspokojivé zmenšení a fixace kořene.
Ačkoli neexistuje široce přijímaný pooperační protokol, pacienti jsou obvykle omezeni na nenosné nebo dotýkající se závaží s kolenem v plné prodloužení po dobu šesti týdnů. Je jim dovoleno hýbat kolenem, ale jsou omezeny na 90 stupňů flexe kolena. Po šesti týdnech po operaci je ortéza vysazena a je jim umožněno postupovat v posilování s neomezeným rozsahem pohybu. Nemohou zatěžovat koleno za 90 stupňů flexe do čtyř měsíců po operaci a obvykle se k činnostem vrátí po třech měsících. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, upřednostňuje nevážení po dobu tří až čtyř týdnů v rovné výztuze, poté částečné vážení v prostřední výztuze vykládače až do sedmého týdne, pak postup váhového zatížení v vykládací vzpěra, jak to pohodlí dovolí, dokud není plná bez bolesti. Protože mnoho pacientů trpí stresovým přetížením kompartmentu a dokonce i zlomeninami plošiny se stresovou nedostatečností, pacienti by měli i nadále používat ortézu vykládače do čtyř měsíců po operaci a poté podle potřeby po dobu jednoho roku po operaci používat ortézu pro nárazové aktivity.
Budoucí směry
Protože toto téma si v poslední době získalo pozornost ve sportovní literatuře, stále existuje několik směrů k prozkoumání.Doposud žádné prospektivní studie nesrovnávaly opravu meniskusu s meniscektomií nebo konzervativní léčbou. Dosud nemáme velkou časovou osu, která by definovala akutní versus chronické slzy a to, jak to může ovlivnit náš úsudek z hlediska řízení. Omezené klinické studie srovnávaly dvě hlavní techniky oprav z hlediska výsledků, je tedy zapotřebí dalšího výzkumu. Nemáme také žádné důvody pro vedení našich rehabilitačních protokolů a neexistuje žádný rehabilitační protokol specifický pro opravy kořenů menisku. Jsou založeny pouze na znaleckém posudku.
Závěr
Slzy kořene meniskusu se liší od ostatních druhů poranění menisku. Kliničtí lékaři by měli mít vysoké podezření na tato zranění, protože je obtížné je klinicky diagnostikovat, a to ani při MRI. U správných pacientů by měly být upraveny slzy kořene menisku, protože konzervativní léčba může přispět k progresivní artritidě. Existuje stále více důkazů o velkém přínosu při opravě slz v kořenech menisku se zlepšenými subjektivními a rentgenovými výsledky.
MUDr. Logan Petit je ortopedickým rezidentem společnosti Yale New Haven Health. Vyrostl v New Hampshire a absolvoval lékařskou fakultu na Tulane University. Jakmile doktor Petit dokončí svůj ortopedický pobyt, plánuje se stát odborníkem ve sportovní medicíně.
MUDr. Alan M. Reznik, MBA, FAAOS, se specializuje na sportovní medicínu a artroskopickou chirurgii a pracuje na AAOS Now Redakční rada. Byl předchozím členem komunikačního kabinetu AAOS a Výboru pro výzkum a kvalitu. Dr. Reznik je vedoucí lékař Connecticut Orthopedics, odborný asistent ortopedie na Lékařské fakultě Yale University a konzultant.
- Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF: Vytlačování mediálního menisku . Arthroscopy 1991; 7: 297-300.
- Cinque ME, Chahla J, Moatshe G a kol .: Meniskální kořenové slzy: tichá epidemie. Br J Sports Med 2018; 52: 872-6.
- Krych AJ, Hevesi M, Leland DP a kol: Poranění kořene meniskálu. J Am Acad Orthop Surg 2019
LaPrade RF, Ho CP, James E a kol: Diagnostická přesnost zobrazování magnetickou rezonancí 3,0 T pro detekci patologie zadního kořene menisku. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 152-7. - Johannsen AM, Civitarese DM, Padalecki JR, et al: Kvalitativní a kvantitativní anatomická analýza příloh zadních kořenů mediálního a laterálního menisku. Am J Sport Med 2012; 40: 2342-7.
- Johnson DL, Swenson TM, Livesay GA a kol: Anatomie lidského menisku v místě vložení: hrubá, artroskopická a topografická anatomie jako základ pro transplantaci menisku. Arthroscopy 1995; 11: 386-94.
- Choi SH, Bae S, Ji SK a kol: MRI nálezy slzného kořene meniskusu mediálního menisku: důraz na koronální, sagitální a axiální obrazy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 2098-103.
- Harper, KW, Helms, CA, Lambert, HS a kol .: Radiální meniskální slzy: význam, výskyt a MR vzhled. AJR Am J Roentgenol 2005; 185: 1429-34.
- LaPrade CM, James EW, Cram TR a kol .: Meniscal root tears: a klasifikace system based on slear morfhology. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
- Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L a kol: Biomechanické důsledky slzy zadního kořene mediálního menisku. Podobně jako celková meniskektomie. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1922-31.
- LaPrade CM, Foad A, Smith SD a kol: Biomechanické důsledky neaanatomické zadní mediální opravy kořene menisku. Am J Sports Med 2015; 43: 912-20.
- Chung KS, Ha JK, Yeom CH a kol: Srovnání klinických a radiologických výsledků mezi částečnou meniskektomií a refixací mediálních slz zadních kořenových slz: a minimální 5leté sledování. Arthroscopy 2015; 31: 1941-50.
- Bernard CD, Kennedy NI, Tagliero AJ, et al: Medial meniscus posterior root tear treatment: a matched cohort comparison of nonoperative management, partial meniscectomy, and repair. Am J Sports Med 2020; 48: 128-32.
- Chung KS, Noh JM, Ha JK, et al: Analýza přežití a klinické výsledky opravy transtibiální pullout pro slzy zadního kořene středního menisku: 5- do 10letého následného studia. Arthroscopy 2018; 34: 530-5.
- Jiang EX, Abouljoud MM, Everhart JS a kol: Klinické faktory spojené s úspěšnými opravami kořenů meniskusu: Systematický přehled. Knee 2019; 26: 285-91.
- Kim JH, Chung JH, Lee DH a kol .: Artroskopická oprava kotvy stehu versus oprava stehu pullout v roztržení zadního kořene mediálního menisku: prospektivní srovnávací studie. Arthroscopy 2011; 27: 1644-53.
Klasifikace slz
- Jakmile jsou slzy identifikovány, jsou klasifikovány podle jejich vzorců poranění:
- Slzy typu I jsou částečné slzy a jsou stabilní.
- Slzy typu II jsou nejběžnější a vyskytují se jako úplné radiální slzy do 9 mm od připojení kořene menisku.
- Typ Slzy III jsou slzy s lopatou s úplným oddělením kořene.
- Slzy typu IV jsou komplexní šikmé nebo podélné slzy s oddělením kořenů.
- Slzy typu V jsou kostnaté avulze kořenové přílohy.
Zdroj: LaPrade CM, James EW, Cram TR a kol .: Meniskální kořenové slzy: klasifikační systém založený na morfologii slz. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.
MRI nálezová diagnostika trhliny kořene
- Vertikální lineární defekt kořene při zobrazování koronů (obr. 2a)
- Důkazy o > 3 mm vytlačování menisku při koronálním sekvenování (obr. 2b)
- Radiální trhlina kořene při axiálním zobrazování (obr. 2c)
- „Znamením ducha“ je jasný vzhled menisku při sagitálním zobrazování, který zmizí při následných řezech. (V blízkosti defektu někdy existuje průměrný efekt objemu a po normálním tmavém trojúhelníku menisku bude následovat světlejší šedá. jeden, strašidelný meniskus a poté chybějící trojúhelník před místem pro připojení kosti.) (obr. 2d)