Patogeneze ventrikulárních arytmií
Torsades de pointes je zřídka spojován s IM, a pokud k němu dojde, je obvykle v období subakutního infarktu (> 48 hodin). V sérii dokumentující TdP závislé na pauze po akutním infarktu myokardu u 8 pacientů byly v každém případě pozorovány difuzní TWI a závažné prodloužení QT. 40 V této sérii byl model prodloužení QT podobný tomu, který byl pozorován v TCM, vrcholící v subakutním infarktu doba. Epizody TdP se objevily až po třetím dni hospitalizace. Přestože absence obstrukčních koronárních onemocnění je u TCM běžná, podobnosti mezi klinickými nálezy a arytmiemi u TdP asociovaných s TCM a u forem LQTS souvisejících s infarktem naznačují podobné základní mechanismy.
Patogeneze komor arytmie v TCM pravděpodobně zahrnují komplexní interakci neuroviscerálních účinků, struktury a funkce srdce, elektrické remodelace a případně genetických faktorů. Je však zřejmé, že TCM často prodlužuje repolarizaci srdce a mělo by být rozpoznáno mezi příčinami získaného LQTS. I když patogenní mechanismy, které jsou základem TCM, zůstávají předmětem zkoumání, předpokládá se, že katecholaminem zprostředkovaná toxicita myokardu je základem komorové dysfunkce v TCM. Ukázalo se, že plazmatické hladiny katecholaminů jsou u pacientů s TCM podstatně zvýšené. 5,6 Iatrogenní srážení TCM bylo hlášeno také sekundárně po infuzi katecholaminů a β-agonistů.7 Snížená absorpce jódu-metaiodobenzyl-guanidinu v komoře také naznačuje poškození srdečního sympatického nervu.41
Je známo, že katecholaminy podporují vstup vápníku do kardiomyocytů tím, že stimulují otevírání vápníkových kanálů ovládaných receptory.42 Nadměrné množství lokálně uvolňovaných a cirkulujících katecholaminů může být základem poškození neurokardu v TCM a může hrají zásadní roli v abnormalitách repolarizace zaznamenaných v tomto jevu.43 Další podpora neurogenního základu omračování myokardu a přetížení vápníkem zahrnuje přítomnost nekrózy kontrakčního pásma u vzorků biopsie myokardu od pacientů s TCM.5 Nekróza kontrakčního pásma je jedinečnou formou poranění myokardu, které je charakterizováno hyperkontraktovanými sarkoméry a bylo d popsané v klinických stavech nadbytku katecholaminů.43
Podobné vzorce poškození myokardu a abnormalit repolarizace – difúzní prodloužení TWI a QT – byly popsány v jiných hyperadrenergních stavech, včetně feochromocytomu44 a subarachnoidálního krvácení.45 Koncept, že sympatická nervová soustava může být faktorem arytmického rizika a v patofyziologii LQTS není nová.42 Bylo prokázáno, že stimulace levého stelátového ganglionu prodlužuje QT interval a levá srdeční sympatická denervace zůstává mezi možnostmi léčby rekurentních arytmie u vrozených LQTS.46 V patologických stavech spojených se sníženou repolarizační rezervou (např. srdeční selhání, chanalopatie jako LQTS) může sympatická stimulace sloužit jako silný spouštěč pro generování arytmie zvýšením disperze repolarizace nebo indukcí afterdepolarizací – arytmické podněty pro TdP.42 Když je akční potenciál prodloužen, intracellu velké přetížení vápníkem může dále zesílit iontové proudy, které jsou základem afterdepolarizací.42 Rané afterdepolarizace mohou být zastoupeny obřími vlnami TU, které jsou patrné na trasování EKG u pacientů s TdP.47 Tyto abnormální vlny TU byly pozorovány před zahájením TdP.9 související s TCM >
Náhlá srdeční smrt je hlavní příčinou úmrtnosti dospělých a je často spojena s IM a ischemickou chorobou srdeční. Důkazy naznačují, že genetická predispozice může zvýšit riziko arytmické smrti u akutních koronárních příhod.48,49 Výskyt TdP v prostředí IM se odhadoval na 1,8% v jedné sérii.40 Genetický základ pro TdP spojený s IM byl zkoumány u pacientů, u kterých se vyvinul život ohrožující TdP v prostředí hluboce obrácených T vln a prodloužení QT během subakutní fáze MI.50 Z 13 těchto pacientů bylo zjištěno, že 2 (15%) nesou dlouhé mutace QT (KCNH2-R744X a SCN5A-E446K). Devět ze zbývajících 11 pacientů (82%) neslo polymorfismus KCNH2-K897T, který byl přítomen pouze u 35% odpovídající kontrolní skupiny (P = 0,0035). Polymorfismus byl tedy spojen s osminásobným zvýšeným rizikem TdP.50 Polymorfismus KCNH2-K897T se dříve ukázal jako modifikátor arytmického rizika u vrozených LQTS, což zvyšuje riziko náhlé smrti.51
Abnormální repolarizační rezerva byla poprvé použita k popisu dopadu léků prodlužujících QT na predisponované jedince, kteří by mohli nést klinicky tiché nebo nevyjádřené mutace, které se podílejí na vrozených LQTS.52 Data popsaná výše naznačují, že běžné polymorfismy, které působí jako modifikátory arytmického rizika u LQTS, jsou schopné snížit repolarizační rezervu a zvýšit arytmické riziko v subakutní fázi IM. Autoři dospěli k závěru, že genetická predispozice, která by mohla být subklinická po celý život jednotlivce, může být odhalena a může být základem prodloužení QT a TdP v subakutní fázi MI.50
Zprávy popisovaly přetrvávající prodloužení QT po diagnóze TdP v prostředí TCM.53-56 V jednom takovém případě byla odhalena vrozená LQTS, když genetické testování odhalilo mutaci genu KCNH2.55 Tyto zprávy naznačují, že pacienti s TdP v prostředí TCM mohou mít snížená repolarizační rezerva.39,55 Jinými slovy, podobně jako u TdP v subakutní fázi MI, může TCM odhalit základní predispozici k abnormalitě repolarizace. Jak je vidět u LQTS vyvolaných drogami, 57 určitých jedinců může být více riziko rozvoje extrémního prodloužení QT a TdP v podmínkách TCM. Je zapotřebí další studie k potvrzení možnosti genetického základu pro arytmické riziko v TCM.